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健 康 チェック 票 THI-com.

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秘
○
THI-com, the Total Health Index for community people
健 康 チェック 票 T H I-com.
ア ン ケ ー ト 実 施 者 印
○
この調査票は、あなたの心身の健康のあらましを知るためのものです。
秘 扱いとして、実施関係者以外には絶対に知られないようにしますから、
○
ありのままをご記入下さい。全部で130項目あります。
秘 親展でお返しします。
この健康測定の結果は○
まず、下線の空欄に ご記入下さい。
(
)内の項目は あなたにあてはまるものに ○ をつけて下 さい。
書 きたくないところは 書かなくていいです。
記 入 年 月日 : 平成
年
月
日
ふ り が な
お 名 前 :
性 別 ( 1.男
2.女 )
生 年 月 日: (大正・昭和・平成)
年
月
日生れ 年齢
このアンケート結果について必要 な時の医師等からのご連絡先:
歳
○ ご自宅の住所: 〒
○ 携 帯/自宅の電話・FAXなど:
○ メイルアドレス:
ふだん何人で暮らしておられますか:
現 在 、配偶者はいますか: (1. いる
身長:
約
最近の血圧: 上が大体
cm;
人
2. いない)
体重:
約
mmHg; 下 が大 体
kg
mmHg
この1~2ヵ月の平均睡眠
時 間 数 は: ( <6時間未満、6時 間以上∼<7時間未満、7時間以上∼ )
終 わりましたら次のページに進んで下さい。
裏へ→
これからの質 問に対し、ご自分がもっともよく当てはまる答えを ○ で囲んで下さい。
はっきりしない場合にも、よく考えて、いずれかに必ず ○ をつけて下 さい。
1. 甘 いものが好 きですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
どちらでもない
いいえ
2. 早 寝 早 起 きのほうですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
どちらでもない
3. 口 の中 が あれることがありますか・・・・・・・・・・・ は い
ときどき
いいえ
4. 頭 が痛 くなることがありますか・・・・・・・・・・・・・・ は い
ときどき
いいえ
5. 最 近 せきが出 ますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
ときどき
6. 皮 ふ が 弱 いほうですか・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
いいえ
いいえ
どちらでもない
7. 消 化 不 良 を起 こすことがありますか・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
8. イライラすること がありますか・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
9. よく赤 面 しますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
どちらでもない
10.神 経 が敏 感 なほうですか・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
いいえ
いいえ
いいえ
どちらでもない
いいえ
11.近 ごろ元 気 がないですか・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
どちらでもない
いいえ
12.金 持 ち をうらやましいと思 いますかはい・・・・・・・ は い
どちらでもない
いいえ
13.目 まい がすることがありますかよく・・・・・・・・・・・ は い
ときどき
14.寒 がりや ですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
いいえ
どちらでもない
15.間 食 (かんしょく)をしますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
16.舌 が あれやすいですか・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
ときどき
17.頭 が ぼんやりすることがありますか・・・・・・・・・・・ よく
いいえ
いいえ
ときどき
18.くしゃみ が出 ることがありますか・・・・・・・・・・・・・・ よく
19.目 が 疲 れやすいですか・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
いいえ
いいえ
ときどき
いいえ
ときどき
いいえ
20.げっぷ が出 ることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
21.人 に待 たされると イライラしますか・・・・・・・・・・・・ はい
どちらでもない
いいえ
22.過 ぎたことを くよくよ考 えますか・・・・・・・・・・・・・ はい
どちらでもない
いいえ
23.よく考 えてから行 動 しますか・・・・・・・・・・・・・・・・ はい
どちらでもない
いいえ
24.手 足 がだるいことがありますか・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
25.他 人 に誤 解 されやすい性 格 だと思 いますか・・・・・ はい
どちらでもない
26.ふだんコンタクトレンズをしてますか・・・・・・・・・・・ はい
どちらでもない
27.歯 ぐきの色 が悪 いですか ・・・・・・・・・・・・・・・ かなり
少し
28.人 に 顔 色 が悪 いと言 われますか ・・・・・・・・・・・・ よく
いいえ
いいえ
いいえ
ときどき
いいえ
29.自 分 の気 に人 らないことがあると カッとしますか ・・・・ はい どちらでもない いいえ
30.のどがつまったような感 じが ありますか ・・・・・・・・・ よく
1
ときどき
いいえ
31.できものが できやすいですか・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
32.人 生 が悲 しく 希 望 が持 てないですか・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
33.みぞおちのあたり(胃 )が 痛 むことがありますか・・・・・ よく
ときどき
34.自 分 の体 重 について どう思 っていますか・・・・・・・・ ふとりすぎ
いいえ
ふつう
やせすぎ
35.体 のあちこちが痛 むこと がありますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
36.知 っている人 の中 には きらいな人 もいますか・・・・・・ はい
どちらでもない
