こんなときはどうしよう？ 緩和ケアQ ＆A 緩和ケアニュース 発行；2011年1月 病棟で聴かれた緩和ケアに関する質問に、緩和ケアチームメンバーが答えます。 第1号 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム/E4（緩和ケア）病棟 Q; 終末期のがん患者さんの睡眠覚醒リズムの乱れに対して、 どう対処すればいいですか？ こんにちは、緩和ケアニュースです！ 2011年、明けましておめでとうございます。 今回、当センター緩和ケアチームとE４（緩和ケア）病棟から 院内の職員の皆さまに向けて緩和ケアニュースを発行することとなりました。 回答者； 宇田川雅彦 病棟や外来などで出会うがん患者さんやご家族への治療やケアに役立つ緩和ケアの 先生 エッセンスをご紹介します。 ニュース第1段は、緩和ケアの基礎知識をお伝えする「緩和ケアStep By Step」、 （精神科） 緩和ケアでの疑問に答える「緩和ケアQ＆A」、どの病棟でも活用できる日々のケア をお伝えする「緩和ケアのアイディア」、そして皆さまへの「お知らせ」を中心に掲 載します。 まずは隔月1回の発行を目指します。今後ともどうぞよろしくお願いします。 緩和ケア Step By Step 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつ ご紹介します。 「オピオイドとは？」野本靖史先生（緩和ケア内科） 多くの場合、終末期は睡眠覚醒のリズムが乱れ、昼夜逆転の状態に なりがちです。 一般に言えますが、睡眠覚醒リズムの乱れは睡眠薬で修正できませ ん。終末期に睡眠薬を使うとせん妄を誘発したり悪化させることにも なります。 緩和ケアの視点から述べますと、終末期の患者さんの睡眠覚醒リズ ムの乱れは無理に直そうとせず、患者さんのリズムに合わせてケアを 行う方が望ましいと思います。 この時期になりますと、意識がクリアな状態でのご家族や親しい人 との会話が難しくなります。面会者には、日中に覚醒してはっきり した会話が可能な時期に大切な会話を促しておく配慮があると良いと 思われます。 A; どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア 阿片（あへん）とは、ケシの花 が咲き終わった後にできる 「けし坊主」から出る 粘液を固めてつくったものです。 オピオイドはオピオイド受容体に結合する物質のことで、オピウム（阿片） 類似物質です。私たちが薬として使用する物は医療用麻薬といいますが、 製剤によっては麻薬指定外のものも含まれます。がん性疼痛を軽減するのに 最も有効な薬です。 古くからモルヒネ製剤、コデイン製剤がありましたが、その後オキシコドン製 剤、フェンタニル製剤、トラマドール製剤などが発売され、最近また新製品も出 はじめています。それぞれに特徴があり,製品、副作用、注意点、実際の投与方法 などを今後本誌でご紹介します。 どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 「看取りの際の身じたく」紹介者；E4病棟看護師のみなさん E4病棟では看取りが近づいてきた時の対応として、出棺時に着て 帰る服の準備をしていただくよう、ご家族にお伝えしています。パジャマ やジャージ、普段着、スーツ、着物など、ご本人が気に入っていた服など を持参される方が多いです。 患者さんやご家族の思い入れのある服であることが多く、思い出を 聴かせてくれるご家族が多いです。準備していただいた服を着ると、 患者さんのお顔も明るく若々しく穏やかになるような感じがします。 合掌バンドは100％使用せず、自然に手を組み合わせる程度にしています。 すべてのケアを終えた患者さんは、”ちょっと昼寝”をしているような 寝姿となり、出棺まではご家族とともに過ごしていただいています。 麻酔時に使用する「レミフェンタニル」「ペチジン（オピスタン）」 「ブトルファノール（スタドール）」や鎮痛薬としての「ペンタゾシン （ソセゴン）」「ブプレノルフィン（レペタン）」もオピオイドの仲間です。 第1号 編集後記 お知らせ 緩和ケア関連の研修会や外来などに関するお知らせです。 「金曜日も外来を行います」緩和ケア内科より ・今まで火・水・木曜日が外来日でしたが、金曜日も外来を行います。 ・主に新患の方を診療いたします。 ・入院中の患者さんの他科依頼は今まで通り、火・水・木曜日の午後に 往診いたします。緩和ケアを希望される患者さんを是非ご紹介ください。 緩和ケアの普及のシンボル 「オレンジバルーン」です。 暖かい色であるオレンジには、すべての苦痛症状をほんわりとやわらげたい という思いが込められています（日本緩和医療学会 オレンジバルーンプロジェクト HPより）。このため、オレンジ色を基調にして本誌を作りました。オレンジ色を 目にしたら「あっ、そうだ緩和ケア！」と思い出していただければ幸いです。 日ごろのケアや治療の中で生じた「こんなときはどうしたらいい？」といった疑問や「うちの 病棟ではこんな工夫をしています」といった紹介などございましたら、緩和ケアチームメンバー にぜひお聴かせ下さい。当紙面上で順次ご紹介していきます。 