STRP
琉球大学 短期交換留学一般プログラム
(Short-Term Regular Program, University of the Ryukyus)
申請書類パッケージ
(APPLICATION PACKAGE)
この用紙をパッケージの表紙としてお使いください。全てのご記入は必ずパソコンで入力してください。
(Use this sheet as the cover page for your application package. All entries must be typed.)
日付
(月)
(日)
(年)
(Date):
(Month)
(Day)
20
(Year)
出願者氏名
(Name of Applicant):
在籍大学
(Home Institution):
＜在籍大学学生交流担当者連絡先＞
＜Information about the International Student Office and Representative at Your Home
Institution＞
①氏名
Name of the Person-in-Charge:
②住所
Address:
③電話番号
Phone Number:
④ファックス番号
Fax Number:
⑤Eメールアドレス
E-mail:
申請書類の提出に当たっては、在籍大学の学生交流担当責任者（担当者）から提出しなければなりません。申請者本人
が、直接、琉球大学へ提出しないようにしてください。
(This application package must be submitted to the International Student Office at the applicant’s home
institution. Do not send it directly to the University of the Ryukyus.)
提出期限Ⅰ（前学期）に間に合わせるためには、遅くとも２０１５年１０月１６日（金）まで、提出期限Ⅱ（後学
期）は２０１６年１月２２日（金）までに琉球大学 （以下の住所）に届くように送らなければなりません。
This application should reach the University of the Ryukyus at the following address no later than October 16,
2015 for the first term (Spring) or January 22, 2016 for the second term (Fall).
〒903-0213
沖縄県中頭郡西原町字千原1番地
琉球大学留学生センター
International Collaboration Section, University of the Ryukyus
1 Senbaru, Nishihara, Okinawa 903-0213 Japan
Phone: 81-98-895-8096
Fax: 81-98-895-8102
「あなたにふさわしいコースは?」の確認をしましたか？
Have you already referred to the sheet titled “Which Course is the Most Suitable for You?”
希望するコース（Chosen Course）
専門科目学習コース
Major Studies Course
日本語コース（中上級レベル）
Japanese Studies Course (Advanced/Intermediate Level)
日本語コース（初中級レベル）
Japanese Studies Course (Pre-Intermediate Level)
日本語コース（初級レベル）
Japanese Studies Course (Basic Level)
この申請書類は以下の書類をすべてそろえて提出してください。（該当するボックスをチェックすること）
This application should be sent as a complete package containing all the following documents. Please ensure that you
check the corresponding boxes:
① 琉球大学短期交換留学一般プログラム（STRP）申請書 <Form 1>
②
Application Form for the Short-Term Regular Program (STRP) <Form 1>
日本語学習履歴書 <Form 2>
③
Personal History of Japanese Language Study
日本での学習 ・研究計画書 <Form 3>
④
Study (Research) Plan in Japan <Form 3>
JASSO 奨学金にかかる参加希望調書 <Form 4>
⑤
Letter of Intent Regarding JASSO Scholarship <Form 4>
留学経費支弁保証書 <Form 5> ※JASSO 奨学金受給の有無に関わらず、必ず提出すること
<Form 2>
Declaration of Support <Form 5> *You are requested to fill out and submit Form 5 regardless of
⑥
receipt of the JASSO scholarship.
琉球大学短期交換留学一般プログラム候補者在籍証明書 <Form 6>
Certificate of Enrollment of the Applicant <Form 6>
⑦
健康状況報告書 <Form 7>
⑧
Health Declaration Form <Form 7>
健康診断書 <Form 8>
Certificate of Health <Form 8>
⑨
在留資格認定証明書交付申請書
⑩
Application for Certificate of Eligibility
推薦書（英語又は日本語で作成すること）
Letter of Recommendation (written in English or Japanese)
⑪
学業成績証明書の原本
（応募者の在籍校で発行されたもので、英語又は日本語で作成し、各科目を履修した年度と学期が記載された
もの。他の言語で発行された成績証明書には必ず英語又は日本語の翻訳を添付すること）
Academic transcripts (issued by the applicant’s home institution, written in English or Japanese, with
the corresponding year and semester that each subject was taken clearly stated. Transcripts issued in
⑫
any other language must be accompanied by a translation in Japanese or English.)