37.いつもおもしろくなく 気 がふさぎますか・・・・・・・・・・ はい
いいえ
どちらでもない
38.大 勢 の前 でも 平 気 で意 見 の発 表 ができますか・・・・・ はい
いいえ
いいえ
どちらでもない
いいえ
39.頭 が重 いことがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
40.人 が自 分 をどう思 っているか 気 になりますか・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
41.苦 労 性 (くろうしょう)だと思 いますか・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
42.口 臭 (こうしゅう)が強 いですか・・・・・・・・・・・・・・・・ かなり
少し
43.食 欲 のないときがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
いいえ
ときどき
いいえ
44.無 礼 (ぶれい)な人 には ぶあいそう になりますか・・・・ はい どちらでもない いいえ
45.立 ちくらみすることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく ときどき
いいえ
46.会 合 に出 席 しても いつも孤 独 を感 じますか・・・・・・ はい
47.宗 教 書 や哲 学 書 を 読 みますか・・・・・・・・・・・・・ よく
どちらでもない いいえ
ときどき
48.痰 (たん)がからむことがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
いいえ
ときどき
いいえ
49.目 が充 血 してまっかになることがありますか・・・・・・・ よく
ときどき
50. 生 つば が出 ることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
51.下 痢 をすることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
52.肩 がこったり 痛 んだり することが ありますか・・・・・・・ よく
53. ひや汗 をかくことがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
いいえ
ときどき
いいえ
ときどき
いいえ
54.衣 服 や手 のよごれが 気 になりますか・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
55.目 が ぼんやりかすむ ことがありますか・・・・・・・・・・・・ よく ときどき いいえ
56.歯 ぐき から出 血 することがありますか・・・・・・・・・・ よく
ときどき
57.医 者 から 血 圧 のことで何 か言 われましたか・・・・・ 高 血 圧
いいえ
いいえ
低血圧
58. 不 平 不 満 が 多 いほうだと思 いますか・・・・・・・・・・ はい
どちらでもない いいえ
59.毎 日 20本 以 上 のタバコをすいますか・・・・・・・・・・ はい
60.ひとりぼっち だと感 じることがありますか・・・・・・・・ よく
20本 未 満
全 くすわない
ときどき
いいえ
61.人 の うわさ話 をすることがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
62.鼻 水 が出 ることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
ときどき
63.じんましん が出 ることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・ よく
2
いいえ
ときどき
64.歯 をみがくときなどに はきけ のすることがありますか・・・ よく
65.腰 の痛 むことがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
いいえ
いいえ
ときどき
ときどき
いいえ
いいえ
→裏 へ
66.気 疲 れ(きづかれ)するほうですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
67.体 が熱 っぽかったり 微 熱 があったりしますか・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
68.その日 のうちにすべき事 は 必 ずその日 のうちにしますか・・ はい どちらでもない いいえ
69.背 中 や背 骨 (せぼね)が 痛 むことがありますか・・・・・・・・・ よく ときどき いいえ
70.便 秘 (べんぴ)しやすいですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく ときどき いいえ
71.仕 事 や勉 強 がきつい と感 じることがありますか・・・・・・・・ よく
72.深 く考 えずに行 動 することがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
ときどき
73.酒 類 をたくさん飲 みますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい
少し
いいえ
いいえ
全 く飲 まない
74.人 に会 いたくないときがありますか・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
75.物 事 に敏 感 なほうですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
76.急 いで歩 くと 動 悸 (どうき)が激 しくなりますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
77.試 験 の時 や目 上 (めうえ)の人 の質 問 に答 える時 汗 をかきますか・・ はい ときどき いいえ
78.体 が弱 いほうですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい
少し
いいえ
79.見 知 らぬ場 所 では落 着 きませんか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
80.排 便 (はいべん)のとき肛 門 (こうもん)が痛 みますか・・・・・・・・ よく ときどき いいえ
81.気 分 に波 がありすぎると思 いますか・・・・・・・・・・・・・・・ はい
82.近 ごろ体 がだるいですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いつも
どちらでもない
ときどき
83.ちょっとしたことが 気 になりますか・・・・・・・・・・・・・・・・ はい
いいえ
いいえ
どちらでもない
いいえ
84.かぜをひきやすいですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