こんなときはどうしよう？ 緩和ケアQ ＆A 緩和ケアニュース 第2号 発行；2011年4月 病棟で聴かれた緩和ケアに関する質問に、緩和ケアチームメンバーが答えます。 Q; 適応障害とうつ病はどう違うのですか？ 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム/E4（緩和ケア）病棟 A; お知らせ 緩和ケア関連の研修会や 外来などに関するお知らせです。 当院が「日本緩和医療学会認定研修施設」 に認定されました。 認定期間は2011年4月〜2016年3月です。 当院での研修は、緩和ケアの業績として 認定されます。 E4病棟ナースセンター入口に 掲示してあります。 回答者； 岡戸民雄 先生 （精神科） 一言でいえば、程度の違いです。一般に、がん告知などの悪い 知らせのショックで、怒り、不安、抑うつ気分、絶望感などが出現す ることがあります。この状態は通常2週間くらいで軽減しますが、 これらの時期を過ぎても不安や抑うつ状態が続くことがあります。 抑うつ状態（気分の強い落ち込み）が続くのがうつ病、うつ病ほど ではないが日常生活に支障を生じる程度の落ち込みを適応障害、と 考えてよいでしょう。 どちらも、無理に頑張らせないで適切な休養を勧めることが必要で あり、患者さんへの支持的な接し方が大切になります。 どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 いろんなリボン 緩和ケア Step By Step 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつご紹介します。 モルヒネは恐くない−でもちょっと気をつけて ～オピオイドの副作用について～ 野本靖史先生（緩和ケア内科） モルヒネなどのオピオイドは痛みを軽くするのにとっても良い薬です。中毒や死 などのイメージを持たれる方もおりますが、適切な使用を守っていればその様な ことはありません。しかし，便秘、吐き気、眠気などの副作用があります（図1）。 鎮痛が得られる血中濃度を1とすると、 便秘は0.02、嘔気・嘔吐は0.1で起こって しまいます。つまり、モルヒネを投与すると 便秘と嘔気は起こってもしかたないと言う ことです。 この図にはない眠気は1を少し越えたあた りですが、行動抑制は2.6、呼吸抑制は 10.4、死亡は357.5です。眠気は起こって しまうかも知れませんが、呼吸抑制や死亡は きわめて起こりにくいことがわかります。 ですから、便秘や嘔気対策をしっかりすれば 良いことになります。 次回は副作用対策についてご紹介 する予定です。 がんのシンボルリボンとして、乳がんのピンクリボンが広く知られています。その他 にも、いろいろなリボンがあります。中には、一つのリボンががん以外のシンボルリボ ンとしても使われているものもありました。例えばパープルリボンは、膵臓がん以外に もDV（ドメスティックバイオレンス）撲滅のシンボルリボンでもありました。少し びっくりしました。 リボン運動を通して様々な活動などを行い、集まった寄付金は啓発活動や研究などに 使われています。先日、シャンプーボトルにピンクリボンがついているのを見つけまし た。商品の売り上げが活動の一助になっているのですね。 ピンクリボン以外にも、いろんなリボンの活動が広く知られるようになればいいなと 思います。私たちもリボンを見たら「何のリボンかな？」と思うことから始め、参加で きる活動から参加してみてもよいかもしれませんね。 リボンの一例 乳がん （ピンク） 子宮体がん （ピーチ） 卵巣がん （ティールブルー） 【引用】MERIT 膵臓がん 平滑筋肉腫 （パープル） 肺がん （クリア,パール） 直腸がん 結腸がん （ダークブルー） 白血病 （オレンジ） 患者のための情報リテラシーHP 脳腫瘍 （グレイ） 前立腺がん （ライトブルー） 肝臓がん （エメラルド） http://melit.jp/index.html 気がつけば、桜の花から引き継ぐかのようにひなげしが咲く 季節になりましたね。「オレンジ色と言えば緩和ケア！」 皆さま覚えていただけましたでしょうか？2011年度もこの元気なビタミンカラーと ともに、緩和ケアチーム活動を行っていきます。今年度も、どうぞよろしくお願いします。 第2号 編集後記 図１ モルヒネの血中濃度と 薬理作用 がん相談支援センター看護師 石川晴子主任 緩和ケアニュース 第３号 発行；2011年５月 お知らせ 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム/E4（緩和ケア）病棟 緩和ケア関連の研修会や外来などに関するお知らせです。 ～第3回 全てのがん診療に携わる医師のための緩和ケア研修会～ 医師のための緩和ケア研修会となっておりますが，看護師，薬剤師，MSWなどそ の他の医療職の方にも十分満足していただける研修会だと思いますので是非ご参加 ください。 開催日：平成23年7月17日（日曜日），7月18日（月曜日・祝日） ※2日連続して受講することが望ましい。 