在籍証明書（応募者の在籍校で発行された卒業見込み年月が記載されたもので、英語又は日本語で作成する
こと）
Certificate of Enrollment (issued by the applicant’s home institution, with applicant’s expected date of
⑬
graduation clearly indicated, written in English or Japanese)
証明写真４枚（上半身、青、白又はグレーの無背景、3cm×4cm、裏面に氏名を記入すること）
不明瞭な写真は不可
4 identical photographs (upper half of the body, plain blue, white or gray background, 3cm×4cm, name
⑭
written on back) (Unclear photos will not be accepted)
パスポートのカラーコピー （個人情報が記載されているページ）
Color copy of your passport (page with personal details)
<Form 1>
琉球大学短期交換留学一般プログラム申請書
Application Form for the Short-Term Regular Program (STRP)
(1) 氏名
(Name):
(パスポートに記載される法的フルネームを書いてください)
(Indicate your full legal name that appears in your passport.)
自国語
(In your home country’s national language):
(姓/last)
ローマ字
(In the Roman alphabet):
(名/first)
(姓/last)
カタカナ
(In katakana):
(名/first)
(姓/last)
(名/first)
証明写真
(3cm x 4cm)
Identification
Photograph
(3cmx4cm)
*6 ヶ月以内に撮影したもの
*Taken within the past 6
months
(ミドルネーム/middle)
(ミドルネーム/middle)
(ミドルネーム/middle)
*Your katakana name will be reflected in your student identification card so ensure that
the pronunciation/spelling is correct.
(2) 現住所 (Present address):
携帯電話番号 (Mobile number):
ファックス (Fax number):
Eメール (E-mail):
定住所 (Permanent address):
電話番号 (Telephone number):
(3) 性別 (Sex):
男性 (Male)
(4) 婚姻の状態 (Marital status):
(5) 生年月日
(Date of birth): 19
(年)
(year)
女性 (Female)
未婚 (Single)
(月)
(month)
既婚 (Married)
(日)
(day)
(6) 国籍 (Nationality):
(7) 在籍大学 (Home institution):
学部 (Faculty):
専門分野 (Major/Concentration):
年次 (School year):
学 部 (Undergraduate level)
修士課程 (Master's program)
博士課程 (Doctoral program)
2年次 (2nd)
1年次 (1st)
1年次 (1st)
(8) 日本語能力 (Japanese language proficiency):
技能 (Skills)
聞く (Listening)
話す (Speaking)
読む (Reading)
書く (Writing)
大変よくできる
(Excellent)
3年次 (3rd)
2年次 (2nd)
2年次 (2nd)
4年次 (4th)
5年次(5th)
3年次 (3rd)
レベル (Level of ability)
よくできる
ふつう
(Good)
(Fair)
(9) 言語の知識 (Knowledge of other languages):
知識のレベル (Level of knowledge)
言語 (Language)
大変よくできる
よくできる
ふつう
(Excellent)
(Good)
(Fair)
日本語 (Japanese)
英 語 (English)
その他 (
)
(Other)
できない
(Poor)
できない
(Poor)
(10) 留学希望期間 (Desired period of study):
*以下の中から1つ選んでください (Select only one of the following)
*応募した後、留学期間を延長することはできません
(Note that you are not allowed to make changes to your desired period of study after the
submission of your application.)
*2016年前学期のみ (2016 Spring Semester only)
2016年4月-2016年8月 (April 2016– August 2016)
*2016年後学期のみ (2015 Fall Semester only)
2016年10月-2017年2月 (October 2016 – February 2017)
*2016年前学期と2016年後学期 (2016 Spring Semester and 2016 Fall Semester)
2016年4月-2017年2月 (April 2016 – February 2017)
*2016年後学期と2017年前学期 (2016 Fall semester and 2017 Spring Semester)
2016年10月-2017年8月 (October 2016– August 2017)
◆ 夏休み: 8月中旬から9月下旬まで (Summer vacation: Mid-August ～ Late September)
◆ 春休み: 2月中旬から3月31日まで (Spring vacation: Mid- February ～ March 31)
(11) パスポートの情報 (Passport information):
パスポート番号 (Passport number):
発行年月日 (Date of issue):
発行官庁 (Issuing authority) :
有効期間満了日 (Date of expiration):
(12) 日本滞在/ 入国歴 (Past entry into/stay in Japan):
有り (Yes): 期間 (Period): from
から to
無し (No)
まで
(13) 緊急連絡先 (Emergency contact):
氏名 (Name):
住所 (Address):
電話番号 (Phone number):
ファックス番号 (Fax number):
Eメール (E-mail):
私はこの申請書および添付の文書で提供されるすべての情報が私の知っている限りでは完全で正確で
あると保証します。そして、もし留学が認められるならば、私は琉球大学の規約に従うことに同意します。
I certify that all the information provided on this form and in the accompanying documents is complete
and accurate to the best of my knowledge, and if admitted, I agree to comply with the rules and
regulations of the University of the Ryukyus.