85.目 が痛 かったり 熱 く感 じたりすることがありますか・・・・・・ よく ときどき
いいえ
86.胃 腸 の具 合 いが悪 いことがありますか・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
87.目 上 (めうえ)の人 が近 づくと ふるえそうになりますか・・ はい どちらでもない いいえ
88.まぶたが重 いと感 じることがありますか・・・・・・・・・・・・・ よく
89.鼻 がつまることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
90.ひけ目 を感 じることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
ときどき
ときどき
91.近 ごろ朝 起 きるのがつらいですか・・・・・・・・・・・・・・ いつも
いいえ
いいえ
いいえ
ときどき
いいえ
92.どなりつけられると体 がすくみますか・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
93.胸 やけすることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
94.痔 (じ)の出 血 がありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
95.朝 食 を食 べないことがありますか・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
96.ちょっとしたことで すぐカッとしますか・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
97.息 をすると ゼイゼイと音 がしますか・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
98.医 者 から糖 尿 病 と言 われたことがありますか・・・・・・ はい
99.発 疹 (赤 いぶつぶつ)が出 ることがありますか・・・・・ よく
100. ゆううつ なときがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
3
中間
ときどき
ときどき
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
101.胃 が重 かったり もたれたりすることがありますか・・・・・ よく
ときどき
いいえ
102.新 聞 の社 説 は毎 日 読 みますか・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
103.横 になって休 みたいことがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
104.口 がはれぼったかったり 熱 っぽいことがありますか・・・ よく ときどき いいえ
105.夜 中 の突 然 の音 などで おびえることがありますか・・・・ はい どちらでもない いいえ
106.のどが痛 かったり いがらっぽかったりしますか・・・・ よく
ときどき
いいえ
107.神 経 質 だと思 いますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
108.目 やにが多 いですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 多 い
ふつう
いいえ
109.自 分 の生 き方 はまちがっていたと思 いますか・・・・・ よく ときどき
いいえ
110.他 人 に自 分 をよく見 せたいですか・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
111.食 後 に胃 が痛 むことがありますか・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
112.心 配 性 (しんぱいしょう)だと思 いますか・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
113.近 ごろ寝 不 足 ですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・
はい どちらでもない いいえ
114.歯 ぐきがはれることがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
115.人 に命 令 されるのはきらいですか・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
116. 気 が小 さいと思 いますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
117. 痰 (たん) が出 ることがありますか・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
118.皮 ふ がかゆくなることがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
119.近 ごろ何 かにつけて自 信 がなくなってきましたか・・ はい どちらでもない いいえ
120.顔 がほてったり 頭 がのぼせたり しますか・・・・・・ よく
ときどき いいえ
121.人 に見 られていると 仕 事 が手 につきませんか・・・ はい どちらでもない いいえ
122.食 事 の不 規 則 なことがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
123.季 節 に花 粉 症 がありますか・・・・・・・・・・・・・・・・ はい
ときどき
いいえ
124.気 むずかしいほうですか・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
125.人 にせかされると しゃく にさわりますか・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
126.短 時 間 に たくさんの仕 事 をする自 信 がありますか・・・ はい どちらでもない いいえ
127.空 腹 時 に胃 が痛 むことがありますか・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
128.最 近 ストレス状 態 ですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい どちらでもない いいえ
129.パソコンを1日 平 均 何 時 間 くらい使 いますか・・・・ 1日 4時 間 以 上 4時 間 未 満
使 わない
130. 1週 間 に平 均 何 回 くらい運 動 をしますか・・・・・・ 週 3回 以 上 週 1−2回 全 くしない
これで質 問 は終 りですが、これらの質 問 のうち、あるいはそれ以 外 で 特 に気 になることがあれ