参加対象者：院内外の医療関係者（医師・歯科医師・看護師・薬剤師・MSW等） 参加費：無料（ただし，昼食代・茶菓代として1日につき1000円徴収） 定員：30名 申込方法：申込書（医局，看護部，薬剤部に配付済み）に記入し、5月末日頃 までに医事課市橋さんに提出してください。空きがあれば7月1日 まで受け付けます。 緩和ケア Step By Step ノバミン(5mg)3錠/分3などを処方します。ノバミンでもプリンペランでも漫然と長期 に使用しているとアカシジアなどの錐体外路症状が起こってくることがありますので12週間の処方にとどめてください。一部の人ではそれ以後も吐き気が続くことがありま す。この時はオピオイドローテーションを行うか，錐体外路症状の出にくい制吐剤 （ルーラン4〜8mg）を使用してみてください。 ZZZ… ③眠気 眠気についてはリタリン*は現在処方できませんので通常対策が ありません。カフェインを多く含む飲料を飲むか，少しくらいの眠気は 我慢するか，眠気が強いようなら，オピオイドの減量あるいはオピオイド ローテーションを行いましょう。 *リタリン(一般名 メチルフェニデート),とは； 覚醒作用のある薬剤であり、以前はうつ病の患者さんにも処方されていたことが ありました。しかし現在は社会的な薬物乱用の拡大のため、2007年10月末日を もって「うつ病」の適応が除外されています。 次回はオピオイドローテーションについて説明する予定です。 どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 一緒に使ってみませんか？「つらさと支障の寒暖計」 菅原亜有美（リエゾン精神看護師） 気持ちのつらさは、なかなか目に見えません。「つらい」と言われてもどのくらい ご本人がつらいのかがわかりにくいものです。また、つらそうに見える患者さんに どんな言葉をきっかけにしたら心のケアにつながるのか…といったお悩みを持たれた方 は少なくないと思います。 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつご紹介します。 オピオイドの副作用対策 野本靖史先生（緩和ケア内科） 前回，オピオイドには副作用対策が必要であるお話をしました。モルヒネでも， オキシコドンでも，コデインでも，トラマドールでも，フェンタニルでも程度の差 はありますが，便秘，吐き気・嘔吐，眠気の副作用があります。 ①便秘 便秘はずっと続いてしまうことが多く，しっかりとした便秘対策が 必要です。 通常マグラックス(250mg)6錠/分3などを同時に処方しますが， 便秘が進行すると腹部膨満や腹痛，吐き気につながります。 スムースなお通じが得られるよう，プルゼニド2錠/眠前やラキソベロン液/適宜増減 を追加処方します。また，ときにはグリセリン浣腸やレシカルボン坐薬を使いま しょう。 ②吐き気 吐き気はオピオイド投与の初期あるいは増量時に起きやすい ですが、7割くらいの人は1-2週間で慣れます。吐き気が強いとその後 内服したくなくなります。ですから，オピオイド開始時に1-2週間 制吐剤を予防的に処方すると良いでしょう。（右上ページにつづく） がん患者さんが抱える気持ちのつらさ や日常生活の支障を患者さんがどのよう に捉えているのかを知り、共有するため のツールのひとつに「つらさと支障の寒 暖計(図1)」があります。痛みの程度を 測定するNRSやVASと似ていますね。 外来や病棟などでつらそうな顔をされ ている患者さんにこの寒暖計をきっかけ に現在のお気持ちを訊ねてみることで、 こころの面への援助のきっかけになるか と思います。 使用方法を知りたい方は、菅原(PHS 3814)にご連絡ください。 図1 つらさと支障の寒暖計 【引用、参考】国立がん研究センター 精神腫瘍学グループ http://plaza.umin.ac.jp/~pcpkg/dit/dit.pdf 日経メディカルオンライン 癌experts がん患者の抑うつ状態を早期発見するツールを開発,2008年4月, http://medical.nikkeibp.co.jp 第3号 編集後記 新緑まぶしい季節から、そろそろ梅雨の時期になりますね。 第4号は6月から7月の間に発行予定です。次号もどうぞ お楽しみに！ こんなときはどうしよう？ 緩和ケアQ ＆A 緩和ケアニュース 第4号 発行；2011年7月 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム/E4（緩和ケア）病棟 病棟で聴かれた緩和ケアに関する質問に、緩和ケアチームメンバーが答えます。 Q ; 緩和ケアを実践する中で薬物療法は特に比重が 大きいように感じています。 緩和ケア領域での 薬剤師さんの役割を教えてください。 緩和ケア Step By Step 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつご紹介します。 オピオイド・ローテーション 野本靖史先生（緩和ケア内科） ローテーションには「輪番」や「交替」といった意味があります。オピオイド ローテーションの場合、「チェンジ（変更）」の意味で使います。 オピオイド・ローテーションは、「あるオピオイドから理由があって別のオピ オイドに変更する必要がある」といった時に行われます。 