自署
(Signature):
日付
(Date):
20
(年)
(year)
(月)
(month)
(日)
(day)
<Form 2>
日 本 語 学 習 履 歴 書
Personal History of Japanese Language Study
年Y
（
し
氏 名
Nationality
せんこう
ふくせんこう
専門
専攻：
副専攻：
Field of Study
Major
Minor
日本語学習歴
History of
Japanese language
study
日 D 現在）
国
Name
せんもん
月M
くに
めい
A.自宅学習 Off-campus study
年 Years
ヶ月 Months
B.高校 High School
年 Years
ヶ月 Months
C.大学 University
年 Years
ヶ月 Months
年 Years
ヶ月 Months
年 Years
ヶ月 Months
年 Years
ヶ月 Months
D.日本語学校・塾
Japanese Language School/Private School
E.その他 Other
計 Total
※A～D に○をつけ、学習期間を記入してください
※Circle what is appropriate from A to D and fill in the total duration of your studies.
1.教科書名（
）
2.教科書名（
）
List the textbooks
Name of textbook
you have used for
3.教科書名（
）
studying Japanese,
Name of textbook
together with their
4.教科書名（
）
日本語の勉強に
使った教科書と
著者・出版社
authors
Name of textbook
著者・出版（
）
Author/Publisher
著者・出版（
）
Author/Publisher
著者・出版（
）
Author/Publisher
Name of textbook
著者・出版（
）
Author/Publisher
伸ばしたい日本語力
会話力
漢字力
語彙力
文法
発表力
聴く力
作文力
Aspects of Japanese
Conversation
Kanji
Vocabulary
Grammar
Presentation
Listening
Writing
language ability you
wish to improve
日本語能力試験
Japanese language
proficiency test
Skills
※伸ばしたいと思うものに○をつけてください。※Circle the skill areas that you wish to improve.
受 験 日 Date Taken ：
結果 Result: 合格 Passed
年 Y
/
月 M
日 D
級合 格 Level Taken:
不合格 Failed
志望動機
Purpose of
Application
(沖縄に留学したい理由)
(Why you would
like to study in
Okinawa)
来日経験及び場所
年Y
月M
～
年Y
月 M （場所 Places visited:
）
Previous visits to
年Y
月M
～
年Y
月 M （場所 Places visited:
）
年Y
月M
～
年Y
月 M （場所 Places visited:
）
Japan
趣味・特技
Hobbies/ Skills
<Form 3>
日本での学習・研究計画書
Study (Research) Plan in Japan
希望するコース (Course of Choice)
専門科目学習コース
Major Studies Course
日本語コース（中上級レベル）
Japanese Studies Course (Advanced/Intermediate Level)
日本語コース（初中級レベル）
Japanese Studies Course (Pre-Intermediate Level)
日本語コース（初級レベル）
Japanese Studies Course (Basic Level)
*できるだけ具体的に詳細に書くこと (Explain as concretely and in as much detail as possible.)
*相当の日本語能力を有する者は、日本語で記入すること
(State your study plans in Japanese if you are proficient in the Japanese language.)
氏名 (Name):
大学 (University):
<Form 4>
JASSO 奨学金にかかる参加希望調書
Letter of Intent Regarding JASSO Scholarship
Do you wish to participate in the STRP program even without a JASSO scholarship?
□
Yes
□ No
* Living expenses, including accommodations, in Okinawa are approximately¥80,000 per month. That is
relatively low compared to mainland Japan.