ば下 に書 いて下 さい。 なければ、もう一 度 最 初 から、記 入 もれがないか確 かめて下 さい。
4
抑うつ傾向チェック票THI-D
これは、記 入 者 の抑 うつ傾 向 を知 るための質 問 票 です。以 下 の10問 に、ありのままを答 えて
ください。はっきりしない場 合 でも、よく考 えて3つのうちどれかに○をつけてください。
Q1. 近 ごろ元 気 がないですか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ は い
どちらでもない いいえ
Q2. 人 生 が悲 しく 希 望 が持 てないですか・・・・・・・・・・・ はい
どちらでもない
いいえ
Q3. いつもおもしろくなく 気 がふさぎますか・・・・・・・・・・ はい
どちらでもない
いいえ
Q4. 会 合 に出 席 しても いつも孤 独 を感 じますか・・・・・・ はい
どちらでもない
いいえ
Q5. ひとりぼっち だと感 じることがありますか・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
Q6. 人 に会 いたくないときがありますか・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
Q7. ひけ目 を感 じることがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
Q8. ゆううつ なときがありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ よく
ときどき
いいえ
Q9. 自 分 の生 き方 はまちがっていたと思 いますか・・・・・ よく
ときどき
いいえ
Q10. 近 ごろ何 かにつけて自 信 がなくなってきましたか・・ はい
↓
採 点 方 法 : 合 計 の ○ の個 数 →
配 点
いいえ
↓
↓
個
→
X 3 点
↓
合 計 点
どちらでもない
点 +
→
個
X 2 点
個
X 1点
↓
↓
点 +
点
↓
↓
=合 計
点
自 己 採 点 と評 価 の方 法 :
「はい」「よく」に○がついた場 合 を3点 、「どちらでもない」「ときどき」を2点 、そして「いいえ」を1
点 と配 点 します。
それぞれの○の個 数 を合 計 します。個 数 に3,2,1点 の配 点 をかけます。そしてその答 えを合 計
します。合 計 点 は、10点 から30点 の間 にあります。
判 定 は、点 数 が大 きいほど、抑 うつ状 態 が強 いことを意 味 します。22点 (97.5%タイル相 当 )以
上 の場 合 を「抑 うつ状 態 」とします。このときの正 判 別 率 は87.5%、敏 感 度 は91%です。
抑 うつ状 態 は脳 内 代 謝 の不 活 発 で起 きてきますので、専 門 医 に相 談 し、抑 うつに対 抗 する処
方 薬 を飲 んでしのぐことができます。時 期 がくれば、抑 うつがうそのよう晴 れたりします。
5
以上
THI 抑 う つ 尺 度 得 点 累 積 %
A新基準集団
得点
男性
女性
B従来のTHI
男性
女性
10
20.1
18.6
6.7
2.1
11
34.6
34.1
19.8
7.1
12
48.1
46.0
32.4
14.4
13
58.4
56.2
44.2
23.7
14
66.5
65.0
55.2
33.8
15
73.6
72.9
65.1
44.2
16
80.1
79.4
73.3
53.7
17
84.8
85.1
80.2
62.2
18
89.4
88.7
86.0
70.5
19
92.7
92.5
90.6
78.6
20
95.0
94.8
94.1
85.2
21
96.3
96.4
96.2
90.1
22
97.5
97.5
97.6
93.4
23
98.1
98.4
98.3
95.3
24
98.9
98.9
98.7
96.7
25
99.2
99.5
99.2
97.8
26
99.5
99.7
99.4
98.6
27
99.7
99.8
99.6
99.2
28
99.8
99.9
99.8
99.6
29
99.8
100.0
99.9
99.8
30
100.0
100.0
100.0
99.9
平均値
13.7
13.8
14.14
16.04
標準偏差
3.57
3.53
3.41
3.76
A)
地 域 住 民 40∼ 69 歳 約 1 万 人 の デ ー タ 1993 年
B)
都 心 大 企 業 男 女 各 約 3 千 人 の デ ー タ 1975 年
6
参 考 文 献 (THI抑 うつ尺 度 THI-Dとその評 価 を専 ら扱 っている文 献 のみ):
1) 鈴 木 庄 亮 ,河 正 子 ,青 木 繁 伸 ,柳 井 晴 夫 ,斎 藤 陽 一 ,細 木 照 政 :質 問 紙 健
康 調 査 票 THI に よ る 神 経 症 者 , 分 裂 病 者 な ど の 判 別 診 断 の 試 み . 行 動 計 量 学
1979;6(2):28-38.
2) 川 田 智 之 ,久 保 田 文 雄 ,大 西 直 樹 ,佐 藤 浩 司 :抑 うつ状 態 評 価 のための簡 易 スクリ
ーニングテストの有 効 性 .産 業 医 学 1992;34:576-577.
3 ) K Ta k e u c h i , Ro b e r t E R o b e r t s , a n d S S u zu k i : D e p r e s si v e s y mp t o ms a mo n g J a p a n e s e
a n d A me r i c a n a d o l e s c e n t s . P s y c h i a t r y R e s e a r c h 1 9 9 4 ; 5 3 : 2 5 9 - 2 7 4 .
4 ) K a w a d a T, S u z u k i S , K u b o t a F, O h n i s h i N , S a t o u K : C o n t en t an d c r o s s v al i d i t y o f
t h e To d a i H e a l t h I n d e x d e p r e s s io n s c al e i n r e l a t io n t o t h e C en t e r f o r E p id emi o l o g i c
St u d i e s D e p r e s s i o n S c a l e a n d t h e Z u n g S e l f - r a t i n g D e p r e s s i o n S c a l e . J O c c u p H e a l t h
1999;41(3):154-159.
5) 鈴 木 庄 亮 : 心 身 の健 康 と生 活 第 2回 . 抑 うつの事 例 ---質 問 紙 THIによる評 価 . さん
ぽぐんま(群 馬 産 業 保 健 推 進 センター情 報 誌 )第 27号 2004 年 1月 , p8-9.
7
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