コミュニカ学院サマーコース2015 申込書

申込番号：コミュニカ学院サマーコース2015 申込書
COMMUNICA INSTITUTE APPLICATION FORM for SUMMER COURSE 2015
□ ： with accomodation/￥188,000 *Early bird discount : \5,000 off(∼8th.May)
□ ： without accomodation/￥117,000
Last
First
姓
名
( year ) ( month ) ( day )
年月日
□男 □女
アルファベット
Full name in Alphabet
氏名
Full name in Kanji
生年月日
Date of Birth
Male
Female
写真 photo
国籍・地域
Nationality・Region
職業
Occupation
住所/address:
本国住所
Address in Home country
電話/Tel.：・身長/Height： cm
着物（浴衣）尺寸
size of KIMONO(yukata) □ S ＜ □ M ＜ □ L ＜ □ LL
« Option 1 »
有馬温泉一泊旅行
兩天一夜有馬溫泉旅行
an overnight trip ARIMA
Hot Springs
□ 申込む
□ 申込まない
« Option 2 »
奈良一日観光
奈良一日遊
One day trip to NARA
□ 申込む
□ 申込まない
Apply (7/25 ・￥6,000)
NOT apply
« Option 3 »
ホームステイ(7泊以上)
寄宿家庭(7晩以上)
Home Stay(7 nights∼)
□ 申込む
□ 申込まない
Apply (
泊/nights ・ NOT apply
« Option 4 »
週末ホームステイ
体驗日本家庭
Weekend Home Stay
□ 申込む
□ 申込まない
Apply (7/14∼7/15 ・ \21,000)
NOT apply
/ ∼ / )
Apply (7/17∼7/19 ・ \16,500)
NOT apply
❖キャンセルポリシー / 取消課程的規則 / cancellation policy
2015/6/20∼7/3：50％・ 2015/7/4∼：100％
・私はキャンセルポリシーに同意して申込みます。
・確定申請課程，並同意取消課程的規則
・I apply for the Summer Course 2015, on the agreement to your cancellation policy.
日付年月日
Date Year Month Day
申請者署名
Signature
コミュニカ学院 COMMUNICA INSTITUTE
Survey your needs and readiness sheet
Name
Nationality
Your mother tongue or language you speak
A）Choice the following items to fit your motivation of study, and circle in the( ).
（You can choose some items.）
① ( ) I have interest in Japanese language.
② ( ) I have interest in Japanese culture.
③ ( ) I have friends / acquaintances in Japan.
④ ( ) I want to skill up my Japanese in Japan.
⑤ ( ) I want to prepare for studying in earnest / continuously.
⑥ ( ) I want to enter an university in nearest future.
⑦ ( ) I want to work in Japan in nearest future.
⑧ ( ) Others＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
B）Please let me know your educational background(study record).
① Where and how long have you studied Japanese?
How？
How long？
a) by myself
year
b) by private lesson
year
in a junior high school
year
in a high school
year
c) in a school
in an university
year
In a vocational school /
year
a Japanese school
months
months
months
months
months
Where？
overseas・Japan
overseas・Japan
overseas・Japan
overseas・Japan
overseas・Japan
months
overseas・Japan
② Have you ever taken examination such as Japanese-Language Proficiency test?
Examination name
The year when you took it
年月
Pass or failed / points
Pass ・ failed / points
③ What’s your level for the following things using Japanese? Answer each items following precedent.
｛１．Not at all ２．A little bit ３．Almost ４．Well done｝
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
Ask the way or shopping.………………………………………
(
)
Introduce my family to an acquaintance. ………………………………
(
)
Reading and writing the Latin alphabet.………………………………………
(
)
Reading and writing Hiragana. ………………………………………
(
)
Reading and writing Katakana. ………………………………………
(
)
Talking about yourself or about school. ……………………………
(
)
Understanding easy words of Kanji. ……………………
(
)
Writing easy Kanji. …………………………………
(
)
Reading and writing easy letters and memo.……………………………………
(
)
Talking your experience by Japanese. ………………………
(
)
⑪ Catch (grab) summary by listening news. ………………………………………
(
)
⑫ Discussing daily topics.…………………………………………
(
)
ホームステイ申込書
Home Stay Application Form
*Please type or write in BLOCK letters.
◆個人情報 Personal Information
ニックネーム
姓
名
What name do you go
Given name *Please write in alphabet
Sur name *Please write in alphabet
by?
生年月日
漢字名（もしあれば）
国籍
年齢
性別
Date of Birth (Y/M/D)
Kanji name if you have.
Nationality
Age
Sex
身長
体重
→一般的な日本の寝具は身長190cm、体重100kg位までを想定して作られています。寝具の準
備のためにもご記入下さい。Japanese bedding may not be capable if your height is over 190cm
□cm □feet Weight
□kg □lb
Height
or your weight is over 100kg. Please fill them out for providing appropriate bedding.
職業
会社名/学校名
宗教
Occpation
Company/School
Religion
住所
Address
自宅電話
携帯電話
Home Phone Number
Mobile Phone Number
メールアドレス①
メールアドレス②
E-Mail①
E-Mail②
◆日本語・英語 Japanese & English Level
日本語がどのくらい話せますか。
My spoken Japanese level is
英語がどのくらい話せますか。
My spoken English level is
まったくできない
1
Just a few words here and there. Basically zero.
