システム付帯保証サービス請求書楽天株式会社　御中《　お　ね　が　い　》 ※ 下記請求事由について関係書類を添付のうえ、システム付帯保証サービスを請求します。 1）太枠内にご記入ください。 2）保証金の請求は、原則としてご契約者が行ってください。 ※ 本保証金請求に関する個人情報の取扱について、下記「個人情報の取扱に関する同意」の通り同意します。 3）使用人での請求の場合は使用人欄に使用人名をご記入ください。 ※ 保証金は下記口座へ振り込んでください。口座への振り込みを持って支払がなされたものと認めます。 1 保証金請求者の会社名・住所等記入欄　および　個人情報の取り扱いに関する同意欄〒 3 請求者ご印鑑㊞氏名＠使用人名記入欄　および　個人情報取り扱いに関する同意欄用人下記「個人情報の取り扱いに関する同意」の通り同意します。名平成請求事由 5 年月 6 時分頃（ご病気の場合は、初診日をご記入ください。）おケガ、または発病された時の状況をご記入ください。傷病名平成　年　月　日　～　平成　年　月　日失業による場合の失業理由、認定日、失業期間の記入欄失業理由認定日特定受給資格者として認定された日平成　年　月　日　失業期間 7 保証金請求に必要な同封する書類（□に✓をつけてください）入院によるご請求の場合必要書類日　事故状況入院期間 4 失業によるご請求の場合 □　対象の電気料金明細書（領収証） □　診断書の写し、またはこれに代わるもの【事故やケガによる入院の場合】 □　対象の電気料金明細書（領収証） □　雇用保険受給資格者証の写し □　認定された失業期間の証明 □　事故証明書の写し □　自動車運転免許証（写し） ① システム付帯保証サービスの履行（損害調査、保証金支払の可否、支払保証金の算定など）・保証サービス引受判断・各種サービスの提供のために利用すること。 ② 本保証金請求の審査で、必要な調査等の業務を委託する場合、この情報を業務委託先に提供すること。 ③ 本保証金請求の審査で、必要な情報を関係機関（警察署・病院等）に提示すること並びに提供を受けること。 ④ 本保証金請求の審査で、必要な情報を他の保険会社等に提示すること並びに提供を受けること。 ⑤ 貴社が支払った保証金についての情報を再保険引受団体等に提供すること。保証金支払指図欄金融機関名銀行・信金支店・支所信組・農協預金種類店番号出張所口座番号普通　・　当座口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）個人情報の取り扱いに関する同意貴社が、システム付帯保証サービスの請求（以下、「保証金請求」という。）に関する私の個人情報を、次の利用目的のため必要な範囲で、取得・利用・提供することに同意します。（ﾌﾘｶﾞﾅ）保証金振込先㊞入院による場合の事故発生日、事故状況および申告入院期間等の記入欄事故発生日保証金請求事由年　月　日　- ご連絡用メールアドレス使請求日住所保証金請求者 2 4）訂正された箇所には必ず請求印をご押印ください。 2016年4月1日　RE-501　Ver 1.0