Note:
(1) Regardless of whether they receive a JASSO scholarship or not, students enrolled in universities
that have a mutual tuition waiver agreement or are partner universities of UMAP are exempt from
entrance examination fees, admission fees, and tuition fees.
(2) Your selection as a candidate for a JASSO scholarship is not affected even if you formally indicate a
willingness to participate in the program without a scholarship.
(3) The number of awarded JASSO scholarships is decreasing each year. It is necessary to prepare and
submit this document if you would like to participate in this program regardless of the outcome of
your application for the JASSO scholarship. Submission of this document will not affect your
chances of being selected as a recipient of the JASSO scholarship.
(4) Unless you apply now, you may not choose to participate in this program at your own expense if
you fail to receive the JASSO scholarship. (There will not be enough time to process your
application.)
(5) Submission of this document does not guarantee receipt of the JASSO scholarship. Selection of
recipients is based on a process of evaluation stipulated by JASSO, and the University of the
Ryukyus reserves the right to make final selection decisions.
<Form 5>
留学経費支弁保証書
Declaration of Support
留学経費支弁の有無に関わらず、必ず提出すること。支弁額がない場合、「０」（ゼロ）で回答してください。
All applicants must complete this form. If the applicant does not expect to receive any financial support
during his/her period of stay in Japan, “0” (zero) must be indicated as the response in the space marked
“Amount of support per month that can be provided”.
氏
名：
Name of Applicant:
国
籍：
Nationality:
在籍大学名：
Home Institution:
上記の者が琉球大学に交換留学生として留学するにあたり、必要な経費を負担することを保証します。
The supporter shown below guarantees the necessary expenses for the person shown above in the event
he/she is admitted to study as an exchange student at the University of the Ryukyus.
Supporter （経費支弁者）
氏 名：
Name of Supporter:
Signature:
住 所：
Address:
電話番号：
Phone Number:
職
業：
Occupation:
勤 務 先の名称：
Place of Employment (Company Name）:
年間収入：
Annual Income: ￥
勤務先電話番号：
Phone Number:
円
月平均支弁額（円）：
The amount of support per month that can be provided (Average): ￥
申請人との関係：
Relationship to the Applicant:
*If the supporter is not a relative of the applicant, he/she must submit a letter explaining why he/she is
willing to support the applicant. Documents that prove the financial capabilities of the supporter, such as a
copy of bank statements, certificates of income and so on must also be provided.
<Form 6>
琉球大学短期交換留学一般プログラム候補者在籍証明書
Certificate of Enrollment of the Applicant
この様式は、申請者の在籍大学等の責任者が記入してください。
This form should be completed by an official representative or authorized personnel of the applicant's home
institution.
下記の琉球大学短期交換留学一般プログラム候補者は、ここに記載のとおり、本学に在籍していることを証明します。
This is to certify that the following applicant for the University of the Ryukyus Short-Term Regular Exchange
Program (STRP) is registered as a full-time student at our institution in the following capacity.
申請者氏名
Name of applicant
在籍大学等名
Name of institution
在籍学部/研究科
Faculty / School
在籍課程
□ 学部 (Undergraduate)
□ 短大 (Junior College)
Course
□ 修士 (Master's)
□ 高専 (College of Technology)
＊１
学年
□ 博士 (Doctorate)
Grade (School year)
学年 Grade (School year)
＊１
卒業/修了予定年月*2
年 Year
Expected date of completion / graduation*2
取得予定学位
□ 学士 (Bachelor's degree)
Degree to be awarded
□ 修士 (Master's degree)
□ 準学士 (Associate degree)
□ 博士 (Doctor's degree)
専攻 Major
留学先大学等名
Host institution in JAPAN
提出年月日：
Date:
年
Year
月
Month
日
Day
氏名
Name
職名
Title
署名
Signature
*1
申請時の学年を記入してください。
Fill in the school year at the time of application.
*2
月 Month
日本に短期留学した場合の卒業/修了年月を記入してください。
Expected date of completion/graduation should include the period of study in Japan.
