院内感染防止対策 マニュアル 2015 年 3 月改訂 1 目次 1. 感染対策規定・指針 2. 標準予防策(スタンダードプリコーション) 3. 感染経路別予防策 ① 接触感染 ② 飛沫感染 ③ 空気感染 4. 疾患別予防策 ① 薬剤耐性菌(βラクタム系、キノロン系、抗 MRSA 薬を中心に) ② インフルエンザウィルス ③ ノロウィルス ④ 結核菌 ⑤ 疥癬 ⑥ SARS ⑦ その他 5. 職業感染予防策 ① 定期検診 ② インフルエンザ対応 ③ 結核対応 ④ 針刺し事故対処 ⑤ その他 6. 廃棄物管理規定 7. 洗浄・消毒・滅菌規定 8. 抗菌薬使用ガイドライン 2 1. 感染対策規定・指針 (基本方針) 感染症の異常発生の防止を積極的に行い、感染症が異常発生した場合にも速や かに終息を図ることは、安全・安心な医療に重要なものである。全職員が院内 感染対策マニュアルを把握し実践して、安全・安心の医療・看護を提供できる ようにする (1)院内感染防止対策に関する基本的な考え方 院内感染とは①医療施設において患者が原疾患とは別に新たに罹患した感染症、 ②医療従事者等が医療施設内において感染した感染症のことである。 院内感染は、人から人へ直接、または医療器具等を媒介して発生する。特に、 免疫力の 低下した患者、未熟児、老人等の易感染患者は、通常の病原微生物の みならず、感染力の弱い微生物によっても、院内感染を起こす可能性がある。 このため、院内感染防止対策は、医療従事者が個々に対策を行うのではなく、 医療施設 全体として対策に取り込むことが必要である。 (2)院内感染対策の為の組織に関する基本的事項 院内感染防止を推進するため以下の組織を設置する a.院内感染対策委員会(ICC) ①この委員会は院内感染の防止とその対策を遂行し、衛生管理の万全を期する ことを目的とする。 ②病院長直轄の機関であり、院内感染制御部門を下に置く。 ③病院長が選任した院内感染管理者を委員長とし、各部門の責任者から構成。 １か月に１回定期的に会議を行う。 また、緊急時は院長もしくは委員長の決定により開催する。 b.院内感染制御部門 ①この部門はICCの下部組織として存在し、ICCでの決定事項を確実に実施し実 効性のあるものにすることを目的とする。 3 ②感染対策の実施を監査する為に、院内感染管理者を中心とした院内感染対策 チーム(ICT)を設置する。 ③院内感染管理者を中心に各部署の代表職員で院内感染制御部門を構成。 ④月に１回、定期的に情報交換目的の連絡会議を行う。また、緊急時は院長も しくは委員長の決定により開催する。 c.感染対策チーム(ICT) ①院内感染管理者を中心に医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師より構成。 ②院内ラウンドを行い、感染対策の実施状況を確認し指導と助言を行い、感染 拡大の予防を目的とする。 ③アウトブレイクした場合、院内感染対策委員会の決定事項に従い、原因の特 定と制圧にあたる ④平成24年度診療報酬改定があり、感染対策防止加算が大幅に認められ、地域 との連携を図り、感染対策に取り組むことが評価される。 当院は加算2を申請し、加算1の病院と年4回のカンファレンスを行う、また加算 2同士の相互訪問を実施し、感染対策の向上を目指している。 d.院内感染管理者 ①病院長により任命され、院内感染の把握と掌握に努める。 ②全ての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする為、院内感染制御 部門とICTの責任者はもちろんICCの責任者を兼任する。 ③抗生物質等の適正使用を図るため、「指定薬剤使用届出」と「多剤併用使用 届出」の承認を行う ④重要な検討事項、異常な感染症発症時及び発生が疑われた際は、院内感染管 理者はその状況及び患者、院内感染の対象者への対応等を、院長へ報告する。 ⑤感受性試験の有無を確認し、適当で無いと判断した場合は投与の中止を行う ことが出来る。 ⑥未検査で抗生剤を使用している場合は、院内感染管理者の権限により感受性 試験を行うことが出来る。 (3)院内感染防止の為の職員研修に関する基本指針 4 ①就職時に新人オリエンテーションで院内感染対策に関する研修を行う ②全職員に対し年２回の研修会を開催する (4)感染症の発生状況の報告に関する基本方針 ①検査室は、MRSA、PISPまたはPRSP、MDRP、VRE、ESBLs産生菌、およびその他 の多剤耐性菌、血液培養陽性例等の発生状況の集計を毎週1回行いICTに報告す る。 ②MRSA、PISPまたはPRSP、MDRP、VRE、ESBLs産生菌、およびその他の薬剤耐性 菌、疥癬、結核による感染症が発生した場合は緊急感染情報を各部署に配布し、 1階掲示板に掲示。 ③院内感染対策委員会において感染症の発生状況の報告を週単位で行う。 ④法令で定められた報告すべき疾患や、院内で対応困難な事態が発生した場合 は保健所等に報告し対応を相談する。 ⑤院内感染発生時検査室は院内感染をきたす可能性の高い細菌を検出した場合、 直ちにICT責任者、主治医、担当看護師に電話連絡をし、緊急感染情報を各部署 に配布する。また、急を要する場合は電話連絡を行い、後に緊急感染情報を配 布。院内感染の規模が大きく深刻なものである場合は、病院長を本部長とする 感染対策本部を設置し、保健所と連携して緊急対策を講ずる。 (5)患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針 患者との信頼関係を築くため、積極的に情報開示を行う。本指針はホームペー ジに掲載するとともに、患者及びその家族から開示の求めがあった場合はこれ に応じる。概要は病院ホームページに公開する。 (6)その他院内感染対策推進の為の必要な基本指針 院内感染防止対策マニュアルは文書ファイルを各部署に配布するとともに、院 内Web上でも閲覧できるようにする。 全職員に対しインフルエンザワクチン接種を推奨する。結核に関しては定期的 な胸部X線撮影を実施する。 5 2. 標準予防策(スタンダードプリコーション) ■ 標準予防策とは、以下の湿性の生体物資をすべて感染性があるものとして扱 うことである ・ 血液 ・ 汗以外の体液（唾液、鼻汁、喀痰、尿、便、腹水、胸水、涙、母乳など） ・ 傷のある皮膚 ・ 粘膜 ■ 感染症の有無にかかわらず、すべての患者に適用される。 これらの湿性物質との接触が予想されるときには予防具を用い、処置の前後に は手洗い・手指消毒を行うことが、すべての院内感染対策の基本である。 ■ 手指衛生（手洗い） ・ 手洗い・手指消毒についてのCDC勧告 A. 手指が目に見えて汚れている時または蛋白成分を含むもので汚染されてい る時、あるいは血液や他の体液で目に見えて汚れている時は石けんと流水で 手を洗う。抗菌性石けんでも、抗菌物質を含まない石けんでもよい。 B. 手が目に見えて汚染されていない時は、下記のすべての状況で擦式消毒用ア ルコール製剤で手指の汚染除去を行なう。 ・手洗い・手指消毒を行うべき状況 1)病室への入退室時 2)患者に直接接触する前および接触後（診察、脈拍測定、血圧測定、体位変換 後など） 3)患者のすぐ近くの物品（医療器具など）やよく触れる部位に接触した場合 4)体液、排泄物、粘膜、傷のある皮膚、創部被覆材（ドレッシング）に接触し た場合 5)患者ケア中に、体の汚染部位から清浄な部位へ移る場合 6)手袋をはずした後 7)中心静脈カテーテルを挿入するとき、滅菌手袋をつける前 8)尿路留置カテーテル、末梢血管カテーテルの挿入、その他の侵襲的処置を行 なう場合 ・手指衛生の方法 6 A.石けんと流水で手を洗う場合 1) 手を水で濡らし、消毒剤をメーカーの勧告量に従って手にとる。 2) 15秒以上かけて手のすべての表面を強く擦り合わせる。 3) 消毒剤を洗い流し、ペーパータオルでよく乾燥させる。 4) 蛇口は使用したペーパータオルで閉める。 *お湯での手洗いを繰り返すと皮膚炎のリスクを高めるので、できるだけお湯で の使用は避ける。 B.擦式消毒用アルコール製剤による手指消毒 1)片側の手掌に消毒剤を取り、両手で乾燥するまで手のすべての面に擦り込む。 2)使用量についてはメーカーの勧告に従う。 *0.2～0.5 mLの量では、抗菌剤の入っていない石けんでの手洗いより有効では ない。 *1 mLの量では3 mLの量に比べて効果が少ない。 ・手指衛生時の注意点 1)つめを切っておく。 2)時計をはずす。 3)指輪をはずす。 4)手あれ防止のために ·石けんは手を濡らしてからとる。 ·よく泡立てる。 ·できるだけ水で流す（お湯は皮脂を洗い流すため）。 ·ペーパータオルは押さえるように拭き取る。 ·スキンクリームを事前に使用する。 5)ノロウイルス、ロタウイルス、クロストリジウム・ディフィシルなどではア ルコールの消効果が劣るため、流水と石けんによる手洗いが必要である。 ただし、ノロウイルス・ロタウイルスでは、アルコール製剤でも病原体数を1/10 ～1/100に減少させる効力はあるため、併用することが望ましい。クロストリジ ウム・ディフィシルにはアルコールは全く無効である。 ■ 個人防護具 湿性物質との接触が予想されるときには予防具を用いる。 湿性物質に触るとき→手袋 口・鼻の粘膜が汚染されそうなとき→マスク 7 衣服が汚れそうなとき→プラスチックエプロン・ガウン 飛沫が目に入りそうなとき→アイシールド・ゴーグル 顔、目、口、鼻の粘膜が汚染されそうなとき→フェイスシールド ■患者ケアに使用した器材の取り扱い 1)血液、体液、分泌物、排泄物などで汚染した使用済み器材は、皮膚、衣服、 他の患者、環境を汚染しないよう取り扱う。 2)血液、体液、分泌物、排泄物などで汚染した器材を取り扱う時は、手袋やエ プロンなど個人防護具を装着する。 3)再使用可能な器材は、他の患者ケアに安全に使用できるように、適切な洗浄・ 消毒・滅菌方法を選択し、確実に処理をしてから使用する。 4)使い捨ての物品は適切に廃棄する。 5)汚染された器材や環境に接触したあとは手指衛生の励行に努める。 ■環境管理 1)患者周囲の高頻度接触表面（よく触れる部分）を日常的に清掃する。 2)壁や床などの環境表面は血液や喀痰等の特別な汚染がない限り消毒は不要で ある。 