FAX 0285‐83‐5155 お申込日：平成 「ビジネスアップローン」仮審査申込書 真 岡 信 用 組 合 御中 保証委託先：アイフル株式会社 御中 年 月 日 お申込人区分： １．法人 ２．個人事業者 確認事項（必ずお読み下さい） 【個人情報の取扱いに関する同意】 ７． 【提携先機関】 加盟先機関と提携する個人信用情報機関は、以下の通りです。 ㈱シー・アイ・シー (CIC) 主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 Tel 0120-810-414 http://www.cic.co.jp (会員資格、会員名等は左記ホームページに掲載しています。) 但し、法人貸付情報については提供しません。 ㈱テラネット 主にクレジット事業、リース事業、保証事業、貸金業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 Tel 03-3258-1025 http://www.teranet-corp.co.jp (会員資格、会員名等は左記ホームページに掲載しています。) 第２条 借入申込人等の法人貸付情報および個人情報の利用目的について 組合等は、借入申込人等の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。 １ 現在および将来における組合等の与信判断のため ２ 組合等と借入申込人等との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため ３ 組合の与信に係る商品及びサービスのご案内のため ４ 組合等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため 第３条 借入申込人等の法人貸付情報および個人情報の第三者への提供について 組合等は、以下の範囲で個人データを第三者に提供することがあります。 １ 提供する第三者の範囲 （１）組合および保証会社相互間 （２）組合等の有価証券報告書に記載されている子会社および公表している提供先（注１） ２ 第三者に提供される情報の内容 借入申込人等の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、借入申込人等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務 先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情 報）および本人確認書類に記載された本人確認情報（但し、第１条記載の個人信用情報機関から取得した情報は除きます。 ） ３ 利用する者の利用目的 上記第２条に記載の各目的（この場合において、上記目的中「組合等」とあるのは、 「提供する第三者」と読み替えます。 ） （注１） 「組合等の個人情報保護に関する基本方針」 、お問い合わせ窓口、 「保証会社のの有価証券報告書に記載されている子 会社」 、第３条第１号に記載の「提供先」等は、組合等のホームページで公表いたしております。 http://www.moka.shinkumi.jp/ http://aiful.jp 申込人、連帯保証人予定者並びに法人代表者個人（以下、総称して「借入申込人等」という。 ）は、本申込に係る以下の法 人貸付情報および個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ。 ）を真岡信用組合（以下、 「組合」という。 ）およびアイフル株 式会社（以下、 「保証会社」という。また、組合と保証会社を一括して「組合等」という。 ）が、組合等の個人情報保護に関す る基本方針（注１）に従い、以下の通り取扱うことに同意します。 尚、ローン申込書兼契約書、保証委託申込書兼契約書、保証委託約款および契約規定に個人情報の収集、保有、利用、提 供に関する同意条項の記載がある場合においても本同意書の各同意条項がそれに優先して適用されることに同意します。 第１条 本申込に係る法人貸付情報および個人情報の個人信用情報機関への提供・登録・利用について １ 【法人貸付情報および個人情報の利用】 借入申込人等は、組合等が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。 ）および加盟先機関と提携する個人信用 情報機関（以下「提携先機関」という。 ）に借入申込人等の法人貸付情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等の個人情 報を含む法人識別情報、貸付日、貸付金額、入金日、残高金額、延滞、債権譲渡等の契約に係る情報および破産手続開始決定 等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。 ）および個人情報（破産手続開始決定 等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、組合等 が当該個人情報の提供を受け、返済能力の調査の目的に利用することに同意します。但し、組合は協同組合による金融業に関 する法律施行規則等、保証会社は貸金業の規制等に関する法律第30 条の法令等に基づき、それ以外の目的に利用しません。 ２ 【申込情報の個人信用情報機関への提供】 借入申込人等は、組合等が、借入申込人に係る本申込に基づく法人貸付情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等の個人 情報を含む法人識別情報および申込日、申込商品種別等の情報）および個人情報（氏名、生年月日、電話番号等の本人識別情 報および申込日、申込商品種別等の情報） （以下、総称して「申込情報」という。 ）を、加盟先機関に提供することに同意しま す。 ３ 【申込情報の登録と他会員への提供】 借入申込人等は、加盟先機関が当該申込情報を各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情 報センターは申込日から１年を超えない期間、全国信用情報センター連合会加盟の個人信用情報機関は３ヶ月を超えない期 間）登録し、加盟会員からの照会および提携先機関の会員からの照会に応じて提供することに同意します。提供を受けた会員 は、当該申込情報を返済又は支払能力の調査の目的に利用します。但し、協同組合による金融業に関する法律施行規則等、貸 金業の規制等に関する法律第30 条および割賦販売法第39 条の法令等に基づき、それ以外の目的に利用しません。 ４ 【本人確認情報の提供】 借入申込人等は、保証会社が、借入申込人等に係る当該取引に関して取得した本人確認資料等（運転免許証、健康保険証等） に記録された本籍地を含む本人識別情報（以下「本人確認情報」という。 ）を全国信用情報センター連合会加盟の個人信用情 報機関に提供することに同意し、当該機関は、当該本人確認情報を登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目的に 利用します。 ５ 【開示等の手続き】 借入申込人等は、加盟先機関に登録されている申込情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の 申立を、加盟先機関が定める手続および方法によって行うことができます。個人信用情報機関に登録されている情報の開示は 各機関で行い、組合等ではできません。 ６． 【加盟先機関】 組合が加盟する個人信用情報機関は、以下の通りです。 全国銀行個人信用情報センター（KSC） 主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 Tel 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html (会員資格、会員名等は左記ホームページに掲載してい ます。) 但し、法人貸付情報については提供しません。 保証会社が加盟する個人信用情報機関は、以下の通りです。 全国信用情報センター連合会（全情連）加盟の個人信用情報機関(以下｢情報センター｣という。) 情報センターは、主に貸金業者を会員とする個人信用情報機関で、地域ごとに運営されています。また、各情報センターは、 相互に連携し個人情報のネットワークを構築しています。 Tel 0120-441-481 http://www.fcbj.jp （注）情報センターの名称、所在地、電話番号、情報センターの加入資格等および加盟会員については、上記の全情連ホーム ページに掲載しています。 借入申込人等は、上記第１条(本申込に係る法人貸付情報および個人情報の個人信用情報機関への提 供・登録・利用について第２条(借入申込人等の法人貸付情報および個人情報の利用目的について)およ び第３条(借入申込人等の法人貸付情報および個人情報の第三者への提供について)につき同意します。 平成 年 月 日 月 日 法人名・申込人 平成 年 連帯保証人予定者 申 込 人 住 所 都道 市区 府県 町村 電話番号（市外局番からご記入ください） （ ） ＦＡＸ （ 屋 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 ） ﾌﾘｶﾞﾅ 号 名 法人代表者︵連帯保証人予定者︶ 申 込 人 お よ び 連 帯 保 証 人 予 定 者 事業所 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 自宅電話番号（市外局番からご記入ください） 住 （ 所 都道 市区 携帯電話 府県 町村 （ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 ） ） 生年月日 Ｔ Ｓ H 名 性 申込 内容 申込金額 貸付形式 返済方法 返済期間 約定返済日 ご融資利率 元金均等返済 毎月 10 日（休日の場合は翌営業日） 年 15.0％ 元利均等返済 毎月 10 日（休日の場合は翌営業日） （保証料含む） 証書貸付 万円 配偶者の有無 代表者の状況 １．無（ａ 未婚 b 離婚 c 同居家族 死別 ） ２．有 名 名 うち子供 ご自宅 １．家族(父母除く)と同居 ２．家族(父母含む)と同居 １． 無 ３．家族と別居 ２． 有 直近５年間での転居回数（ 創 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 業 ）回 従業員数 年 月 正社員 家族従業員 常用契約社員 代表者の税込年収 事 業 状 況 前 職 １．経営者 ２．会社員 ３．前職無し 代表就任形態 事業所形態 １．創業者 ２．家族より継承 ３．その他 １．自宅併用 ２．事業専用 事業所名義 万円 日（ ）歳 資金使途 受付確認及び審査結果のご連絡先 事業性資金 １． お仕事先 ２． ご自宅 ３． 携帯電話 ご自宅入居時期 名 Ｓ Ｈ 年 （平均月額 千円） 金融機関等からお借入残高 1.農林水産業・鉱業 2.製造業(印刷業を含む) 3.建設業 4.不動産業 5.旅客運送業 6.貨物運送業 7.その他運輸業・倉庫業 8.卸売業 9.小売業 10.保険業 11.情報通信業(通信業、情報ｻｰﾋﾞｽ業、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ 附随ｻｰﾋﾞｽ業) 12.情報通信業(放送業、出版業、映像音声文字情報制 作業)・広告業・出版業 13.福祉関連事業 14.教育関連事業 15.生活 関連ｻｰﾋﾞｽ業 16.宿泊業 17.娯楽業 18.飲食業 19.事業ｻｰﾋﾞｽ関連 20.専門ｻｰﾋﾞｽ業 21.各種代理業 22.その他ｻｰﾋﾞｽ業 23.医療業・司法 行政関連 24.その他 ※複数業種を営んでいる場合は、売上高の最も多い業種をひとつ選択 して下さい。 具体的な事業内容 申込人： 合計 連帯保証人予定者：合計 当組合とのお取引 預金取引 無 融資取引(事業性融資) 有 (取引開始 Ｓ Ｈ 年 無 取引(予定)支店 ご希望返済用口座 当座預金 普通預金 本店所在地以外に事業所(店舗等)がある場合はご記入下さい。 事業所名称 所 在 地 電話番号 〒 月 持家の場合の住宅ローン有無または賃貸住宅の場合の家賃 業 種 名 名 名 代表就任時期 Ｓ Ｈ 年 月 加入健康保険 1.社会保険 ２．組合保険 ３．国民保険 １．自社代表者名義 2．家族根名義 3．賃貸物件 月 男 ・ 女 配愚者を除く扶養家族 １．持家（名義：ａ 本人 b 共有 c ご家族 ） ２．賃貸住宅 転居回数 年 別 ( ) ― ― ●お申込にあたってのご留意事項・・・この申込に際しては当組合または保証会社がお仕事先・自宅への電話確認を行うことをご了承下さい。当組合および保証会社は、審査基準・審査内容に関する照会には応じかねます。 万円 万円 有 月) 支店
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