<Form 7>
健康状況報告書
Health Declaration Form
きじゅつ ないよう
がくしゅう し ど う じ ょ う
さんこう
ひつよう
げんじょう
しょうじき
きにゅう
※ 記述内容は学習指導上の参考とさせていただくために必要ですので、現状について正直に記入してください。なお、
きじゅつないよう
がくしゅう し ど う い が い
もくてき
し よ う
記述内容については学習指導以外の目的には使用いたしません。
This declaration serves as a necessary and important source of reference when administering academic
guidance. As such, respond to all questions truthfully and to the best of your knowledge. Be assured that all
provided information will not be used for any other purpose.
氏名 Name of Applicant：
国籍 Nationality：
せいかつじょう
生年月日 Date of Birth：
がくしゅうじょうはいりょ
ひつよう
ばあい
たいおう
にくたいてき
性別 Sex：□Male □Female
せいしんてき
じびょう
かた
しょうさい
ごきにゅう
●生活上、学習上配慮が必要な場合に対応するため、肉体的または精神的な持病のある方は、その詳細をご記入ください。
Provide us with the details of any outstanding physical or mental conditions that may require special care or
attention in the course of your day-to-day life on campus.
たいじんきょうふしょう
へいしょきょうふしょう
□対人恐怖症 anthrophobia，social phobia
□閉所恐怖症 claustrophobia，fear of enclosed places
□注意欠陥多動性障害（ADHD）
□高所恐怖症 acrophobia，fear of heights
ち ゅ う い け っ か ん た ど う せいしょうがい
こ う し ょ きょうふしょう
がくしゅうしょうがい
しょうがい
□学習障害 Learning disability
□パニック障害 panic disorder
□統合失調症 Schizophrenia
□うつ 病
と う ご う しっちょうしょう
がくしゅう
びょう
かん
せいかつ
例：学修に関すること
E.g.: Conditions related to everyday life
なか
●授業の中で (In Class)
なが
かん
例：生活に関すること
E.g.: Conditions related to academic learning
じゅぎょう
Depression
あいだ
ぷん
すわって
にがて
□長い 間 （９０分）、座っていることが苦手だ (Inability to remain sitting for long periods of time (90 minutes)
ひとまえ
はっぴょう
きょくど
おなか
くだ
は
け
きんちょう
□人前で発表するのは極度に（お腹を下したり、吐き気があったりと）緊張する
(Extreme anxiety (exhibited through symptoms such as nausea and diarrhea) when asked to speak publicly)
にちじょうせいかつ
なか
●日常生活の中で (Everyday Life)
ずつう
へんずつう
□頭痛、偏頭痛がある (Headaches or migraine)
ようつう
□腰痛がある (Backache)
せいりつう
おも
かた じゅぎょう
で
むずか
□PMS・生理痛が重い方（授業に出るのが 難しい くらいだ）
(Serious PMS or painful period cramps that hinder class attendance)
しゃしん
と
さつえい
いや
□写真を撮られること、撮影されることは嫌だ (Reluctance to have photographs or videos of oneself taken)
しょくもつ
きんぞく
どうぶつ
しょくぶつ ・ ・ ・ ほか
ばあい
ぐたいてき
きに ゅう
□アレルギー（ 食物， 金属， ゴム， 動物， 植物…他) がある場合は具体的にご記入ください。
(Physical allergies to types of food, metals, rubber, animals or plants etc.）State in detail:
しょくじ
とくべつ
はいりょ
ひつよう
ばあい
ぐたいてき
きに ゅう
□ヴィーガンやベジタリアンなど、食事について特別な配慮が必要な場合は具体的にご記入ください。
(Special dietary concerns, e.g. vegan/vegetarian diets etc.）State in detail:
証明写真４枚
Four Identification Photographs
※縁を除いた部分の寸法が、上記図画面の各寸法を満たしたもの（顔の寸法は、頭頂部（髪を含む）からあご先まで）
※無帽で正面を向いたもの
※背景（影を含む）がないもの（青、白又はグレーの無背景）
※鮮明であるもの
※提出の日前６か月以内に撮影されたもの
不明瞭な写真は不可、写真をホチキスでとめないこと
*Dimensions of the photo should fit the requirements pictured above and include the full face from
the top of the head (hair included) to the bottom of the chin.
*The applicant should face squarely to the front and should remove any hats, caps or head coverings.
*The photo background must be either blue, white or gray.
*The photo must be sharp and clear.
*The photo must have been taken within six months prior to submission.