3)床などに付着した血液・喀痰等は、手袋を着用しペーパータオルで拭き取っ た後にその部位を次亜塩素酸ナトリウムで清拭消毒する。 ■患者配置 患者配置は感染性微生物の伝播の可能性を考慮して決定する。特に、環境を汚 染するような患者、また適切な衛生環境を維持することに協力が得られない患 者は個室への収容を検討する。 8 3.感染経路別予防策 ① 接触感染 ・患者または患者環境に直接もしくは間接的に接触することによって生じる。 (直接/間接接触感染) ・ MRSA・多剤耐性緑膿菌など多剤耐性微生物、ノロウイルス、クロストリジウ ム・ ディフィシルなど 1)病室配置・移送 ・基本的には個室隔離が望ましい。 ・個室隔離ができない場合は、同じ微生物による感染症患者を 1 つの病室に集 めて収容する。(コホーティング) ・個室隔離もコホーティングも不可能で判断に困った場合は、ICT、または感染 対策委員に相談する。 ・やむを得ず多床室に入室させる場合は、ベッドとベッドの間に 1m 以上の空間 的距離をおき、カーテンを引く。 ・拡散リスクの高い患者の移送・病室外への出入りは最小限にする。室外へ出 るときは、十分な手洗いが行われるように指導し、その患者に適切なバリアを 用いる(マスク、ガウン、感染した皮膚病変や排膿部位をシーツや不浸透性ドレ ッシングで包むなど)。 ・移送先の部署に、事前に感染対策に関連する患者情報の連絡をする。 2)患者教育 ・病室入退室時に手指消毒(擦式アルコール手指消毒薬など)を行うよう依頼、 教育する。 ・湿性生体物質に手が汚染した場合には、石鹸手洗いを依頼、教育する。 3)防護具の使用 ・患者や環境表面に触れる場合、病室入室時に手袋を着用する。 ・患者や環境表面に衣類が触れることが予想される場合、ガウンを着用する。 ・日常ケア(例えば、入室時)において、伝播予防にマスクは推奨されない。退 室時には、全ての防護具を脱ぎ廃棄する。同一患者に対しても再使用しない。 4)医療器具の専用化 9 ・ノンクリティカル医療器具( 診器や血圧計など)は患者専用にする。また 使 用後は病原体に有効な消毒剤で十分に清拭消毒する。 ・ワゴンなど共有物は病室に持ち込まない。 ・下痢便で便座周囲に便が付着する危険がある時は、できる限りトイレを専用 化し、使用後毎回便座を消毒する。 5) 高頻度接触表面の消毒・清掃 ・患者の手が高頻度に触れる部位(ベッド柵・床頭台・オーバーベッドテーブル・ ドアノブ等)は、1 日 1 回以上、清拭消毒する。 ・消毒剤は、検出されている病原体に有効な消毒剤を選択する。 6) その他の対策 ・食器や残飯は通常の処理でよい。 ・リネン類の取り扱い:-物品を振ったり、感染性微生物をエアロゾルするかも しれない方法で取り扱わない。 -病室内で指定された容器(袋)に入れて運搬する。 ・湿性生体物質の付着しているゴミは、病室内に感染性廃棄物容器を設置し、 病 室内で密閉して運搬する。 ・湿性生体物質の付着していない患者周辺のゴミ(ペットボトルや紙屑など) は、 通常のゴミとして処理する。 ② 飛沫感染 ・感染病原体を含む飛沫( イ >5μm)が感染源となる人から発生し(咳・くしゃ み・会話をしたり、吸引・気管内挿管・心肺蘇生など処置 を受ける時)、空気 中を短距離移動し、結膜・鼻粘膜・口腔粘膜に到達し感染する。 ・百日咳菌、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、ライノウイルス、髄 膜 炎菌、A 群連鎖球菌など 1) 病室配置・移送 ・基本的には個室隔離が望ましい。 ・個室隔離ができない場合は、同じ微生物による感染症患者を 1 つの病室に集 めて収容する。(コホーティング) ・個室隔離もコホーティングも不可能で判断に困った場合は、ICT、または感染 対策委員に相談する。 ・やむを得ず多床室に入室させる場合は、ベッドとベッドの間に 1m 以上の空間 的距離をおき、カーテンを引く。 10 ・拡散リスクの高い患者の移送・病室外への出入りは最小限にする。室外へ出 る ときは、十分な手洗いが行われるように指導し、 ージカルマスクを着用させ る。 ・移送先の部署に、事前に感染対策に関連する患者情報の連絡をする。 ・飛沫感染によって伝播する微生物は長距離に渡って感染性を維持できないの で、特別な空気の取り扱いや換気の推奨はないが、適宜換気を行う。 2) 患者教育 ・呼吸器衛生/咳エチケット(咳のある時はティッシュペーパーにて口鼻を覆い 速やかに廃棄する、 ージカルマスク着用など)の施行を依頼、教育する。 ・病室入退室時に手指消毒(擦式アルコール手指消毒薬など)を行うよう依頼、 教育する。 ・手に湿性生体物質が付着した場合は、石鹸手洗いを依頼、教育する。 3) 防護具の使用 ・病室入室時に ージカルマスクを着用する。 ・必要に応じ、適切な防護具(手袋、ガウン、マスク、ゴーグル、フェースシー ルド)を用いる。 ・退室時には、全ての防護具を脱ぎ廃棄する。同一患者に対しても再使用しな い。 4)その他の対策 ・ノンクリティカル医療器具を患者専用にする必要はない。 ・食器や残飯、ゴミ、リネン類の洗濯は、通常通りでよい。 ・病室清掃は、日常清掃、退院時清掃とも通常の清掃でよい。 ・飛沫や病原体が濃厚に付着しているものは感染性廃棄物として廃棄する。 ・患者を移送する人にマスクは必要ない。 ③ 空気感染 ・感染病原体を含む飛沫核(浮遊している飛沫の乾燥によってできる 、 イ ≦5μm)を吸入し、経気道的に感染する。 ・結核菌、麻疹ウィルス、水痘ウィルス、播種性帯状疱疹など 1)病室配置・移送 ・病室は、空気感染隔離室(病室内が陰圧となり、1 時間に少なくとも 6 回(既 存 施設)、または 12 回(新築/改築施設)の換気がなされ、空気は病室から建物の外 部に直接排気されるか、病室に戻る前に高性能フィルタで濾過されてから 再循 11 環される)が望ましいが、当院にはないため、迅速に適切な施設へ転送する。こ れが不可能な場合、個室管理、かつ病室のドアを常時閉め、出入りは最小限と する。 ・患者退院後の病室は、窓とドアを閉鎖したまま 2 時間以上空室にした後、通 常の清掃を行う。 ・外来で入室させた部屋は、退室後完全に空気が入れ替わるために必要な時間 (一般的に 1 時間)、部屋を空室にしておく。 2)患者教育 ・患者に ージカルマスクを着用させる。患者に N95 マスクは使用しない。 ・ 移送先の部署に、事前に感染対策に関連する患者情報の連絡をする。 3)防護具の使用 ・病室入室時にフィットされた N95 マスク、またはそれ以上の高レベルのマス クを装着する。(結核に対しては医療従事者全員。麻疹または帯状疱疹に免疫が ある医療従事者がこれらの患者をケアする場合、使用の推奨はない。) ・カップ型 N95 マスクは使い捨てにする必要はなく、 らかに汚れたり、 れた り けた場合は交換する。ただし、SARS や新型インフルエンザに用いた場合は 再利用してはならない。(結核菌は空気感染しかしないため再利用が可能である 4) その他の対策 ・水痘、麻疹患者には免疫を有する職員が優先して対応する。 ・小児など抵抗力の弱い面会者の面会は基本的に制限する。面会者が病室に入 室する際も N95 マスクを着用するよう指導する。 ・ノンクリティカル医療器具を患者専用にする必要はない。 ・食器や残飯、ゴミ、リネン類の洗濯は、通常通りでよい。 ・病原体が付着している布・紙類(ガー やティッシュ等)はビニール袋に入れ、 室外に持ち出す際にビニール袋の口を閉じて密閉し感染性廃棄物として廃棄す る。 ・病室清掃は通常の清掃でよい。 ・患者がマスクをしていて、感染性皮膚病変が覆われていれば、患者を移送す る人にマスクは必要ない。 12 4.疾患別予防策 ① 薬剤耐性菌(βラクタム系、キノロン系、抗 MRSA 薬を中心に) (薬剤耐性菌について) 安易な抗生剤の使用に伴い発生している院内感染の主たる原因 ・薬剤耐性メカニ ム 1. 薬剤の分解や修飾機構の獲得 化学療法剤として用いられる薬剤を分解したり化学的に修飾する酵素を作り出 し、それによって薬剤を不活性化することでその作用から逃れる。 (例)ペニシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA を除く) 2.薬剤作用点の変異 化学療法剤の標的になる病原体側の分 を変異させ、その薬剤が効かないもの にすることで薬剤の作用から逃れる。微生物やがん細胞などに全般に見られる 方法であり、ウイルスの薬剤耐性はほとんどこの機構によるものである。 (例)MRSA 3.薬剤の細胞外への排出 薬剤をエネルギー依存的に細胞外に排出することで、細胞内の薬物濃度を下げ る。細菌やがん細胞など、細胞からなる病原体の耐性機構に見られる。 (例)カルバペネム耐性緑膿菌 ️代表的な耐性菌 1.メチシリン耐性ブドウ球菌(MRSA) βラクタム系の薬剤全般に耐性を示し、病院内で一番発生する日和見菌 ○治療薬 ・ バンコマイシン(VCM) ・ テイコプラニン(TEIC・当院不採用) ・ アルベカシン(ABK) ・ リネゾリド(LZD) 2.ESBL 産生菌 ・基質（特異性）拡張型 β-ラクタマー ェム系に耐性がある 13 (ESBL)を産生し、第三世代のセフ ・βラクタマー 阻害薬が有効な場合が多いが、フルオロキノロン系に耐性を 示す場合が多い ○治療薬 ・メロペネム(MEPM) ・ドリペネム(DRPM) ・スルバクタム/セフォペラゾン(SBT/CPZ) ・タゾバクタム/ピペラシリン(TAZ/PIPC・当院不採用) 3.バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌(VRSA) 家畜等への乱用により発生した日和見菌 ○治療薬 ・リネゾリド(LZD) 4.多剤耐性緑膿菌(MDRP) 以下の抗生剤に耐性を示す治療困難な日和見菌 1. 広域βラクタム系 2. アミノグリコシド系 3. ニューキノロン系 ○治療薬 感受性のある抗生剤を適切に使用 (対応) 1. βラクタム系、アミノグリコシド系、ニューキノロン系薬剤のいずれかの耐 性菌が発生した場合は、ICT より各部署に連絡 2. 芽胞形成菌でなければ標準予防策、接触感染予防策を行う 3. 尿、喀痰、便、膿、浸出液などに触れた者が次の患者に接触することで伝播 することが多いと考えられていることから、処置時の事前事後の手洗いや消 毒、手袋の着用を徹底する。 