P hoto 受験申込書ボディジュエリスト試験 ※ 4 0 mm× 3 0 m m 証明写真サイズ ※ 太枠内のみご記入ください ※ 印の項目は必ずご記入ください。平成年月日 ※ □ は【レ】チェックしてください ※ 申込日 ※ 希望コース □ プラチナコース □ プロⅢ（認定講師） ※ 過去に受講したスクール名あり ※ ディプロマなし ※ 課題作品名 ※ 作品コメント ※ 受講希望講師または地域ふりがな ※ 受験者氏名印 ※ 生年月日昭和・平成年月日（歳）ふりがな〒 ※ 住所 ※ 電話番号 - - ※ 携帯番号 - - 勤務先 - - FA X 番号＠ ※ e-mail - - 電話番号 ※ ディプロマ用氏名 ※ お振込名義 ※ローマ字表記でご記入ください ※ サロン名を併せて表記する場合は、こちらへローマ字表記でご記入ください ※ お振込名義人を必ずご記入ください ( サロン名含む ) 備考欄 ※ お振込予定日平成年月日（）受領期限平成年月日（）受領期限平成年月日（）受験料￥ 5 , 4 0 0 -（税込）受講料￥ ※ 受験申込書をご記入頂いた後の手順は以下の通りとなります。 ※お申込の際は、作品を受験申込書・ディプロマのコピーと共に受験校へ送付してください。 ※受験申込書等をご送付頂いた時点で仮予約となります。本予約ではございません。 ※受験料は、受験月の末日までにお振込みください。お問い合わせヌ・シェーナ本部校 TEL FA X WEB 052-982-7829 052-932-7829 http://nu-scena.com ① 受験申込書等をご送付頂いた時点で仮予約 ② 受験料の入金確認が取れた時点で本予約〈お振込先〉【銀行名】三菱東京ＵＦＪ銀行【支店名】土古（ドンコ）支店支店番号 097 【口座番号】普通 0013296 【口座名義】株式会社ラッシュドールジャパン