(Unclear photos will not be accepted. Please do not staple the photos onto this paper.)
証明写真
証明写真
(3cm x 4cm)
Identification
Photograph
(3cmx4cm)
(3cm x 4cm)
Identification
Photograph
(3cmx4cm)
*6 ヶ月以内に
撮影したもの
*6 ヶ月以内に
撮影したもの
*Taken within the
*Taken within the
past 6 months
past 6 months
証明写真
証明写真
(3cm x 4cm)
Identification
Photograph
(3cmx4cm)
(3cm x 4cm)
Identification
Photograph
(3cmx4cm)
*6 ヶ月以内に
撮影したもの
*6 ヶ月以内に
撮影したもの
*Taken within the
*Taken within the
past 6 months
past 6 months
<Form 8>
<琉球大学 UNIVERSITY OF THE RYUKYUS>
健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH
日本語又は英語により明瞭に記載すること。
Please fill out in Japanese or English.
氏名
Name:
，
Family name,
First name Middle name
１．身体検査 Physical Examination
(1) 身 長Height: cm
体 重 Weight: kg
(2) 血 圧
□男 Male
年齢
□女 Female
Age:
生年月日
Blood pressure: mm/ mm/Hg
Date of Birth:
(3) 視 力
Eyesight:
（R)
裸眼 Without glasses
（L)
（R)
(4) 聴 力 Hearing:
□正常 normal □低下 impaired
（L)
矯正 With glasses or contact lenses
２．申請者の胸部について，聴診とＸ線検査の結果を記入してください。Ｘ線検査の日付も記入すること（６ヶ月以上前の検査は無効｡)
Please describe the results of physical and X-ray examinations of the applicant's chest x-rays (X-rays taken more than 6 months
prior to this certification are NOT valid).
肺
□正常 normal
Lungs: □異常 impaired
心臓
□正常 normal
Cardiomegaly □異常 impaired →異常がある場合
□正常 normal
心電図 Electrocardiograph : □異常 impaired
← Date
Film No.
申請者の胸部について，状態を記入してください。Describe the condition of applicant's lungs.
３．現在治療中の病気 Under medical treatment at present:
□Yes （状態Conditions/詳細particulars:
）
□No
４．既往症 Past history : Please indicate with ＋ or － and fill in the date of recovery
結核（症）Tuberculosis
□( )
マラリア Malaria
□( )
伝染病・感染症 Other communicable disease
□( )
てんかん Epilepsy
□( )
腎臓病・腎疾患 Kidney disease
□( )
心臓病・心臓疾患 Heart disease
□( )
糖尿病 Diabetes
□( )
薬剤アレルギー Drug allergy
□( )
四肢機能障害 Functional disorder in extremities
□( )
統合失調症 Schizophrenia
□( )
学習障害 Learning disability
□( )
うつ病 Depression
□( )
パニック障害 Panic disorder
□( )
５．検 査 Laboratory tests
検 尿 Urinalysis: 糖glucose (
), 蛋白質protein (
),潜血 occult blood (
)
６．志願者の既往歴，診察・検査の結果から判断して，現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか？
Yes又はNoにチェックをしてください。 In view of the applicant's history and the above findings,
is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan? Yes □ No □
７．特記すべき事項 Particulars or additional comments:
日付
署名
Date:
Signature:
医師氏名
Physician's Name (in block letters):
検査施設名
Office/Institution:
所在
Address:
Points to Note When Completing the Health Examination Report
おも
きおうしょう
らん
もんしん と う
きにゅう
り か ん じ
ねんれい
あわ
１. 主な既往症の欄は問診等によって記入することとし、罹患時の年齢も併せて
きにゅう
記入してください。
Information regarding the patient’s previous illnesses and pre-existing disorders
obtained via medical consultation must be stated in the column provided. The
patient’s age at the time when the illness was diagnosed must also be declared.
げんざいしょう
らん
か く か しっかん と う
ちりょう
よう
また
みと
とく
きょういく
症の欄は各科疾患等で治療を要すると認められるもの、又は特に教育
２. 現在
じょう は い り ょ
よう
みと
くわ
き にゅう
上、配慮を要すると認められるものについて、できるだけ詳しく記入してくださ
い。
Under the column for present medical conditions, ongoing disorders that have
been diagnosed to require medical attention or special care in the course of
receiving education must be listed in detail.