特に、喀痰措置や陰部の清拭、尿路カテーテ ルの操作時に留意する。患者、家族に対しても手洗いを励行するよう要請す る。 4. 回診や処置の順番は最後にする。 5. 感染巣の処置など汚染される可能性のある場合はディスポ手袋とプラスチ ックエプロンを使用する。 6. 喀痰吸引はディスポーザブルカテーテルを使用し、その都度廃棄する。 7. 尿路カテーテルの留置期間を必要最小限とする。 14 8. 病棟管理の器材は、耐熱性の物は熱湯消毒(80℃、10 分間)をし、非耐熱性の 物は水洗いをする。血液・体液で汚染された物は 0.01%の次亜塩素酸ナトリ ウムで拭き取る。 9. 固形石鹸の共用利用はしない、洗浄の飛沫のかかる場所に器具やペーパータ オルを置かないなど、手洗い場や汚染処理場における対応を再確認する。 15 ② インフルエンザウィルス a.インフルエンザとは インフルエンザウイルスによって、11 月〜4 月頃にかけて流行する呼吸器感染 症である。ウイルスの抗原性の違いから、A 型と B 型、C 型に大きく分類される。 ヒトの世界で広く流行するのは、A 型と B 型ウイルスである。ウイルスの感染力 は非常に強く、しばしば施設内で集団発生(アウトブレイク)を起こす。 b.潜伏期間・症状 1)潜伏期間 1〜4 日(平均 2 日) 2)症状 突然の急激な発熱(38℃以上)で始まり、咽頭痛、筋肉痛や倦怠感などの 全身症状を呈する。 c.ウイルスの排出 (1)感染者(発症者)の鼻咽腔よりウイルスが排出される (2)ウイルスの排出期間(インフルエンザに罹患した人が感染力を示す期間)は 症状出現 1 日前から、発症後約 5 日程度 (3)最も感染力の強い時期は、発症初期の 3 日間 d.感染経路 咳、くしゃみ、唾液などの飛沫とともに放出されたウイルスを、鼻腔や気管な どの気道に吸入することによって感染する(飛沫感染)。インフルエンザは発熱 や悪寒などの全身症状を示すが、ウイルスは気道でしか増殖しない。飛沫には 大量のウイルスが含まれており、その量はインフルエンザ発症後 24〜48 時間で ピークに達する。 飛沫が付着した環境表面や物に手が接触し、その手を介して付着したウイルス が鼻や口などの粘膜からウイルスが侵入して感染する(接触感染)。 インフルエンザ対策 Ⅰ.ワクチン接種 対象:①全職員 ②11 月 1 日時点での入院患者全員 条件:①卵アレルギー・妊娠等やむを得ない理由が無い限り接種 ②病態等を考慮し、主治医が不必要と判断した場合以外は接種 Ⅱ.インフルエンザ特別休暇 16 対象: 全職員 内容:発症した後 5 日を経過するまで(解熱後 2 日を経過していない場合は出勤 停止を継続し、個人の有給休暇を当てる事) 考え方: (発症後)発症日を除き 6 日後に出勤 (水) (木) (金) 発症 (土) (日) (月) 5 日間 (火) 出勤可能 根拠:ウィルス排出は自然経過で 7 日間程度、抗ウィルス薬投与で 5 日間程度分 離された オセタミビル投与患者で 4 日目には 90%が解熱していたにも関わらず、50%以上 からウィルスが検出 Ⅲ.対応 1. 職員本人 出勤前 出勤後 医療機関受診 陽性 出勤停止の診断票 速やかに受診 陰性 陰性 各部署責任者に連絡 各部署責任者に連絡 陽性 上記に習い出勤停止 ※ 当院以外を受診した場合は必ず診断書を提出する事(FAX で送信できない場 合は後日でも可) ※ 看護部門は各師長から看護部門の ICT メンバー、他部署は各部署長から薬剤 部の ICT メンバーを通じて院長に連絡し最終決定。(シフトの加減上出勤を 早める様依頼する等)ただし、出勤開始時は対象職員に負担の少ないシフト に変更する事。 ※ 出勤開始日は病院内で体温を計測し、第三者が確認する事。37℃以上の場合 は出勤不可とし外来受診し、インフルエンザ陰性の場合は 2 日間の出勤停止 の追加とする。 ※ 出勤開始日に解熱後 2 日を経過していない場合は、出勤可能日の延長を記載 した診断書を提出する事 職員に対する予防薬投与の条件: 17 ・部署内での感染が濃厚に疑われる事(入院患者からの感染も含む) ・病棟においては隔離を行ったにも関わらず部屋を越えて感染者が出る事 職員に対する予防薬投与の方法： ◎院内感染が発生した部署の職員に限り適応 ◎処方医は ICT メンバーの医師で行い、「タミフル 1C/day 5 日分」で処方 ◎医事課は通さないが、区別するため院内処方箋に記入すること その処方箋は庶務課で把握する為に、薬剤部がまとめて提出 ◎以下の手順で行うこと 感染委員会もしくはそれに準じた決定 ↓ 対象部署に連絡し、外来にカルテを依頼 ↓ 外来は部署毎に処方箋をまとめて薬剤部へ提出(院内処方箋に記入) ◎急を要する場合は、部署から直接薬剤部に連絡しても構わないが、メモなど 形のあるものを残すこと(それを基に処方箋と数を合わすため) 2. 職員同居家族に発症 家族が受診した病院に説 し、出勤停止の証 書を提出した場合以下の期間を 特別有給とする(学校等に提出する場合はコピー可) ただし、手続きは本人と同じ 潜伏期間を考慮し、発症した後 2 日間 小児の場合は異常行動を考慮し、発症した後 2 日間 予防薬を希望する場合： ◎ 職員、家族を問わず「タミフル 1C/day 5 日分」を 1600 円にて販売 ◎ 外来にカルテを依頼し、処方箋を薬剤部へ提出(院内処方箋に記入) 3. 入院患者 ① 入院時に感染疑いがあったか否かを判断 ② 原則個室に隔離(出来ない場合はカーテン隔離) ③ 部屋を越えての拡散を防ぐ為、扉は全室閉める 18 ④ 患者発生病棟は原則閉鎖し、部屋移動・転棟は原則最終発生から 1 週間禁止 ⑤ 急性期病棟はインフルエンザによる死亡患者が発生した時のみ最終発生か ら 1 週間閉鎖 ⑥ 患者発生病棟の外出や外泊・入浴、リハビリ・歯科検診、病棟以外の検査等 は原則最終発生から 1 週間禁止 ⑦ 発症患者の病室は最後に処置 ⑧ 抗ウィルス作用のあるセンダンスプレーの噴霧 ⑨ ウィルスは湿気に弱い為、発症患者はもちろん同室にいた患者や面会者のマ スク着用を義務 ⑩ ウィルスは湿気に弱い為、職員は N95 マスクを着用し、入室時はアルコール 消毒を行う ⑪ 死亡患者が出ればすぐに保健所に連絡 ⑫ 入院患者で計 10 人に達すれば保健所に連絡 ⑬ 11 月〜2 月までの新規入院患者にはワクチン接種の有無を確認 19 ③ ノロウィルス a. ノロウィルスとは 以前は、小型球形ウイルスと言われていました。下痢便中のノロウイルスのウ イルス量は、ロタウイルスのそれよりも少ないのですが、わずかなウイルス量 でも感染するとされる感染力の強いウイルスです。迅速キットの感度は PCR と 比較したとき、73.6〜81.6%程度です。陰性はノロウイルスを否定しきれません。 b. 潜伏期間 ・感染後 24〜48 時間は潜伏期間 c. ウイルスの排出 ・感染後 24〜48 時間で下痢、嘔吐、腹痛、発熱などの症状が出て通常 3 日以内 に回復するが、ウィルスは感染してから 1 週間程度、糞便中に排泄され続ける。 d. 感染経路 ・ ノロウィルスをふくむ糞便や嘔吐物の処理後に手についたウィルスや残っ た糞便・嘔吐物が乾燥したものが口から取り込まれることにより感染する。 ＜対応・対策＞ 1. 消毒方法 ・ 185℃1 分以上の加熱 ・ 次亜塩素酸ナトリウム(ハイポライト) ○ 多数の人が手を触れる場所や身の周りのもの(手すり、ドアノブ、水道の蛇 口などは定期的に消毒する→0.01%次亜塩素酸ナトリウム ○ 次亜塩素酸ナトリウムは金属を腐食させるため、金属部分に使用した場合は 10 分程度たったら、水拭きをする。また塩素ガスが発生することがあるので 十分換気する。 ○ 下痢や嘔吐をした利用者があり、感染が疑われる場合は特にトイレやその周 辺の消毒頻度 を増やす必要がある。 2. 予防策 標準予防策、接触感染予防策に加えて、空気感染予防策(マスクの着用は N95 で なくていい) も実施 3. 対応 排泄物・嘔吐物の処理 20 ・ 使い捨て手袋、ガウンやエフプロン、マスクを着用 嘔吐物はペーパータオ ル等で外側から内側にかけて広がらないように拭き取りすぐにビニール袋 に入れて処分する。 ・ 嘔吐物や排泄物が付着していた床とその周囲は 0.1%次亜塩素酸ナトリウム をしみこませた布やペーパータオルで覆うか浸すように拭く(10 分程度)。 ・ 水拭きをする。 ・ 室内を換気する。 ・ 排泄物、嘔吐物の処理をした者は、配膳作業を行なわない。 便座 ・便や嘔吐物で汚れた便座や床は 0.1%次亜塩素酸ナトリウムを十分含ませた布 で拭き取る。10 分ほど経ったら水拭きをする。 リネン類の消毒 ・汚物がついたおむつやリネン類を取り扱う時は必ず、使い捨ての手袋とマス ク、エプロンを着用する。 1) 汚れたリネン類は専用のビニール袋等に入れ、周囲を汚染しないように注意 する。 2) 汚物を十分落とした後、0.01%次亜塩素酸ナトリウムに 10 分浸すか、85℃で 1 分以上熱湯消毒する。 3) 消毒後、他のものとわけて最後に洗濯する。 21 ④ 結核菌 a. 結核とは 結核とは結核菌を原因とする、人から人に伝染する感染症である。結核菌は長 さ 1〜4 ミクロン(ミクロンは 1,000 分の 1mm)、幅 0.3 ミクロンの細長い細菌で ある。ろうの膜に覆われた抵抗力 の強い菌で、1 回の分裂に 10〜15 時間を要し、 菌の培養検査には長い時間がかかる。 結核菌は加熱や直射日光(紫外線)には比較的弱いが、冷暗所では 3〜4 ヶ月間生 存可能である。人に感染した場合、肺結核の頻度が最も多いが、感染した部位 によりリンパ節結核、腎結核、脊椎カリエス、腸結核、結核性髄膜炎などが時 として認められる。 b. 潜伏期間・症状 ・ 感染しても多くは発病に至らず、肺組織やリンパ節内で保菌状態が保たれる。 菌を吸い込んでも発病するのは 10 人に 1〜2 人程度である。発病には、感染 してから早い時期(6 か月から 2 年くらい)に病気が進む初感染発病と、感染 してから長期間たって発病する既感染発病がある。初感染発病は大量の菌を 吸い込んだときや感染した人の抵抗力が弱いときに起こる。