元のオピオイドでコントロールがついていれば変更する必要はありませんが ・副作用が大きい ・投与経路が合わない ・鎮痛効果が少ない ・耐性回避 などの理由でローテーションします。 しばしば行われるローテーションには、次のようなものがあります。 困っている症状・状況 変更前 変更後 幻覚，せん妄が強い モルヒネ フェンタニル 便秘，吐き気が強い モルヒネ内服 フェンタニルパッチ 呼吸苦が辛い 腎機能，肝機能が 悪くなっている 鎮痛が十分でない 内服が困難になった オキシコドン フェンタニル モルヒネ モルヒネ オキシコドン 変更前に使っていたオピオイドとは別のオピオイドに変更 オキシコドンや モルヒネ内服 フェンタニルパッチ 【オピオイドローテーションでの注意】 ・原則としてオピオイド間の換算比に従って変更しますが、大量投与、 投与経路の変更、腎機能・肝機能障害がある場合には注意が必要です。 ・大量のオピオイドからのローテーションでは、1/4〜1/2ずつ変更します。 ・ローテーションしたからと言って、必ずしも鎮痛効果が高くなる、または 副作用が少なくなるとは限りません。 ・徐放製剤が投与されていた場合、その薬剤が血中から消失する時間を 考慮します。 慣れない場合や難しい場合は、緩和ケア内科医師または 緩和ケアチーム、薬剤師にご相談ください。 回答者；大竹 満博さん(薬剤部） 『患者さんやそのご家族へ医師の指示通り服薬できるよう指導する』 のが薬剤師の役割です。患者さんがオピオイドに不安を感じている時、 その不安を少しでも緩和するのも薬剤師の役割のひとつではないかと 思います。 他にも, 医師へオピオイドローテーションやその方法を提案したり、 看護師さんには医師の処方意図が理解されているか確認したり、その 処方で患者さんへのケアが遂行されているかなどを確認したりします。 緩和ケアを行う上でその中心となるのはオピオイド(麻薬)です。 オピオイドはその性質上、服用量と服用した時間が非常に重要です。 患者さんが痛みを訴える時、オピオイドをいつ・どのくらい服用 したのかによって ● その薬が効いていて痛いのか または ● 薬が効いていなくて痛いのか が分かります。 服薬指導を行うとき患者さん本人やご家族の方にはこの服用時間と 服用量について理解できているかどうか注意して指導します。 また、痛みが出た時に服用するレスキュー薬についても、服用のタイ ミングや服用間隔、一日に何回使ったら病院に来たほうがよいかなど も指導するうえでとても大切です。 このように、緩和ケアにおいて薬剤師の役割は多々あります。 緩和ケアはチーム医療がとても重要です。患者さんやご家族だけで なく、医師、看護師その他スタッフのお役に立てるよう 常に心がけています。 お困りの時は、どうぞお気軽に薬剤師まで声をかけて ください。 緩和ケアニュース第1号発刊してから、早いものですでに半年が 経過しました。先日、第2号に掲載しました「いろんなリポン」 の記事を読まれた方から「こんなに沢山のリボンがあったんですね。他の色のリボンも あるんですか？」といったご感想をいただきました。読者の皆さんからのご感想やご要望 は私たちチームのパワーの源です。第5号は8月ごろ発行予定です。どうぞお楽しみに！ 第4号 編集後記 どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア 緩和ケアニュース 第5号 発行；2011年9月 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム/E4（緩和ケア）病棟 どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 シャボン・ラッピング 紹介者；小池小百合さん（E3病棟） かたい弾力のある細かい泡を使用して、清潔目的で洗浄に用いると同時に、 泡によるマッサージ効果やリラクセーション効果も得られます。 手軽に誰でもできるケアです。在宅でも活用できますよ。 緩和ケア Step By Step 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつご紹介します。 【準備物品】 オピオイドの選択方法 がん性疼痛看護認定看護師 杉森久美（E４病棟） こんにちは。がん性疼痛看護認定看護師の杉森です。緩和ケアの野本先生に 代わり「緩和ケアStep By Step」を担当させて頂くことになりました。どうぞ よろしくお願い致します。 皆さんは、がん患者さんに処方されるオピオイドは 吐き気や便秘があるなら フェンタニル？ どのように選択されていると思いますか？今回から 「オピオイドの選択方法」についてシリーズでお話しします。 ○ 呼吸状態が悪化することが予測される 患者さんの場合 軽い痛みなら 少量から 使用できる オキシコドン製剤？ 近いうちに呼吸状態が悪化すると考えられる患者さんがいたとします。 この場合、オピオイドはモルヒネかオキシコドンが選択されます。 しかも急速に呼吸状態悪化が予想される時は、早期のモルヒネ持続皮下注射導入が 勧められます。