しっかん
しょうがいと う
がいとう
ばあい
むね き に ゅ う
３. 疾患や障害等、該当するものがない場合でも、その旨記入してください。
If the patient has no known medical conditions, such diagnosis must be indicated
clearly in the column provided.
け ん さ ほうほうと う
がっこう ほ け ん ほう し こ う き そ く
さだ
４. 検査方法等は学校保健法施行規則の定めるところによってください。
Medical diagnosis and consultation procedures must be carried out according to
regulations prescribed under Japan’s School Health Act. If the patient is
undergoing the medical examination outside of Japan, medical diagnosis and
consultation proceduresust be carried out according to regulations stated under
the relevant country’s school health laws.
きにゅう
きおうしょう
げんざい ちりょうちゅう
ふく
しんしん
け ん こ う じょうたい
ご う ひ
たい
５. 記入いただいた既往症、現在治療中を含めた心身の健康状態を、合否の対
しょう
ぜんじゅつ
ちゅうい じ こ う
ばん
しめ
きょういくじょう お よ
がく
象とすることはありません。前述の注意事項2番で示すとおり、教育上 及び学
しゅう じょう
はいりょ
かくにん
もくてき
け ん こ うし ん だ ん し ょ
もち
習 上での配慮について確認する目的として、健康診断書は用いられます。
Diagnosis of illnesses, past or present, as well as health conditions (physical and
physiological) that the patient is currently receiving treatment for, will not be
used as a basis for determining application eligibility. Information contained
herein shall only be used for the purpose of determining the need for special care
or attention in the course of administering education to the applicant.
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
For applicant, part 1
在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長 殿
To the Director General of
写 真
Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Photo
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
40mm×30mm
1 国 籍・地 域
2 生年月日
年
月
日
Date of birth
Year
Month
Day
Nationality/Region
Family name
Given name
3 氏 名
Name
4 性 別
男
・
Sex
Male
/ Female
7 職 業
Occupation
女
5 出生地
有
6 配偶者の有無
Place of birth
無
・
Married /
Marital status
Single
8 本国における居住地
学生
Home town/city
9 日本における連絡先 琉球大学 総合企画戦略部 国際連携推進課
Address in Japan
電話番号
10 旅券
携帯電話番号
098-895-8096
Telephone No.
Cellular phone No.
(1)番 号
Passport
(2)有効期限
Number
Date of expiration
年
月
日
Year
Month
Day
Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）
□ Ｉ 「教授」
□ Ｉ 「教育」
□ Ｊ 「芸術」
□ Ｊ「文化活動」
□ Ｋ 「宗教」
"Professor"
"Instructor"
□ Ｌ 「企業内転勤」
"Artist"
□ Ｍ 「投資・経営」
"Intra-company Transferee"
"Specialist in Humanities / International Services"
"Trainee"
"Designated Activities ( a/b ) "
"Spouse or Child of Japanese National"
12 入国予定年月日
Date of entry
"Dependent"
月
日
Year
Month
Day
14 滞在予定期間
"Dependent of EPA"
□ Ｕ 「その他」
"Long Term Resident"
13 上陸予定港
Port of entry
"Student"
□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
"Designated Activities ( c )"
Others
15 同伴者の有無
Intended length of stay
■ Ｐ 「留学」
"Entertainer"
□ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Permanent Resident"
年
"Engineer"
□ Ｏ 「興行」
□ Ｒ「特定活動(ハ)」
□ Ｔ「永住者の配偶者等」
□ Ｎ 「技術」
"Researcher"
"Skilled Labor"
"Technical Intern Training ( i )"
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」
"Researcher (Transferee)"
□ Ｎ 「特定活動（イ・ロ）」
□ Ｒ 「家族滞在」
"Journalist"
□ Ｎ 「研究」
□ Ｎ 「技能」
□ Y 「技能実習（１号）」
□ Ｌ「報道」
"Religious Activities"
□ Ｌ 「研究（転勤）」
"Investor / Business Manager"
□ Ｎ 「人文知識・国際業務」
□ Ｑ 「研修」
"Cultural Activities"
空港
有 ・ 無
Accompanying persons, if any
Yes / No
16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa
17 過去の出入国歴
有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数
回
直近の出入国歴
年
月
time(s)
The latest entry from
Year
Month
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容
日 から
年
月
日
Day
Year
Month
Day
to
Criminal record (in Japan / overseas)
） ・ 無
Yes ( Detail:
)
19 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order
（上記で『有』を選択した場合）
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
/
No
有 ・ 無
Yes / No
回数
回
直近の送還歴
time(s) The latest departure by deportation
年
月
日
Year
Month
Day
20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続 柄
氏 名
Relationship
Name
生年月日 国 籍・地 域
Date of birth
Nationality/Region
同居予定
勤務先・通学先
Intended to reside
with applicant or not
Place of employment/school
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
申請人等作成用 ２ Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 P ("Student")
For certificate of eligibility
21 通学先 Place of study
(1)名 称
琉 球 大 学
Name of school
(2)所在地
Address
(3)電話番号
沖縄県西原町字千原１番地
098-895-8096
Telephone No.