既感染発病は昔 感染した(そのときは発病していなかった)結核菌が肺のどこかでじっと眠 っていて、何十年もして何らかの理由で目を覚まし再び活動を始めるもので、 体力や抵抗力の低下した高齢者に多くみられる。 ・ 肺結核を発病すると、咳(せき)、痰(たん)、微熱、だるさなど風邪のような 症状から始まる。放置しておくと、症状は だんだん悪化し、痰に血が混じ ったり、喀血(真っ赤な血を吐 く)、呼吸困難(息苦しさ)を起こすようにな る。早期に適切な治療を行わないと、死に至る場合もある。初めはふつうの 風邪に似ている症状だが、咳などの症状が 2 週間以上続いているときは、結 核を疑ってみる必要がある。高齢者では、全身衰弱や食欲不振、体重減少な どの症状が主で、咳、痰、発熱などの症状を示さない場合もある。そのため、 高齢者施設においては全身状態の注意深い観察が特に重要となる。 c. 感染経路 肺結核の感染経路は空気感染であり、排菌患者の咳などで飛散した、結核菌を 含む飛沫核を吸入することによって起こる。吸入した結核菌が肺胞に到達し、 そこで増殖し感染が成立する。吸入した人の 80〜90%は免疫が働き発病しないが、 22 栄養状態が悪く、抵抗力が落ちている場合に発病しやすい。また、喀痰中の排 菌量が多いほど、咳の持続期間が長いほど感染性が高くなる。 d. 検査と診断 (1)ツベルクリン反応検査 ア.結核菌感染の有無を診断する検査です。 イ.BCG を受けていない人では結核菌による感染の既往(免疫的な記憶)を示し、 過去に有効な治療や化学予防を受けていなければ生きた結核菌が体内に潜 んでいることを意味する。 ウ.BCG を受けている人は、結核菌による感染を示すのか、BCG 接種の影響を示 すのかはわからない。また、免疫の記憶は、しばらく抗原に曝露されてなけ れば眠っていることがあるため、BCG 接種者は、ツ反接種後 1〜3 週間後に再 接種(二段階法)したときの反応が正しいツ反の値である。 (2) T-SPOT.TB ア.患者の血液検体中の感作リンパ球から産生されるインターフェロンγを ELISPOT 法で検出する検査 イ.採血管が一本で良く、検体の経時的劣化が問題となりにくい。 ウ.日本国内臨床試験では、感度 97.5%, 特異度 99.1% (3)胸部エックス線検査 結核を発病しているか、胸部エックス線写真で確認する検査です。 QFT 検査で陽性の人には、発病の有無を確認するために胸部エックス線検査を実 施します。 高齢者は過去の感染の可能性が高いため、QFT 検査は実施せず、胸部エックス線 検査を実施します。 (4)細菌学的検査 検体採取にあたり 1. 膿性痰の採取に努める 2. 3 日間連続して喀痰を採取する 3. 採取容器は専用容器を用いる 4. 結核菌は病巣部から採取された膿性痰から検出される。唾液の混が多く膿性 痰の少ない材料は検出感度が低く、検査材料としては不適切である。 ア.塗抹検査 23 ・迅速に結果が判 する。 ・検出感度は培養検査や核酸増幅検査に劣る。 ・結核菌と非結核性抗酸菌との鑑別はできない。 イ.培養検査 ・ 陽性結果を得るのに数週間を要する。 ・ 検出感度が高い。(核酸増幅検査よりやや高い) ウ.核酸増幅検査(PCR 法) ・ 1〜2 日で結果が得られる。 ・ 検出感度は高い。 ・ 抗結核薬で治療中の患者においては、喀痰中に死滅、あるいは増殖能を失っ た結核菌が存在するため、増殖陰性でも核酸増幅検査が陽性となることがあ る。 (対応) ○病棟で入院患者が結核と診断されたときの対応 ・当院は結核指定病院ではないのでできるだけ結核を疑う患が来院した場合は、 排菌の有無を外で検査するこが重要。特に結核の高リスク患では注意する。 ・結核は空気感染・飛沫核感染なので、入院患者が臨床検査や画像所見、臨床 症状から結核が強く疑われるときには、空気感染予防策を適応する。 ・抗酸菌のガフキー検査が陽性で、TB 遺伝 検査結果が未判 の時には、結核 として対応する。 ・感染が発覚した場合、保健所に「結核発生届け」を提出し受け入れ病院を探 す ・直ちに個室に隔離し病室の清掃、消毒に努める ・同室患者に説 し、感染検査を行う ○外来患者が結核と診断されたときの対応 ・保健所に「結核発生届け」を提出し受け入れ病院を探す ・直ちに個室に隔離し病室の清掃、消毒に努める (治療法) ○治療に用いる薬剤(当院採用) ①イソニアジド(INH・イスコチン錠 10mg) First line drug (a) 24 ②リファンピシン(RFP・リファンピシンカプセル 150mg「 ンド」) First line drug (a) ③エタンブトール(EB・エブトール錠 250mg) First line drug (b)…(a)と併用で効果が期待出来る ④ストレプトマイシン(SM・硫酸ストレプトマイシン注射用 1g「 治」) First line drug (b)…(a)と併用で効果が期待出来る ⑤カナマイシン(KM・硫酸カナマイシン注射液 1g「 治」) Second line drug ⑥エチオナミド(TH・ツベルミン錠 100mg) Second line drug ⑦レボフロキ シン(LVFX・クラビット錠 500mg) Second line drug ⑧シタフロキ シン(STFX・グレースビット錠 50mg) Second line drug ○治療方法 ・治療開始時は感受性を示す 3 剤または 4 剤を使用する事 ・Second line drug は First line drug のいずれかが使用出来ない時のみに使 用する事 ・標準治療(A) INH+REP+PZA+EB(SM) を二ヶ月 INH+REP を四ヶ月継続する ・標準治療(B) INH+REP+EB(SM) を二ヶ月 INH+REP を七ヶ月継続する ○DOTS(直接服薬確認療法) ・結核患者の服薬コンプライアンス向上の為行う ・外来患者に関しては保健所と連携し、患者管理を行う 25 ⑤ 疥癬 a. 疥癬とは 疥癬虫(ヒ ンダニ)は人を固有の宿主として寄生する。メスは 0.2 mm〜0.4 mm のほぼ球形の小さなダニで、オスは更に小さい。痒みを伴う皮疹が出現する。 痒みが非常に強く、夜間寝具に入ってから痒みが増強する。メスは皮膚に取り 付くと 10〜40 分で角質に侵入し、トンネルを掘りながら 1 日に 2〜4 個、1 ヶ 月以上も卵を産み続ける。 b.疥癬の症状 発疹は小豆大から大豆大で暗赤色の結節があり、生検により虫体を認める成熟 雌が皮膚の角質層に横穴を穿ち産卵をするための疥癬トンネルを作る。このト ンネルは灰白色又は正常皮膚色の線状疹で、触れるとわずかに膨らんでいる。 このトンネルより触知したほうが判り易いと言われるが、熟知しないとなかな か発見できない。手首の内側や指間部等をよく観察すると、トンネルの一部が 小さな水泡のような形で認められる。これをメスの先で削り取り検鏡すると虫 体や虫卵が共に発見されやすい。また虫体の排泄物や脱皮の殻などに対するア レルギー反応の結果生じる、数ヶ所または播種性に多発する小丘疹もある。こ の皮疹は赤味が強く痒みもあり最も多発する皮疹であるが虫体はいない。これ らの皮疹は治癒後も色素沈着を残し、消滅するまで 2〜3 週間かかることも特徴 である。 c.疥癬の感染経路 集団生活や寝食を共にする生活の中で、接触により、また寝具や着衣を介して 人から人へと移る可能性が高い。塵性ダニとも言われるこの小さな虫は、病院 や施設などの畳の上や脱衣室等で撒き落とされ、ここから他の人の手足に付着 したり、寝ころんで身体に付着させたりして移る可能性も大きいと思われる。 ここで介護する職員も上記の過程のなかで感染したり、媒介者となりうるので 対応には十分注意が必要である。一度集団の中で発生すると、それを撲滅する のはなかなか困難である。患者の発生を見たならば速やかに適切な処置をし、 感染の防止に努めなければならない。 26 分類 通常疥癬 角化型疥癬(ノルウェー疥 癬) ダニの数 数十匹以下 100 万〜200 万匹 人の免疫力 正常 低下 主な症状と出現場 ・ 潜伏期:2 週間〜1 ヶ月 ・ 潜伏期:4〜7 日 所 ・ 布団などで身体が温まる ・ 激しい痒みが顔・頭を除 と痒くなるのが特徴。 く全身に見られる。 ・ 紅斑性小丘疹(小さな赤 ・ 手足爪などの他に全身 い発疹)…胸腹部、大腿 に角質が肥厚し、ざらざ 部、腋窩、前 らしている。 腕、上腕 の屈側など、主に 体幹 ・ ダニが周囲に飛散し付 部に現れる。 ・ 小結節(赤 着するため直接接触し 色で小豆大 のシ コリ)…外陰部・肘 なくても感染を引き起 こす。 頭・腋窩・臀部などに現 れる。 ・ 水疱、膿疱…手のひら、 足裏等 ・ 疥癬トンネル(細くわず かに盛り上がった曲がり くねった線上疹)…メス が卵を産んでいる場所 ・ 発疹や痒みは、疥癬の抜 け殻 や糞などに対する アレルギー 反応であ る。 ・ ヒ ンダニが死滅し、他 の症 状が無くなっても 痒みが数カ 月残る事も ある。 感染経路 直接接触感染(人→人): 患者の皮膚または着衣から感染す る。 27 間接接触感染(人→寝具など→人): 脱衣 、ソファー、シ ーツ、ベット、コタツなどに落ちてから感染する。 感染源 ヒ ンダニ 皮膚各層内に寄生し、卵を産む。卵は 3~4 日で、孵化し 2 週間で成虫になる。交尾後は 4~5 週間生きる。 ダニの死滅条件 ・ ヒ ンダニは熱、乾燥に弱く、50 では 10 分で死滅する。 ・ 卵は乾燥状態でも 1 週間生存する。 ・ 身体から離れると短時間で死滅する。 ・ 温度 12℃、湿度 90%では最長 2 週間生存する。 ・ 温度 25℃、湿度 90%では 3 日間しか生存できない。 ・ 温度 25℃、湿度 30%では 2 日間しか生存できない。 発生時の対応 ・ ディスポ手袋を着用する。 ・ 患者を抱えたり抱くときはディスポエプロンを着衣す る。 ・ 入浴は、浴室、浴槽を熱い湯で洗い流す。 ・ 病室はこまめに掃除機をかける。寝具は天日干しする。 ・ 洗濯物は、直接ポリ袋に入れるか、蓋付きバケツに入れ 50℃の熱湯で熱湯処理し普通に洗濯、乾燥する。 ・ 添い寝はしない。タオル類の共有はしない。 