その理由は ① モルヒネ持続皮下注射の方が調節性に優れている ② 副作用としての眠気が内服よりも軽減され得る ③ レスキュードーズの効果発現時間が早い などです。 ・患者さんや家族の希望、外泊の可能性を考慮しモルヒネ内服を 継続する場合、いつでも注射に切り換えられるように医師に 相談しておくことが必要です。患者さんの症状が軽度なら オキシコドンでも十分に対応できます。 ・オキシコドンには鎮咳・呼吸困難緩和の作用が実証されていません。呼吸困難が 強い時の第一選択はモルヒネということになっているので、オキシコドンの使用 効果を見て不十分ならモルヒネに変更する必要があります。 ・フェンタニルにはモルヒネのように呼吸困難を十分に抑える力がありません。 便秘や嘔気のコントロールができないためにパッチを使用したのであれば 緩下剤や制吐剤などによる副作用コントロールを再度試みます。 場合によってはパッチにモルヒネかオキシコドン製剤を併用する こともあります。 ・ポリ袋 （腕や下腿など、使用する部位に合わせて大きさを選びます） ・ポリ袋を固定する入れ物（バケツ、かご、段ボールなど どれでもOK） ・ボディ用泡立てネット（100円ショップなどにある泡立てネットを分解すると長い 筒状の網になるので束ねなおし、中心をひもで結んで使う） ・ボディソープ もしくは 固形せっけん ３分程度で ・お湯 もしくは 水（コップ1杯程度） ふんわり ・蒸しタオル 必要枚数分 泡立ちます☆ ・防水性のシーツやバスタオルなど 【手順】 ① 固定するもの（バケツなど）にポリ袋を かぶせる。 ビニール袋にボディソープ約10mlにお湯30ml程度入れて、 ネットでかき混ぜるように泡立てる。 ホイップクリームのような硬くて立つくらいの泡が目安。 ② 泡ができたらポリ袋を取り出し、中に腕や足を 入れる。3-4分泡が皮膚に密着するように置き、 ポリ袋の上から泡を軽くもむようにマッサージする。 【患者さんからのご感想の一例】 「今まで体験したことない感覚。ずっとこのまま 手を泡の中に入れていたい」 「まるでエステに行ったような気持ちよさでした」 ③ ポリ袋の口をすぼめ、皮膚に密着させ手先、足先へ ゆっくり抜く（この動作もマッサージ効果あり！）。 ④ 蒸しタオルやお湯などで残った泡をふきとるか流す。 ビニール袋を外すときは泡はほとんど取れているので 少量のお湯でよい。 E3病棟で実際に行われているシャボン・ラッピングを実際に体験 してみました。ボディソープの泡を茶道のようにシャカシャカと 泡だてていると、せっけんのいい香りとフワフワ感にナースセンターの看護師の皆さんも 癒されてるな～と実感しました。もちろん私も！です。ぜひ皆さんの病棟でもこの癒し体験 を患者さんと一緒に楽しんでみてください。第6号は10月ごろ発行予定です。 第5号 編集後記 こんなときはどうしよう？ 緩和ケアQ ＆A 緩和ケアニュース 第6号 発行；2011年10月 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム/E4（緩和ケア）病棟 病棟で聴かれた緩和ケアに関する質問に、緩和ケアチームメンバーが答えます。 Q ;退院や転院の時、ソーシャルワーカーさんたちが 関わってくださっていますね。緩和ケア領域での ソーシャルワーカーさんの役割を教えてください。 緩和ケア Step By Step 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつご紹介します。 呼吸困難感のある患者さんに使う オピオイドの選び方 杉森久美 (看護専門部門 がん性疼痛認定看護師) 先月は、呼吸困難感のある患者さんに使用するオピオイドの選択 方法について、簡単にお伝えしました。その中で、オキシコドンの 鎮咳・呼吸困難緩和の効果について少し触れましたが、皆さん覚え ていらっしゃいますか？ オキシコドンには、この他にもいくつか利点があります。 【オキシコドンの利点】 １．活性代謝産物の蓄積を気にせず使用できる ２．嘔気・嘔吐、眠気、精神症状などの副作用が少ない ３．患者・家族の持つイメージがモルヒネのように 固定化されていない （例：モルヒネを使用すると頭がおかしくなる、 死期が近くなる） などです。そして、最近では神経障害性疼痛を緩和することもでき るのではないかと考えられています。 オキサリプラチンやタキソールといった抗がん剤の使用により出 現する末梢神経障害は、医療者にとっても患者さんにとっても大き な悩みの一つです。全例ではないようですが、このような痛みにオ キシコンチンを投与して、痛みが緩和された例が報告されています。 でも、オキシコンチンを使っても痛みが取れなかったら？ その時は、 ・オピオイドがきちんと吸収されているか ・投与量が不足していないか などの評価を行ったあと、必要と思われる鎮痛 補助薬を併用することで対応します。 回答者；平川 さん (医療相談室） ソーシャルワーカーの役割は、主に医療費と在宅療養について、 患者さん・ご家族の心理社会的な問題を解決するための援助を行う ことと、医療機関との調整役を果たすことと考えています。 