挨拶程度
2
Very basic Japanese / English. (Greetings, Basic phrases)
3
4
5
日本語がどのくらい読み書きできますか。
My written Japanese level is
まったくできない
1
Just a few words here and there. Basically zero.
少し書ける
2
I can write a little. (Only Hiragana and Katakana, no Kanji)
よく書ける
3
I can write pretty well.
簡単な話題であれば、ある程度意思を伝えることはできる
今までどのくらい日本語を勉強しましたか。
If the topic is not too difficult, I can have simple
conversation and communicate in Japanese.
How many hours have you studied japanese?
幅広い話題でも簡単な日常会話ができ、意思を伝えること
ができる
今までに何回日本に来たことがありますか。
I can hold basic conversation and communicate in a variety
How many times have you ever been to Japan?
of topics.
日常会話において、会話をしたり、意思を伝えることがほぼ
問題なくできる
I can hold conversation and communicate with basically no
problem in everyday living.
◆生活情報 Personal Information
話す言語/レベル
What language do you speak? And how well?
ホームステイの経験はありますか。(場所、期
間)
タバコを吸いますか。(日本での喫煙は20歳以
上で、禁煙の場所が多いです)
Have you ever done home stay before? (If so,
where and how long?)
Do you plan to smoke in Japan? (Please keep
in mind, Japanese law prohibits smoking for
minors under 20years old.)
小さな子供(3∼6歳）のいる家庭でもいいですか。
Are you fine with a family with small child/children (over 3 under 6) ?
赤ちゃん（2歳以下）のいる家庭でもいいですか。
Are you fine with a family with a baby/babies aged under 2?
シングルマザーでも気にしませんか。
Do you mind living with a single host mother?
好きな食べ物
What foods do you like to eat?
嫌いな食べ物
What foods do you rather not eat?
食事制限がありますか。
Do you have any food restrictions ?
□
いいえ No
身体的な理由/食べ物アレルギー
□
はい Yes→
□
Medical reason/food allergies
具体的に記入してください。Please describe.
□No (I don't mind)
□
□Yes (I mind)
宗教的な理由
Religious reason
□
その他の理由
Other reason
朝食によく食べているもの
What do you usually eat for breakfast?
夕食によく食べているもの
What do you usually eat for dinner?
嫌いな動物
Any animals you don’t like?
趣味
What do you like to do? (Hobbies, how you spend your free time, etc)
日本での滞在中にやってみたいこと
Is there anything that you would particularly like to do while in Japan?
ホームステイを申し込んだ理由
Is there any particular reason you chose to do a home stay?
あなたの嗜好について：あなたについてあてはまるところに印をつけて下さい。 Personal prefferances: Please check and specify if necessary.
私は I like
□ 旅行が好き to travel a lot.
□ 夜、出歩くのが好き active night life.
□ スポーツをするのが好き playing or watching sports.
□ 友人と出歩くのが好き going out with friends.
□ 本を読むのが好き reading books.
□ 学内外でのクラブ活動を楽しみたい to attend club activities.
□ 音楽が好き music.
□ 映画が好き movies.
特筆事項 Any comment:
勉強は I prfer to study
□ 自分の部屋でしたい at my room.
特筆事項 Any comment:
私は I am
□ 朝方 a morning person.
□ 話好き talkative.
□ 暑がり sensitive to heat.
特筆事項 Any comment:
□ 図書館でしたい at a library.
□ 夜型 a night person.
□ 内気 somewhat shy.
□ 寒がり sensitive to cold.
□ 場所はこだわらない elsewhere.
□ 活動的 an active person.
□ やさしい friendly.
□ 自己主張がある assertive.
ホストファミリーに伝えておくべき重要な情報がありますか。
Is there any other important information for your host family to know (religion, personal habits, etc.) ?
□
いいえ No
→
個人的な習慣
□
はい Yes
□
宗教
□
Personal
Religion
habits
Please describe. 具体的に記入してください。
□ もの静か quiet.
□ きれい好き a tidy person.
□
その他
Other
健康上の問題がありますか。 ※来日後に発覚した場合には対応し兼ねます。
Do you have any special medical conditions, allergies, or physical disabilities ?
*If those are detected after arrival, we may not be able to arrange a host family.
□
いいえ No
Physical disabilities
→
□
はい Yes
□
病状・疾患
□
Medical conditions
身体的障害
精神疾患（例：ADHD、うつ病、自閉症、知的障害など）
□
Mental illnesses(eg. ADHD, depression, autism, or other intellectual disabilities, etc.)
アレルギー (例：ペット、薬、刺咬昆虫、ハウスダストなど）
□
Allergies (eg. pets, medication, stinging insects, house dust, etc.)
Please describe. 具体的に記入してください。
ホストファミリーについて特別なリクエストがあればご記入ください。(すべてのリクエストにはお答えできないことがありますので、ご了承ください)
If you have any special requests for your host family, please list them here. We’ll try our best to accommodate your request, but we can’t guarantee it.
◆ホストファミリーへ Dear Host Family
ホストファミリーへの手紙をお書きください。
Please write a short letter to your host family.
Please attach your
nice photo!!
以上の記述事項に間違いがないことを確認します。
I declare that above information to be true and accurate to my best belief.
署名
Signature
日付
Date(Y/M/D)

Download Report