疥癬の診断と治療 ＜診断＞ ・ヒ ンンダニの虫体、卵の検出 ・疥癬トンネルの確認 ↓ ＜ストロメクトール内服＞ ↓1 週間後 検査（鏡検,緊急マルチ＋検血） 28 ↙ ↘ 陰性 陽性 ↓1 週間後 ↓ 検査 ＜内服＞ （鏡検） ↙↘ ↓1 週間後 検査（鏡検,緊急マルチ＋ 陰性 陽性 ↓2 週間後 ↓ ↓ ↓ 内服 陰性 陽性 ↓2 週間後 ↓2 週間後 ↓ 検査 検査 （鏡検） （鏡検） 検査 （鏡検） 検血） ＜内服＞ ・内服使用が困難な場合は、スミスリンローションの塗布(週 1 回) 掻痒時はオイラックスクリームにて対応 29 ⑥ SARS a. SARS コロナウィルスによって引き起こされる感染症。(重症急性呼吸器症候 群) b. 当院では以下の問診内容を全て満たす場合は診察出来ない為、保健所に連絡 1. 危険地域への渡航歴 2. 38℃以上の高熱 3. 咳嗽 (対応) 1. 疑いの患者には ージカルマスクの着用を指導 2. 他の患者と接触しない待合エリア、診察室の確保 3. 入院の場合は、患者が可能な限り病室外に出ることのないよう、手洗い、ト イレ、浴室などのある個室を確保 4. 陰圧病室のない当院では、病室の廊下側のドアは常時閉鎖する。開放性結核 患者収容時に準じ、窓の開閉による室内換気を促す 5. 入室時はスタッフも家族も全員が N95 マスクを着用する。十分なうがい・手 洗いも励行する。 ケアを実施する際には、ディスポーザブルの帽 、手袋、 ゴーグル、プラスチックエプロンを着用する。 6. 使用器具は患者専用とし、ディスポーザブル製品を優先使用する。セッシ類 などの再生使用器具は、ビニール袋や蓋付容器などに入れて汚染の拡大を防 止する。便器消毒は熱水処理もしくは中材処理とする。器材の消毒液は、次 塩素酸ナトリウムなどの塩素系消毒液を用いる。 7. 医療廃棄物は、患者の病室に MD ボックスを設置し、全てボックス内に収容 する。 8. 患者情報ならびに患者のプライバシー保護に当たっては、医療者としての自 覚を持って対応にあたる。 30 ⑦ その他 (麻疹・はしか) ・ 麻疹ウイルスによっておこる感染症 ・ 麻疹ウイルスの感染後、10～12 日間の潜伏期ののち発熱や咳などの症状で発 症。38℃前後の発熱が 2～4 日間続き、倦怠感（小児では不機嫌）があり、 上気道炎症状（咳、鼻みず、くしゃみなど）と結膜炎症状（結膜充血、目や に、光をまぶしく感じるなど）が現れて次第に強くなります。 (対応) 1.抗体チェックを行い、陰性の場合はワクチンを接種 2.空気感染予防策を適合 (風疹) ・ 風疹ウイルスによっておこる急性の発疹性感染症 ・ 潜伏期間は 2-3 週間（平均 16-18 日）で、主な症状として発疹、発熱、リン パ節の腫れが認められる (対応) 1.抗体チェックを行い、陰性の場合はワクチンを接種 2.空気感染予防策を適合 (水痘・みずぼうそう) ・水痘帯状疱疹ウイルスというウイルスによって引き起こされる発疹性感染症 ・発疹の発現する前から発熱が認められ、典型的な症例では、発疹は紅斑から 始まり、水疱、膿疱を経て痂皮化して治癒 (対応) 1.抗ウィルス薬の投与を行う 2.接触感染防止策を適合 (腸管出血性大腸菌感染症) ・ ベロ毒素を産生する大腸菌によって引き起こされる感染症 ・ 症状は無症候性から軽度の下痢、激しい腹痛、頻回の水様便、さらに、著し い血便とともに重篤な合併症を起こし死に至るものまで、様々である。多く 31 の場合、3～5 日の潜伏期をおいて、激しい腹痛をともなう頻回の水様便の 後に、血便となる (対応・対策) 1.ベロ毒素産生試験陽性、ベロ毒素産生遺伝 の確認された場合は保健所に連 絡 2. 消毒方法 ・ 185℃1 分以上の加熱 ・ 次亜塩素酸ナトリウム(ハイポライト) ○ 多数の人が手を触れる場所や身の周りのもの(手すり、ドアノブ、水道の蛇 口などは定期的に消毒する→0.01%次亜塩素酸ナトリウム ○ 次亜塩素酸ナトリウムは金属を腐食させるため、金属部分に使用した場合は 10 分程度たったら、水拭きをする。また塩素ガスが発生することがあるので 十分換気する。 ○ 下痢や嘔吐をした利用者があり、感染が疑われる場合は特にトイレやその周 辺の消毒頻度 を増やす必要がある。 3.予防策 標準予防策、接触感染予防策に加えて、空気感染予防策(マスクの着用は N95 で なくていい) も実施 4.対応 排泄物・嘔吐物の処理 ・ 使い捨て手袋、ガウンやエフプロン、マスクを着用 嘔吐物はペーパータオ ル等で外側から内側にかけて広がらないように拭き取りすぐにビニール袋 に入れて処分する。 ・ 嘔吐物や排泄物が付着していた床とその周囲は 0.1%次亜塩素酸ナトリウム をしみこませた布やペーパータオルで覆うか浸すように拭く(10 分程度)。 ・ 水拭きをする。 ・ 室内を換気する。 ・ 排泄物、嘔吐物の処理をした者は、配膳作業を行なわない。 便座 ・便や嘔吐物で汚れた便座や床は 0.1%次亜塩素酸ナトリウムを十分含ませた布 で拭き取る。10 分ほど経ったら水拭きをする。 32 リネン類の消毒 ・汚物がついたおむつやリネン類を取り扱う時は必ず、使い捨ての手袋とマス ク、エプロンを着用する。 1) 汚れたリネン類は専用のビニール袋等に入れ、周囲を汚染しないように注意 する。 2) 汚物を十分落とした後、0.01%次亜塩素酸ナトリウムに 10 分浸すか、85℃で 1 分以上熱湯消毒する。 3) 消毒後、他のものとわけて最後に洗濯する。 (クロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile）) ・ 入院中の抗菌薬関連下痢症の 20～30％、偽膜性腸炎の 90％を占める。 ・ 臨床症状は主に抗菌薬の使用によって腸内の正常細菌叢が撹乱された結果 Clostridium difficile（CD）が増殖し、トキシンが産生されることで症状 が出現するが、無症候または軽度の軟便から、腸穿孔や中毒性巨大結腸症を きたし外科的治療も考慮すべき重篤なものまでさまざまである。 ○治療 ・メトロニダゾールの 10 日間の内服 (対応) 1. 便失禁または感染性の原因がありそうな急性下痢症を呈した場合は検査結 果が出る前より接触予防策を実施する。→感染経路別予防策 2. CDトキシン・GDH抗原陽性または便培養でクロストリジウム・ディフィシル が検出されたら、検査室はICTに連絡する。 3. 主治医は病棟医長、病棟師長、ICTと相談の上、患者を個室隔離し、接触感 染予防策をとる。個室隔離できない場合は、伝播がおこらないよう接触感染 予防策の徹底を図る。 4. 同じ病棟で下痢症患者が他に出現する場合は、CDトキシン検査の提出をすみ やかに行う。 5. 個室隔離・接触予防策の期間は、下痢が消失して72時間（3日間）を経過す るまでとする。迅速検査でGDH抗原のみが陽性の場合は、便培養検出菌株で トキシン陰性が確認されれば病原性は低いと考えられるため必ずしも治療 や接触予防策を要さない。 33 6. CD保菌例では必ずしも接触予防策を要さないため、陰性化を確認するための CDトキシン検査は不要である。 7. 下痢症患者と接触したら流水と石けんによる手洗いを行う。クロストリジウ ム・ディフィシルは芽胞を形成するため、アルコール製剤は無効である。環 境消毒には、0.1%以上の次亜塩素酸を使用する。 8. 早めの診断、トイレのある個室への早めの隔離、患者が複数発生した場合は コホーティングが必要である。 9. 接触感染予防策の徹底。更衣やおむつ交換ではエプロンを装着する。 診器 や血圧計は患者ごとに個別化する。 (エボラ出血熱) ・ エボラウィルスによって引き起こされる感染症 ・ 伝染源として食用コウモリが有力であるが、繊細は不 ・ 当院では以下の問診内容を全て満たす場合は診察出来ない為、保健所に連絡 1.38℃以上の発熱に加え、発熱、激しい頭痛、関節痛、筋肉痛、胸痛、腹痛、 嘔吐、下痢、食思不振、脱力、原因不 の出血などの症状がある場合 2.発症前 3 週間に疫学的なリスクがある(危険地域への渡航歴など) 3.他の感染症によることが らかな場合又は他の病因が らかな場合は除く (対応) 1. 疑いの患者には ージカルマスクの着用を指導 2. 他の患者と接触しない待合エリア、診察室の確保 3. 入院の場合は、患者が可能な限り病室外に出ることのないよう、手洗い、ト イレ、浴室などのある個室を確保 4. 陰圧病室のない当院では、病室の廊下側のドアは常時閉鎖する。開放性結核 患者収容時に準じ、窓の開閉による室内換気を促す 5. 入室時はスタッフも家族も全員が N95 マスクを着用する。十分なうがい・手 洗いも励行する。 ケアを実施する際には、ディスポーザブルの帽 、手袋、 ゴーグル、プラスチックエプロンを着用する。 6. 使用器具は患者専用とし、ディスポーザブル製品を優先使用する。セッシ類 などの再生使用器具は、ビニール袋や蓋付容器などに入れて汚染の拡大を防 34 止する。便器消毒は熱水処理もしくは中材処理とする。器材の消毒液は、次 塩素酸ナトリウムなどの塩素系消毒液を用いる。 7. 医療廃棄物は、患者の病室に MD ボックスを設置し、全てボックス内に収容 する。 8. 患者情報ならびに患者のプライバシー保護に当たっては、医療者としての自 覚を持って対応にあたる。 (デング熱) ・ デングウィルスによって引き起こされる感染症 ・ 主な媒体はネッタイシマカやヒトスジシマカである ・ 当院では以下の問診内容を全て満たす場合は診察出来ない為、保健所に連絡 1. 発症前 3〜7 日間(最大 2〜15 日)に疫学的なリスクがある(危険地域への渡航 歴など) 2. 急激な発熱に加え、発熱、発疹、頭痛、骨関節痛、嘔気・嘔吐などの症状が ある場合 3. 他の感染症によることが らかな場合又は他の病因が らかな場合は除く (対応) 1. 他の患者と接触しない待合エリア、診察室の確保 2. 入院の場合は、患者が可能な限り病室外に出ることのないよう、手洗い、ト イレ、浴室などのある個室を確保 3. 患者の使用する(した)部屋に殺虫剤噴霧 4. 陰圧病室のない当院では、病室の廊下側のドアは常時閉鎖する。開放性結核 患者収容時に準じ、窓の開閉による室内換気を促す 5. 入室時はスタッフも家族も全員が長袖を着用し忌避剤を使用する。ケアを実 施する際には、ディスポーザブルの帽 、手袋、ゴーグル、プラスチックエ プロンを着用する。 6. 使用器具は患者専用とし、ディスポーザブル製品を優先使用する。