《療養に関する相談》 ◇受診受療相談 入院調整、受診相談、セカンドオピニオン、選択可能な緩和策の サポート等 《経済や生活に関する相談》 制度活用、介護保険制度、身体障害者手帳、特定疾患、障害年金、 高額療養費制度などの制度活用、経済的相談、医療費の支払い、 生計維持困難による生活保護申請、傷病手当、雇用保険等 《退院・在宅医療に関する相談》 療養先の決定、在宅療養か長期療養か、在宅支援、 在宅サービス・福祉用具の導入、往診医・訪問看護等との連携、 家族調整、 《死別後の相談》 死別後の生活相談、遺族の生活、財産管理に関する相談、 成年後見制度等 がんの患者さんでは仕事ができないことによる収入の減少や医療費の 支出などの経済的な問題をはじめとして、上記のようなさまざまな 問題が発生します。ソーシャルワーカーは患者さんとそのご家族が 自分たちの生活を自己決定できるように援助していきます。 第6号 編集後記 シルバーウィークも終わり、10月に入って秋本番ですね。 今年10月1日より、杉森久美看護師が緩和ケアチーム専従看護師として活動 します。 どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 緩和ケアニュース 患者さんと一緒にやってみたくなる 気持ちいいツボ押しでセルフケア 第7号 発行；2012年2月 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム/E4（緩和ケア）病棟 緩和ケア Step By Step 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつご紹介します。 意外に使用が難しいオピオイド：デュロテップＭＴ 杉森久美 (看護専門部門 紹介者；菅原亜有美（Ｅ４病棟/リエゾン精神看護師） がん患者さんが訴える代表的な症状として『吐き気』『便秘』『不安』『不眠』 『倦怠感』などがあります。そんな症状に遭遇した時、症状への薬物療法と併せて 手軽にできるツボ（東洋医学でいう経穴）押しを患者さんと一緒にやってみません か？経絡を知り、毎日自分の体に触れることで体調の変化に自ら気づくきっかけに もなりますよ。 ツボはなんと365箇所(！)もあるので、今回は代表的な3か所をご紹介します。 がん性疼痛看護認定看護師) 【ツボ押しのポイント】 「オピオイドの選択方法について」シリーズ最終回となりました。 今回は3大オピオイドの一つ、フェンタニル貼付剤についてお話しします。 皆さんは、デュロテップＭＴを『副作用の少ない』『良く効く』 『モルヒネよりも安全に使える薬』と思っていませんか？ 確かにモルヒネよりも便秘になりづらく眠気や嘔気も少ない薬ですが、 副作用が出ないわけではありません。便秘になったり船酔いの様な嘔気 に悩まされる患者さんはいます。他のオピオイド同様に副作用対策とし ての処方は必要です。 ・親指の腹や関節などを使って「心地いい」強さで圧迫するか揉む。 ・大きく息を吸い、息を吐きながら5秒押し、5秒かけて圧迫を緩めるのを 繰り返す。 ・ツボに触れてみて「なんとなく張っている」「コリコリしている」などを 感じたら丁寧に揉んでみる。張っていたり硬さがある部分は、ツボに関連 した臓器が疲労していると言われています。 ・繰り返し毎日やってみること。慣れてくると、圧迫している経絡(けいらく) に沿って別の部分に『響き』を感じるようになります。 ・骨転移のある患者さんの場合、骨転移部分のツボ刺激は避けます。 ① また、「増やしても良くならない。病状が進んでいるからだろう。」 「精神的な痛みだろう」とアセスメントされている患者さんが、実は 乾燥した皮膚や発汗での吸収不良、適した病状に使用していない、鎮痛 補助薬を使用していないなど、別の理由でコントロール不良になってい たというケースは意外に多く認めます。 吐き気、不安をなんとかしたい！；内関（ないかん） 手首から４横指上にあるツボです。「心包経（心を 包み、特に精神面にはたらきかけるライン）」に つながっています。 ② 安全なイメージの強いデュロテップＭＴですが、アメリカでは呼吸抑制 による死亡者が出たため薬を管理するＦＤＡ（米国食品医薬品局）から2 回警告が発せられた経緯もあります。確かによく設計された良いお薬で はありますが、貼れば全てが解決する万能オピオイドではないのです。 緊張、不安、眠れない！；神門（しんもん） 小指側の手首にある、くぼみの部分です。自律神経や 大脳・循環器を司ると言われる「心経（しんけい）」 のラインにあるツボです。 ③ ダルい、便秘ぎみ、突然の痛み！；合谷（ごうこく） 親指と人差し指の間にあります。「大腸経（便秘や 肌荒れ、花粉症などに効果があるライン）」にある ツボです。反対の手の親指を合谷のツボに当て、 人差し指の方向に力を入れてみます。 どのオピオイドにも長所と短所があります。それ らを知ったうえで患者さんに使用すれば、もっと オピオイドを使いこなすことができるのではない でしょうか。どの薬が患者さんに合うのかを考え るとき、ケアや療養生活を通して患者さんのこと をよく知る看護師の情報が役立ちます。 第7号 編集後記 ツボ押しは、患者さんだけでなく自分の体調管理にも使えそうで すね。ツボを押して私たちも元気になりましょう。 次回、第８号は５月ごろ発行予定です。 どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア 緩和ケアニュース どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 第8号 発行；2012年 紹介者：理学療法士 梅田真理さん 5月 発行者；船橋市立医療センター緩和ケアチーム 『がんサポートチーム』 を どうぞよろしくおねがいします！ ～緩和ケアチーム名称変更のお知らせ～ 痛みや拘縮を予防することが離床の第一歩です。ちょっとした気配りが大切です。 《ポジショニングのポイント》 ①背臥位 緩和ケアチームの名称が変更になったことを、皆さんはご存知でしたか？ 昨年12月より当院の『緩和ケアチーム』は『がんサポートチーム』という 通称で呼ばれることになりました。 名称が変更された理由としては、緩和ケアという言葉のイメージが、がん の終末期を連想させてしまい、がん患者さんやそのご家族、院内の医療者が 緩和ケアチームを利用しづらいのではないか？という思いがあったからです。 後頭部から頚部にかけて隙間があると頚部の 緊張が高まり、うなずき動作の制限が生じます。 上腕骨の骨頭が突出しないように上腕骨の下に 薄いクッションを入れます。 膝の長時間完全伸展位では、股関節が外転しや すくなり立位の時の支持性低下につながります。 ところで・・・がんサポートチームってどんなチーム？？ 【活動内容】 ②側臥位 【依頼方法】 下側の上肢は体の下敷きにならないように引き 出します。 上側の上肢は肘が後ろに行ってしまうと、上腕 骨の骨頭が突出し痛みにつながります。 肘が著しく下に下がってしまわないように注意 をします。 まずはＰＨＳ３８１４に お電話を！ 他科受診依頼書に 緩和ケアチーム宛てとして 依頼をご提出下さい がんで入院した患者さんと ご家族に起こる様々な 辛い症状や問題について 多面的なアセスメントと支援 を行います ③ベッドアップ座位 【メンバー】 小野寺技師 長山技師 立川栄養士 梅田ＰＴ 生活に 関わる 問題 多部田医師 松崎医師 大竹薬剤師 心の問題 枕の高さによっては、過屈曲で苦しかったり 過伸展で誤嚥し易く口が開きやすくなったり します。 膝は軽く曲げ、足底は軽く設置する程度に クッションをあてます。 宇田川医師 菅原リエゾンＮＳ 後藤ＭＳＷ 患者 家族 身体症状 経済的 問題 石川ＮＳ 清野緩和ケアＣＮ 杉森がん性疼痛ＣＮ がんと診断された 早い段階から治療と 緩和ケアを同時に 取り入れることは ＷＨＯも提唱して います ☆次回は起き上がりや車いすの乗り移りの ポイントをお伝えします！ 第8号 編集後記 写真で見ると上手なポジショニングの方法が良くわかりますね。 次回もお楽しみに。第9号は8月頃発行予定です。 どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア 緩和ケアニュース どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 紹介者：理学療法士 梅田真理さん 第9号 発行；2012年 8月 発行者；船橋市立医療センターがんサポートチーム(緩和ケアチーム） 抗がん剤治療を支えるボランティアの力 紹介者：がん相談支援センター専従看護師 石川晴子さん 今回は、抗がん剤治療を受けて脱毛のある患者さんへの支援についてご紹介 します。 2010年3月、他院でがん治療を行った方から、「タオル帽子を作ったので 脱毛で困っている患者さんに使ってもらえたら・・・」と、寄付してくださった のが始まりです。それから現在までに寄付をいただいたタオル帽子は約200枚に もなっています（右写真）。 ＜起居動作介助のポイント＞ 寝返り 背臥位で両膝を立て 介助者は肩と骨盤に手を当てて 足を寝返る方向に倒しながら 寝返りをする。 起き上がり 完全に横に向けた状態から 先に両足をベッドからおろし、患者さんの臀部 を支点に、回転するように起こす。 上肢で体を押し上げるよう力を入れてもらう。 ☆上を向いたまま 起き上がるのは 患者さんも介助者 も手を引っ張り合 うのでかなりの力 が必要になります。 やめましょう。 また岩手ホスピスの会からも、がん診療連携拠点 病院の患者さんへということで、年に２回50枚ずつ プレゼントでいただいています（左下写真）。 ＜車椅子移乗のポイント＞ ： 車いすの準備 上写真は寄付して頂いた タオル帽子。いろんな柄が あって迷ってしまいそう。 そして今、タオル帽子の輪が広がってきていると思う出来事があります。当院の 外来化学療法室で治療を続けている患者さんが、薄手の生地にしたり、ゴムをい れたりと、工夫したタオル帽子を作り（真ん中写真）、化学療法室に寄付して くださっています。病気と向き合いながらも、「自分にもできる事があれば」と 作り方を教えてくださるとも話されています。“人の力はすごいものだなあ〜” とあたたかい気持ちになりました。 タオル帽子は、吸湿性通気性がよい、と患者さんに好評です。欲しい方には がん相談支援センターでお渡ししています。どうぞご案内ください。 「私もタオル帽子を作ってみようかな」とチラッとでも思ったあなた！