22 修学年数 （小学校～最終学歴）
年
Total period of education (from elementary school to last institution of education)
23 最終学歴 （又は在学中の学校）
(1)在籍状況
□ 卒業
Registered enrollment
Education (last school or institution) or present school
■ 在学中
Graduated
□ 大学院 （博士）
□ 高等学校
□ 休学中
In school
□ 大学院 （修士）
Doctor
□ 大学
□ 中学校
□ その他 （
Junior high school
Withdrawal
□ 短期大学
Bachelor
(2)学校名
□ 中退
Temporary absence
Master
Senior high school
Years
□ 専門学校
Junior college
College of technology
）
Others
(3)卒業又は卒業見込み年月日
年
月
日
Date of graduation or expected graduation
Year
Month
Day
Name of the school
24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school
(except Japanese language).)
□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test
（２）級又は点数 Attained level or score
□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization
期間：
年
月
から
年
Period from
Year
Month
to
Year
月 まで
Month
□ その他
Others
25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school.)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間：
年
月
から
年
Period from
Year
Month
to
Year
月 まで
Month
26 滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担
円
□ 在外経費支弁者負担
Self
Yen
Supporter living abroad
□ 在日経費支弁者負担
円
Supporter in Japan
Yen
□ その他
円
Others
Yen
□ 奨学金
Scholarship
(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行
円
□ 外国からの送金
Carrying from abroad
（携行者
Name of the individual
carrying cash
Yen
携行時期
Date and time of
carrying cash
Remittances from abroad
） □ その他
Others
(3)経費支弁者 Supporter
①氏 名
Name
②住 所
電話番号
Address
Telephone No.
③職業 （勤務先の名称）
電話番号
Occupation (place of employment)
④年 収
Annual income
Telephone No.
円
Yen
円
Yen
円
Yen
円
Yen
円
Yen
申請人等作成用 ３ Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 P ("Student")
For certificate of eligibility
(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan.)
□夫
□妻
Husband
□父
Wife
□ 兄弟姉妹
□母
Father
□ 祖父
Mother
□ 祖母
Grandfather
□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）
Brother / Sister
Uncle / Aunt
□ 友人・知人の親族
□ 養父
Grandmother
Foster father
□ 受入教育機関
□ 養母
Foster mother
□ 友人・知人
Educational institution
Friend / Acquaintance
□ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance
Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族
□ その他 （
Relative of business connection / personnel of local enterprise
）
Others
(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)
□ 外国政府
□ 日本国政府
Foreign government
□ 地方公共団体
Japanese government
Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人 （
） □ その他 （
Public interest incorporated association /
Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
27 卒業後の予定
■ 帰 国
）
Others
□ 日本での進学
Return to home country
Enter school of higher education in Japan
□ 日本での就職
□ その他 （
Find work in Japan
）
Others
28 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏 名
Name
(3)住 所
Address
(2)本人との関係
新川 祐子
Relationship with the applicant
沖縄県西原町字千原１番地
電話番号
Telephone No.
098-895-8096
以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日
注意
受入教育機関
携帯電話番号
Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
年
月
日
Year
Month
Day
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，
署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.
※ 取次者 Agent or other authorized person
(1)氏 名
Name
(3)所属機関等
(2)住 所
Address
Organization to which the agent belongs
電話番号
Telephone No.
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