<課税年（退職所得の収入時期として取扱われる年）> 退職日又は加算適用終了日の属する年を記入してください。ただし、選択一時金で退職日又は加算適用終了日時点において事業所等から退職手当等の支払がない場合は、請求書を提出した日の属する年となります。山田 <Ａ欄> 基金一時金給付に関する欄です。・資格喪失日又は加算適用終了日をご記入ください。ただし、選択一時金で退職日又は加算適用終了日時点において事業所等から退職手当等の支払がない場合は、請求書を提出した日をご記入ください。・通常は「一般」に○印をします。障害者になったことに直接基因して退職した場合に「障害」に区分されます。・当基金への加入資格取得日（加算部分計算基礎の開始日）と退職日（通常、資格喪失日の前日）または加算適用終了日をご記入ください。年数は１年未満の端数を切上げてください。（はっきりわからない場合はブランクにしておいてください。） 15 <Ｂ欄> 本年中に基金一時金よりも先順位で支払う（予定の）退職手当等に関する欄です。他の退職手当等に係る退職所得の源泉徴収票（又は写し）を必ず添付のうえ、その内容を基にＢ欄、Ｅ欄をご記入ください。 <氏名・押印> 必ず記名・押印して下さい。押印がない場合は、この一時金の20％相当額が所得税として源泉徴収されます。 20 山田太郎浦添市牧港5-608 建設ｱﾊﾟｰﾄ○○号同上 20 11 平成5 平成20 1 11 10 5 1 31 11 1 20 11 1 5 11 20 10 1 31 <その年1月1日現在の住所> 課税年の1月1日現在の住所をご記入ください。現住所と同一であれば同上とご記入ください。 15 20 浦添市牧港5-608 建設ｱﾊﾟｰﾄ○○号同上山田太郎 0 2,880,000 600 20 10 31 2,880,000 0 0 0 15 5 11 1 20 那覇市国場○○○-○ ×× ×× ×× 0 0 ㈱○○建設那覇市国場○○○-○ ㈱○○建設 10 31