一緒に 作ってみませんか。気軽に声をかけてください。お待ちしています。 第9号 編集後記 まだまだ暑いのに、暦の上ではもう秋。 食べもののおいしい季節になってきます。次回は、栄養士さんに 食事にちなんだお話をして頂こうと思っています。 第10号は12月ごろ発行予定です。 車いすをベッドに対して３０° の角度に寄せる。 立ち上がり 患者さんは、浅く腰掛けるように お尻を前の方に引き出す。出来るだけおじぎをして もらいタイミングよく斜め前上の方向に引き上げて あげる。 ☆足を支点に腰を 回してあげれば 楽に回転できます。 車いすに座るとき も、出来るだけ ゆっくり行って ください。 病気の進行や治療により、全身の消耗状態になります。安静により一週間で10～15％ が、３～５週間で約50％の筋力が低下すると言われています。可能な限り活動量を維持 しなければなりません。 すべてやってあげてしまうことも、無理をしてやってもらうことも避けたいところです。 お互いにコミュニケションを取って、その時に出来る最大能力を維持していけるように 支援していきましょう どの病棟でもできる！緩和ケアのアイディア 緩和ケアニュース 第10号 発行；2012年 12月 発行者：船橋市立医療センターがんサポートチーム（緩和ケアチーム） 緩和ケア Step By Step 緩和ケアを行う際に必須の知識を、ちょっとずつご紹介します。 大竹副主任薬剤師 【新薬】「オキファスト注」の紹介 2012年5月、塩野義製薬からオキシコドンの注射剤 「オキファスト注」が発売され、当センターでも2012年11月より 使えるようになりました。 これにより今までオキシコドン経口剤「オキシコンチン錠」 を服用している患者さんが注射液に変更するとき、モルヒネ製剤 など他のオピオイド注射剤に変更することなく、オキシコドン製剤 同士で注射剤へ変更することが可能となりました。 従来からモルヒネ製剤は便秘・吐き気などの副作用が他のオピオイド製剤 より多く、特に腎障害の患者さんには活性代謝物の蓄積による作用・副作用 増強のため使いづらいオピオイド製剤でした。一方、オキシコドン製剤は 代謝物の活性が低く、腎障害の患者さんでもモルヒネ製剤より使いやすい 製剤であると言えます。 どの病棟でもすぐに活用できる緩和ケアの知識やスキルをご紹介します。 今回はがん患者さんの味覚異常についてご紹介します。 立川管理栄養士 「何かおいしくない・・・」 それって素材や料理の腕の問題ではないかも 【味覚障害の原因】 味覚は口腔内にある「味蕾（みらい）」で感じています。味蕾は舌や喉の奥など に約9,000個存在し、加齢とともに減少していきます。 味覚障害の原因は様々ありますが、舌咽神経系の障害、亜鉛欠乏性、心因性、 口腔内乾燥や不衛生、薬剤性、放射線治療などによるものがあります。 今回は特に食べ物と関連のある「亜鉛欠乏性の味覚障害」についてご紹介します。 亜鉛は微量ミネラルといわれ、味覚を正常に保ったり皮膚や粘膜の健康維持を 助けるなど欠かすことのできない栄養素です。がん化学療法によって食欲不振や悪心 嘔吐などが起こり食事量が減少することで、亜鉛も欠乏状態になりやすくなります。 ＜亜鉛の多い食品やおすすめ料理のご紹介＞ 魚介類や肉類、牛乳、玄米、豆、木の実、牡蠣、卵黄、チーズなどに多く含まれて います。食欲がない時でもスープや卵豆腐にするなど水分を多く含む料理にすると 食べやすくなるのでおすすめです。また、食品のにおいが気になる場合は冷たい料理 にするとにおいが抑えられ食べやすくなります。食欲をすすめるために香辛料を利用 して味をはっきりさせるのも方法のひとつです。 「オキファスト注」が採用されモルヒネ・フェンタニル・オキシコドン 3種類のオピオイド注射剤がそろったことで、外来から入院、入院から外来へ の移行で投与経路変更が必要となった場合にも、同種類の薬剤で切り替える ことができます。 使い方 「オキシコンチン錠」から「オキファスト注」へ切り替える場合 次回服用時に「オキシコンチン錠」の１日投与量から3/4に減量した 投与量を「オキファスト注」１日投与量として開始してください。 例）オキシコンチン錠40mg/日内服の場合 オキシコンチン40×3/4＝30ｍｇ 次回内服時から 「オキファスト注」 30mg/日で開始 「オキファスト注」をはじめ、オピオイド製剤等について何か質問がござい ましたら「がんサポートチーム」までご相談ください。 第10号 編集後記 ちょっとした気遣いや工夫が患者さんにとっては とても役立つことがあります。今回の知識もぜひ活用 してみてください。次回は来年4月頃の予定です。 ＜当院での食事紹介＞ 当院では化学療法を行っている患者さん向けに「さざんか食」という食事を提供 しています。患者さんのアンケートを参考に、味をはっきりとさせ、１回の食事量は 少なめにし、食間に食べられるようなビスケットやゼリーをつけています。 また、亜鉛を多く含んだゼリー・ドリンク類の栄養補助食品もご紹介しています。 ☆ご興味がある方、ご希望される方は栄養科までご相談ください。
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