セッシ類 などの再生使用器具は、ビニール袋や蓋付容器などに入れて汚染の拡大を防 止する。便器消毒は熱水処理もしくは中材処理とする。器材の消毒液は、次 塩素酸ナトリウムなどの塩素系消毒液を用いる。 35 7. 医療廃棄物は、患者の病室に MD ボックスを設置し、全てボックス内に収容 する。 8. 患者情報ならびに患者のプライバシー保護に当たっては、医療者としての自 覚を持って対応にあたる。 36 5.職業感染予防策 ①定期検診 ・入職時健康診断の提出(当院の指定書式)。T-SPOT.TB 検査実施陽性の者は前職 とのブランク・臨床症状により入職を審査する。 ・入職時より HCV,HBV の抗体検査を義務づけ ・年 1 回の定期健康診断の受診(夜勤従事者は年 2 回) ・咳など呼吸器感染症状が 2 週間以上続く時は結核の感染源とならないために、 自発的に診察を受けて下さい ②インフルエンザ対応 ・インフルエンザワクチンを接種した職員もしくは持病の加減で接種出来ない 職員に対し、インフルエンザに羅患した場合は特別有休を与える。 ・また、同居家族が羅患した場合も届出を提出すれば特別有休を与える ③結核対応 ・結核患者に接触した職員は結核の検査を行う ・感染性の否定ができない間は、医療等用務に従事しない。 ・潜在性結核感染症、非感染性の肺結核と診断された場合は、治療を受けなが らの勤務は可能である。 ・潜在性結核感染症とは感染が成立していても排菌などの臨床的所見が無い状 態である。 ・結核を発症している職員は、非感染性が証 されるまで職場復帰はできない。 ・潜在性結核感染症の治療は届出を行えば、公務(労務)災害や結核医療費公費 負担の対象となる。 ④針刺し事故対処 ■針刺し・切創とは ○ 医療従事者が職務上、鋭利な器材で偶発的に傷を受けることを指します。 ○ 医療従事者や医療関係スタッフが、業務中にさまざまな疾患に罹患した場合 を職業感染といいます。 ○ 血液曝露による職業感染の約 8 割が針刺しによって起こると言われています。 ■血液媒介病原体の感染経路 ○経皮的曝露(感染率 0.3%)・・・注射針など中空針の刺傷による曝露 ○経粘膜的曝露(感染率 0.09%)・・・眼粘膜、口腔粘膜への曝露 37 ○既存創傷部位(損傷のある皮膚)への曝露(感染率 0.1%未満) ■針刺し防止対策 a. スタンダードプリコーションの実践 ○手袋の着用 ・血液・体液は感染性があるものとして扱います。採血・血管確保・抜針時な ど、血液・体液などに触れる可能性のある時にはディスポーザブル手袋の着用 が必要。 ・手袋を着用していれば、針刺しが起こってしまった場合でも、曝露血液量を 減らすことができるため有用。 ○ゴーグル・マスクの着用 ・ハイリスク領域である手術室や救急救命室で業務をする場合、あるいは飛沫 が顔にかかる恐れのある処置を行う場合は、目・鼻・口の粘膜を保護するため に防護具を使用し、血液や体液による粘膜曝露を予防することが必要。 b.工学的管理 ○廃棄容器の設置 ・針刺しを予防するためには、針を使用した時点で廃棄することが重要 ・病室内に廃棄容器の設置がない場合、針を使用する時には携帯用の廃棄容器 の持参を心がける ・やむを得ず、一時的に膿盆などに入れる場合は、廃棄時には鑷 などを用い て針捨て容器に廃棄 ・針などの鋭利器材と他のゴミなどを一次的であっても膿盆などに一緒に入れ ることはやめる ・廃棄用器は一杯になってから捨てるのではなく、7〜8 割入った時点で捨てる ○ 安全器材の使用 ・脈留置針や翼状針はセイフティ機能のついたものを使用し、安全機構を作動 ・縫合針は針カウンターを使用し、カウンターに針を収納 ○ 作業管理 ・日本ではリキャップ時に多くの針刺しが発生。 ・使用後の針のリキャップは原則禁止 ・もし針を使用した時点で、側に廃棄容器がない場合に は、スクープ法を用い てリキャップを行いますが、決して両手でのリキャップは行わない ■針刺し・切創・粘膜曝露が起きたら 38 a. 創部を流水と石けんで洗い流す。可能であれば、消毒薬（イソジンなど）に よる消毒を行う。（血液の絞りだしは推奨されていない） b.その場で患者の採血を行い、HIV,HBV,HCV の保持者か確認 c.患者と受傷者の検体にラベルを貼って検査部に持参（針刺し事故であること を伝える） d.検査室は、HIV 検査はできるだけ迅速に行う。 ○患者の血液検査の結果 ・いずれの検査結果も陰性の場合 被事故者(職員)は HBs 抗原、HBs 抗体、HCV 抗体、HIV 抗体、GOT、GPT、LDH、ALP、 γ-GPT、T-bil を検査 2 ヶ月後も同じ検査を行う(HBV,HCV を考慮して) ・HBs 抗原陽性の時 a. 48 時間以内に被事故者の HBs 抗原、HBs 抗体を測定 1).被事故者が HBs 抗原陽性もしくは HBs 抗体陽性(16 倍以上)の場合 →新たな B 型肝炎の可能性なし 2). 被事故者が HBs 抗原陰性かつ HBs 抗体陰性の場合 →新たな B 型肝炎感染の可能性あり あ.薬剤部にγグロブリンの発注を依頼 い.抗 HB グロブリンを 48 時間以内に施行 う.事故後、2 週・1 ヶ月・3 ヶ月・5 ヶ月・6 ヶ月・7 ヵ月後に被事故者の採血 を行い、HBs 抗原、HBs 抗体、HCV 抗体、GOT、GPT、LDH、ALP、γ-GPT、T-bil を検査 ・HCV 抗体陽性の時 1). 被事故者が HCV 陽性の場合 →新たな C 型肝炎の可能性なし 2) 被事故者が HCV 陰性または不 の場合 →新たな C 型肝炎感染の可能性あり あ.今のところ C 型肝炎の予防策なし い.事故後、1 ヶ月・2 ヶ月・3 ヶ月・6 ヶ月に被事故者の採血を行い、HCV 抗体、 GOT、GPT、LDH、ALP、γ-GPT、T-bil を検査 ・HIV 抗体陽性の場合 1). 被事故者が HIV 陽性の場合 39 →新たな HIV の可能性なし 2) 被事故者が HIV 陰性または不 の場合 →新たな HIV 感染の可能性あり あ. 被事故者にインフォームドコンセントを行い、速やかに HAART 療法を行う い.事故後、1 ヶ月・2 ヶ月・3 ヶ月・6 ヶ月に被事故者の採血を行い、HIV 抗体、 GOT、GPT、LDH、ALP、γ-GPT、T-bil を検査 ⑤その他 (1)部署別対応マニュアル (薬剤部) ・ スタンダードプリコーションの遵守 ・ 病棟業務を行う際は消毒液にて手指消毒後入室 ・ 散剤、液剤の調剤はマスクをして行う。 ・ 点滴を混合する際は手指消毒を行い、マスクをして行う。 ○感染症患者の対応 ・病棟業務を行う際は消毒液にて手指消毒後マスクをして入室 ・抗インフルエンザ薬の投薬はマスクをして行い、指導後石鹸を使用し手洗い を行った後、消毒液にて消毒を行う。また、白衣をセンダンスプレーにて消毒。 (栄養課) ・ スタンダードプリコーションの遵守 ・ 厚生労働省通知〔大量調理施設衛生管理マニュアル〕に準じ作成した「栄養 科衛生管理マニュアル」を使用し、衛生管理を徹底 ・ 感染症患者の配膳は病棟勤務者に行って貰う ○入院患者に食中毒が発生した場合 1.検査室 ・病棟検体の迅速な判定 ・栄養課職員の細菌検査実施 2.看護部 ・各病棟の状況報告・症状把握・治療・情報収集・入院患者への説 で内容統一) ・保健所の調査に協力・院内の消毒(感染症の場合) 3.事務部門 40 (対策会議 ・院内の状況把握 ・発症者の状況を保健所へ報告 ・入院者(病棟別)・外来者・職員の名簿作成(氏名、年齢、性別、住所) ・喫食者 (発生前 14 日から) 食種別に整理(退院者を含む) ・発症者の症状・発症日時・喫食確認 (一般食・特別食の種類を分けて記入) ・入院患者への説 (対策会議で内容統一し、文章化した内容) ・職員への周知 ・保健所の調査に協力 ・代替食の搬入場所、盛り付け場所の設置 4. 栄養課 ・調理作業中止の指示 ・病棟に患者数・症状・発生時間食事摂取状況の確認 ・調理開始から配膳までの経緯調査 ・保存食(調理済・原材料)の廃棄処分禁止 ・保存食(調理済・原材料)の提出 ・準備発生前 14 日分の献立表・関係帳票類の提示準備 ・保健所の調査に協力 ・保健所の指示による調理室の清掃・消毒 5.薬剤部 ・医薬品・消毒剤の確保と情報提供 (検査室) ・スタンダードプリコーションの遵守 ○感染症患者の対応 ・感染症疑い時は発症時と同じ対応で行う。 ・患者が ージカルマスク、N95 マスクを使用している時はマスクの使用は不要。 ・検査終了後は消毒液にて扉のトッテ等の接触部の清拭消毒を行なった後、通 常業務を行なう。 ・担当者は石鹸を使用し流水で手洗いを行った後、消毒液にて消毒を行う。 ・原則として午後の最後に行う。 ○ 感染症患者のポータブル検査 41 ・ 担当者は病棟看護師の指示に従い、入室前に消毒液にて手を消毒後ビニール エプロン及びマスクを着用して入室する。(退室後も再度消毒液にて手を消 毒する) ・ 機器(ポータブル本体)は検査終了後、接触部分を消毒液にて清拭消毒する。 ・ 担当者は石鹸を使用し手洗いを行った後、消毒液にて消毒を行う。 ・ 原則として最後に行う。 (放射線課) ・スタンダードプリコーションの遵守 ○感染症患者の対応 ・感染症疑い時は発症時と同じ対応で行う。 ・患者が ージカルマスク、N95 マスクを使用している時はマスクの使用は不要。 ・撮影後は消毒液にて扉のトッテ、装置の SW 部、カセッテ等の接触部の清拭消 毒を行なった後、通常業務を行なう。 ・担当者は石鹸を使用し流水で手洗いを行った後、消毒液にて消毒を行う。 ・原則として午後の最後に撮影を行う。 ○ 感染症患者のポータブル撮影 ・ 撮影者は病棟看護師の指示に従い、入室前に消毒液にて手を消毒後ビニール エプロン及びマスクを着用して入室する。(退室後も再度消毒液にて手を消 毒する) ・ カセッテは、入室前にビニール袋を用意し、カセッテを入れて撮影をする。 (ビニール袋は病棟の医療用ゴミ に捨てる) ・ ビニール袋を使用せずに撮影を行った場合は、必ずカセッテを消毒液にて清 拭消 毒し乾燥するまでは使用しない事。 ・ 機器(ポータブル本体)は撮影終了後、接触部分を消毒液にて清拭消毒する。 ・ 撮影者は石鹸を使用し手洗いを行った後、消毒液にて消毒を行う。 ・ 基本的に撮影は最後に行う。 (リハビリテーション課) ・スタンダードプリコーションの遵守 ○感染症患者の対応 ・訓練室にて行う場合は、時間帯は日の最後に行い、他の患者との同室を避け る 42 ・患者が多数の場合は、同室にて訓練施行としますが、患者同士の接近・接触 はできるだけ避ける ・使用後の消毒方法は、分泌物が付着した場合はそれをふき取り、消毒液でそ の場所を拭く ・使用後のマット・訓練用品(重垂バンド・ポール・平行棒等)も消毒液で拭く ・訓練室で排出された汚染物質は、感染性廃棄物ボックスに 棄 (医事課) ・スタンダードプリコーションの遵守 ・受付カウンターの整理整頓 ・感染症が流行する時期はマスクを着用 ○感染症患者の対応 ・感染症が疑われる患者は外来に相談し、別の場所で待機させる ・手続きは代理人がいれば、その方に行って貰う ・外来終了後は受付カウンターの消毒を行う (託児所) ・スタンダードプリコーションの遵守 ・机の上の整理整頓 ・児童が触れる所、物のアルコール消毒 ・感染症が流行する時期はマスクを着用 43 6.廃棄物管理規定 (目的) この規定は、当院から排出される医療廃棄物が、環境上適正な管理及び処理さ れることを目的とする。なお、この規定は環境省大臣官房廃棄物・リ イクル 対策部作成の「廃棄物処理法に基づく 感染性廃棄物処理マニュアル(平成 24 年 5 月)」に従って作成 (感染性廃棄物の定義) 医療行為等に伴って発生する廃棄物のうち、人が感染し、若しくは感染するお それのある病原体が含まれ、若しくは付着している廃棄物又はこれらのおそれ のある廃棄物をいう。 (感染性廃棄物の取り扱いについて) Ⅰ.分別 ①廃棄物は以下に定義する (1)感染性廃棄物 (2)非感染性廃棄物(医療行為に伴って生ずる廃棄物のうち感染性廃棄物以外の 廃棄物) (3)上記以外の廃棄物(紙くず、厨芥等)=一般廃棄物 ②感染性廃棄物は、発生時点において他の廃棄物と分別するものとする。ただ し、感染性廃棄物と同時に生ずる他の廃棄物を感染性廃棄物と同等の取扱いを する場合は、この限りでない。 ③感染性廃棄物は、梱包が容易にできるよう、排出時点で次のとおり分別する こと。 (1)液状又は泥状のものと固形状のものは分別する。 (2)鋭利なものは他の廃棄物と区別する。 Ⅱ.移動 ・移動の途中で内容物が飛散・流出するおそれのない容器で行うものとする。 なお、感染性廃棄物は廃棄時に直接容器に入れることが望ましいが、やむを得 ず容器への移し替えを行う場合には、当該感染性廃棄物が飛散・流出しないよ う十分に注意すること。 Ⅲ.保管 ①感染性廃棄物が運搬されるまでの保管は極力短期間とする。 44 ②感染性廃棄物の保管場所は、関係者以外立ち入れないように配慮し、感染性 廃棄物は他の廃棄物と区別して保管しなければならない。スペースの関係上専 用の保管場所が設けられない場合は、関係者以外がみだりに立ち入ることがで きない所で感染性廃棄物の保管を行うこと。 ③感染性廃棄物の保管場所には、関係者の見やすい箇所に感染性廃棄物の存在 を表示すると共に、取扱いの注意事項を記載しなければならない。 Ⅳ.梱包 ①感染性廃棄物の収集運搬を行う場合は、収集運搬に先立ち、あらかじめ、次 のような容器に入れて、密閉しなければならない。 (1)密閉出来る事 (2)収納しやすい事 (3)損傷しにくい事 ②梱包は、「鋭利なもの」、「固形状のもの」、「液状又は泥状のもの」の 3 種類に区分して、次のように行うことを原則とするが、同一の処理施設で処理 される場合には、必要に応じ、一括梱包することができるものとする。ただし、 一括梱包する場合には、廃棄物の性状に応じた容器の材質等をあわせ持つもの を使用するものとする。 (1)注射針、メス等の鋭利なものは、金属製、プラスチック製等で危険防止のた めに耐貫通性のある堅牢な容器を使用すること。 (2)固形状のものは、丈夫なプラスチック袋を二重にして使用するか、堅牢な容 器を使用すること。 (3)液状又は泥状のものは、廃液等が漏洩しない密閉容器を使用すること。 Ⅴ.表示 ①感染性廃棄物を収納した容器には、感染性廃棄物である旨及び取り扱う際に 注意すべき事項を表示するものとする。 ②感染性廃棄物であることを識別できるよう、容器はバイオハザードマークが 付いたものとする。やむをえずマークがない容器を用いる場合には、「感染性 廃棄物」と 記すること。 ③廃棄物の種類が判別できるようにするため、性状に応じてマークの色を分け ることが望ましい。 (1)液状又は泥状のもの(血液等):赤色 (2)固形状のもの(血液等が付着したガー 45 等):橙色 (3)鋭利なもの(注射針等):黄色 (処理の委託) ① 感染性廃棄物の処理を委託する場合は、法に定める委託基準に基づき事前に 委託契約を締結しなければならない。 ② 感染性廃棄物の処理を委託する場合は、あらかじめ委託しようとする感染性 廃棄物の種類、数量、性状及び荷姿、当該感染性廃棄物取り扱う際に注意す べき事項を文書で業者に通知しなければならない。 ③ 感染性廃棄物の処理を委託する場合、感染性廃棄物を引き渡す際に、定めら れた様式による産業 廃棄物管理票(以下「マニフェスト」という)に必要な 事項を記入して交付しなければならない。また、感染性廃棄物が最終処分ま で適正に処理されたことを、処理業者から返送されるマニフェストの写しに より確認しなければならない。 ④ 前年度に交付したマニフェストに関する報告書を作成し、都道府県知事に提 出しなければならない。 ⑤ マニフェストの控えと処分業者から返送されるマニフェストの写しをつき 合わせることにより感染性廃棄物が適正に処理されたことを確認し、それら のマニフェストを、送付を受けた日から 5 年間保存しなければならない。 (管理体制) ① 管理責任者の設置 施設内で排出される感染性廃棄物を適正に処理するため管理責任者を各部署長 とする。 ②処理状況の帳簿記載及び保存 感染性廃棄物の処理が適正に行われているかどうかを常に把握し、処理につい て帳簿を作成するとともに、一定期間(5 年間)保存しなければならない。 46 7.洗浄・消毒・滅菌規定 洗浄:目に見える汚れ、血液、タンパク物質など有機物を除去すること。 消毒:微生物が感染症を惹起しえない水準まで殺滅、または減少させること。 滅菌:芽胞を含む、全ての微生物を殺滅または除去すること。 ・ 病院は易感染患者とすでに感染している患者が集合している場所です。交差 感染を予防するためには、使用後の汚染器具、機械・環境を適切に処理する 必要があります。感染リスクのどの工程を考えても、洗浄を十分にしないと 消毒・滅菌の効果は得ることができません。 ・下記に示すリスク管理及び処理時の洗浄工程を厳守することで、院内感染 を制御していく必要があります。処理方法に困る時は下記の表を参照し、再 使用後の用途に応じた処理を実施してください。 適応器具 消毒剤 処理方法 備考 洗浄後、 血液・体液等の有機物は流水 手術用：滅菌 各種鑷子 クーパー 膿盆 その他：ステリクロン液 5 水 1L に対しステリクロン 0.25% 液 5 を 50mL 入れ 30 分 で十分洗浄後、滅菌または消 毒する 間浸漬 咽頭鏡 開口器 スタイレット イソプロピルアルコー 流水で十分洗浄後 豆球は取り外し ル・70 アルコール清拭 アルコール清拭（咽頭鏡） 水 1L に対しハイポライト バケツ一式 ハイポライト M 0.01％ M を 1mL 入れ 1 時間浸 漬後 再度水洗い O2 マスク 口腔、鼻腔エアウェイ の良い所でマスクを装着して扱 う チューブ内腔を十分に水洗い カヌラ バイトブロック 粘膜刺激性があるため、換気 水 1L に対しザルコニン ザルコニン液 P 0.1% し消毒後中材へ 液 P を 10mL 入れ 30 分 間浸漬 再度水洗い 吸引接続チューブ 注腸用バルン 47 十分に乾燥させ保管する O2 ビン 適応器具 消毒剤 処理方法 備考 CPM モニター 輸液ポンプ 呼吸器 体温計 SPO2 血圧計 自動血圧計 トレイ イソプロピルアルコー アルコール清拭 ル・70 ワゴン 支柱台 アイスノン O2 流量計 リハビリ用器具 レントゲン器具 十分に水洗いし消毒液 へ IPP ネブライザー 蛇管 ハイポライト M 0.01％ 薬液カップ 水 1L に対しハイポライト M を 10mL 入れ 1 時間 浸漬後 O2 フィルターは乾燥させる。精 製水を使用した際、水洗いをし 十分に乾燥させる 再度水洗い 洗面タオル 患者コップ 氷嚢カバー キッチンハイター 水１リットルに 50ml(キャップ約２杯） ミトン ガーグルベース 十分に洗浄し消毒液へ 蓄尿ビン ポータブルトイレ 粘膜刺激性があるため、換気 水 1L に対しハイポライト の良い所でマスクを装着して扱 ハイポライト M 0.01％ M を 1mL 入れ 30 分間 う 尿器・便器 浸漬後 使用後、十分に洗浄し、汚物を 安楽尿器 再度水洗い 取り除く 48 陰洗ボトル 適応器具 吸入ビン(セッティング) 消毒剤 処理方法 備考 その他：ステリクロン液 5 水 1L に対しステリクロン 0.025% 液 5 を 5mL 水 1L に対しザルコニン 吸引ビン 排液ビン ザルコニン液 P 0.1% 液 P を 10mL 入れ 30 分 間浸漬 ゴム・合成樹脂は避ける 再度水洗い 床：一般病室 詰所 床：感染患者の病室 水 4L に対して・キャップ マイペット 1 杯(20mL) ハイポライト M 1％ 水 1L に対しハイポライト 血液や排泄物等に汚染されて M を 100mL 入れ清拭 いる場合(二度拭き) ベッド柵 床頭台 血液や排泄物等に汚染されて ドアノブ オーバーテーブル ハイポライト M 0.01％ 車いす 水 1L に対しハイポライト いる場合は、それを取り除き、 M を 1mL 入れ清拭 イソプロピルアルコール・70 に て 2 度拭きを行う ストレッチャー ベッド カウンター 机 水 1L に対しザルコニン ザルコニン液 P 0.1% 液 P を 10mL 入れ入れ ゴム・合成樹脂は避ける 清拭 ステルベン用清拭剤 ハイポライト M 1％ 導尿ネラトン 使用毎に廃棄 水 1L に対しハイポライト M を 100mL 入れ清拭 MRSA、MDRP は一般的な消毒剤には感受性あり 49 8.抗菌薬使用ガイドライン ①抗生物質使用概論 抗生物質耐性菌 多くの病原体で、抗生物質に対する耐性が増加していることに留意しなけれ ばならない。 抗生物質は必要とされているか？ 大部分のウイルス性疾患、細菌性疾患であっても自然治癒するものには抗生 物質は必要ない。 これらの疾患では、抗生物質による害作用にさらされるため、使用すること自 体が不適切である。このような処方行為は、いたずらに薬剤費の浪費を招き、 更に患者個人において、また、地域全体を通じ耐性菌の増殖を促すことになる。 抗生物質を処方する前に“この抗生物質はこの患者に本当に必要か”を自問す ること が大切である。 抗生物質の適切な使用方法 1． 一般原則 1） 抗生物質は科学的に確実に利益が証 されている場合のみにしようする。 2） 一般的に、選択する抗生物質は、判 しているか可能性のある菌をカバー する、できるだけ狭いスペクトルのものを選択する。 3） 単剤をできる限り使用する：併用は、効果が優れるか臨床上重大な耐性菌 が減少することが実証されている場合に限ること。 4） 用量は効果が確実で、耐性菌発現を最小にする十分な高用量でしかも用量 依存性の毒性が最小となるようにできる限り低用量とする。 2．治療 1）薬剤の選択は、培養と感受性試験の結果（確認療法）、あるいは患者の病状 と最新の耐性菌パターン（予測治療）に基づいて決定する。 2）治療期間はできるだけ短くし、原則として７日間を超えないこと。それ以上 の期間を使用するのは、この期間が短すぎることが証 されている場合に限る。 3．予防 1）薬剤の選択は、目標菌が判 しているか可能性の高いものとする。 2）使用期間はできる限り短くする。外科感染症の予防には、１回きり使用を推 50 奨する。長期使用は、耐性菌発現や重症化（害作用も含む）の危険を上回る利 点がある場合のみとする。 抗生物質の選択 抗生物質が適応となる場合、薬物の選択にあたっては以下のような点を考慮 する。つまり可能性の高い起因菌に対する抗菌スペクトル、安全性、これまで の臨床経験、費用、耐性菌が生じる可能性および菌交代現象のリスクなどであ る。 カルバペネム系、抗 MRSA 薬を使用する場合は使用届けを ICT に提出 抗生物質による予防療法 予防的な抗菌療法は、 らかに有効性が確立されている場合、また感染すれ ば重篤化する可能性が高い場合に限るべきである。手術における予防使用は、 ふつう注射で、しかも手術直前に開始する。２時間以内に終了する手術の場合 なら、１回使用するだけで十分である。その目的は、菌汚染の可能性の最も高 い時間帯、すなわち手術中に抗生物質の血中や組織中濃度を高めることにある。 予測治療 抗生物質の予測治療は、その地域（時期、部位）において最も可能性の高い 起因菌と、感受性に関する疫学調査に基づいて決定する。もちろんグラム染色、 培養および感受性検査用の検体は、抗生物質療法を開始する前に採取しておく。 喀痰などの府ラム染色や髄膜炎などにおける直接抗原検出法を用いることで、 起因 菌の培養結果が出る前に特定の抗生物質を選択できる可能性もある。 確認方法 培養と抗生物質の感受性検査の結果が出た際には、それまで行っていた予測 的療法を見直す事が重要である。また、検出された病原体が必ずしも病態の原 因であるとは限らないということを念頭においておく必要がある。臨床像全体 を通して検査データーを解釈する必要がある。検査結果では抗生物質に耐性で あるにもかかわらず、その人の防御能によって細菌感染が自然に治癒すること もありうる。そして、検出された病原体を特異的に狙った抗生物質療法は、最 も効果的かつ毒性が最低で抗菌スペクトル治療による問題、すなわち耐性菌の 出現と菌交代現象をできる限り減らすことができるばかりではなく、費用対効 果もよい。 経路の選択（注射か経口か） 以下のような条件がない限りは、経口を優先する。 51 1． 経口が耐えられないか、他の理由（嚥下ができないなど）で不可能な場合 2． 吸収障害が らかである場合（例えば、嘔吐や重症の下痢、他の消化管疾 患など）あるいは吸収障害を起こしやすい状態がもともとあり、経口抗生物質 の生体利用率の低下を招くおそれが高い場合。 3． 経口抗生物質では、適切な抗菌スペクトルが得られない場合 4． 組織内で濃度を高めることが必須であるが、それが経口剤容易でない場合、 例えば心内膜炎、髄膜炎、骨髄炎、敗血症性関節炎など 5． 病状が重篤で急速に悪化するために、治療に緊急性を要する場合 6． コンプライアンスが不良と思われる場合 局所療法 局所療法は、有用性が証 された少数例、例えば眼の感染症などに限定する。 局所療法は耐性菌を出現しやすく、感作を生じやすいからである。一般的に、 局所療法用に推奨できる抗生物質は、全身使用されない種類から選ばれる。 併用療法 以下のような場合以外には、併用療法を避ける。 併用療法を行う場合は使用届出を ICT に提出。 1． 広範囲のスペクトルをカバーする必要がある場合。例えば、骨盤内感染症 など起因菌が複数あると考えられる感染症の予測治療など。 2． 相乗作用により抗菌的効果が得られるようになる場合。例えば、腸球菌性 心内膜炎の治療など。 3． 耐性菌の出現を防止するため。例えば、抗結核療法など。 治療期間 耐性菌の出現を減らすため治療期間を制限することは重要である。少数例で は、例えば心内膜炎では、臨床試験によって有効最短期間が確立している場合 もある。しかし多くの細菌性感染症では、最適な治療期間は 確には確立して いない。通常用いられる５日間という期間はエビデンスというよりも、伝統に 基づいたものである。 病院における抗生物質療法 1．処方実態データーとその評価 診療単位あたり、処方者あたり、疾患あたり、など適切な抗生剤の使用を確 認するために処方データーの集中管理を行うべきである。そのデーターに基づ き適切な処方がなされていたかどうかを検討する必要がある。 52 2．血中濃度のモニタリング アミノグリコシド、フルシトシン、バンコマイシンなどについては、血中濃 度を測定すべきである。 3．教育の責任部署 病院の該当委員会は抗生物質の使用方法についての情報、地域特有の状況を ふまえた情報新たに利用可能となった抗生物質に関するデーターを提供し、感 染委員会は個々の患者から検出された病原体の抗生物質への感受性の現状につ いての情報を提供する必要がある。 抗生物質治療の６か条 1．Microbiology guides therapy wherever possible. 2．Indications should be evidence-based. 3．Narrowest spectrum required. 4．Dosage appropriate to the site and type of infection. 5．Minimise duration of therapy. 6．Ensure monotherapy in most situations. ②抗菌薬使用ガイドライン 市中肺炎 ・ 市中肺炎重症度分類 A(Age):男性 70 歳 女性 75 歳以上 D(Dehydration):肺水あり 又は BUN 21mg/dL 以上 R(Respiration):SpO2 90%以下 O(Orientation):意識障害あり B(Blood Pressure):血圧(収縮期)90mgHg 以下 上記該当 0:軽度→外来治療 1〜2:中等度→外来 or 入院 3:重度→入院 53 4〜5:超重症→集中治療室又は個室 ・ 市中肺炎病型鑑別法(原因菌不 時に利用) 1. 年齢 60 歳未満 2. 基礎疾患なし or 軽微 3. 頑固な咳 4. 胸部 診上所見が乏しい 5. 痰が無い or 迅速診断法で原因不 6. 末梢血白血球が 10000/μL 未満 上記該当 4 以上(6 を使用しない場合は 3):非定型肺炎疑い 4 未満(6 を使用しない場合は 3):細菌性肺炎疑い ・ 検査目安 外来治療 →肺炎球菌尿中抗原検査(必要によりインフルエンザウィルス抗原、レジオネラ 抗原検査) 入院治療 →肺炎球菌、レジオネラ尿中抗原検査(必要によりインフルエンザウィルス抗原 検査)、グラム染色(喀痰)、培養検査(喀痰) 超重症(集中治療室又は個室) →肺炎球菌、レジオネラ尿中抗原検査(必要によりインフルエンザウィルス抗原 検査)、グラム染色(喀痰、その他)、培養検査(喀痰、血液)、血清検査並びにス トック 市中肺炎推奨処方 ◎ 原因菌不 (3 日間を基本) ⑴細菌性肺炎疑い 外来 ・アモキシシリンカプセル ・セフジニルカプセル ・フロモックス錠 ・オーグメンチン配合錠 ・セフジトレン錠 ・セフトリアキソンキット 入院 54 ・上記に加え ・ ピペラシリン注 ・ユーシオン S 注 ・ セファゾリン注 ・セフォチアム注 ・ フルマリンキット ・ワイスタール配合キット ・ メロペネムキット ・フィニバックス注 ⑵非定型肺炎疑い 外来 ・クラリスロマイシン錠 ・ミノ ・ジスロマック SR イクリン錠 ・レボフロキ シン 状錠 ・グレースビット錠 入院 ・ 上記に加え ・ ミノ イクリン注 ・パシル注 ・ クラビット注 ⑶超重症 ・ (メロペネムキット、フィニバックス注)の内 1 つ＋(パシル注、クラビット 注、ミノ イクリン注)の内 1 つ ◎ 原因菌推定 ⑴肺炎球菌性肺炎 外来 ・高用量アモキシシリンカプセル ・ファロム錠 ・レボフロキ ・オーグメンチン配合錠 シン 状錠 ・グレースビット錠 入院 ・高用量ピペラシリン注 ・セフトリアキソンキット ・メロペネムキット ・フィニバックス注 ⑵その他 ① インフルエンザ菌 外来 ・オーグメンチン配合錠 ・セフジトレン錠 ・レボフロキ シン ・セフジニルカプセル ・フロモックス錠 状錠 ・グレースビット錠 55 入院 ・ ピペラシリン注 ・ユーシオン S 注 ・ ワイスタール配合キット ・ フルマリンキット ・ パシル注 ・セフォチアムキット ・セフトリアキソンキット ・クラビット注 ② クレブシェラ菌 外来 ・オーグメンチン配合錠 ・セフジトレン錠 ・レボフロキ シン ・セフジニルカプセル ・フロモックス錠 状錠 ・グレースビット錠 入院 ・ ユーシオン S 注 ・セフォチアムキット ・ フルマリンキット ・セフトリアキソンキット ・ ワイスタール配合キット ・ フィニバックス注 ・メロペネムキット ・パシル注 ・ クラビット注 ③ 黄色ブドウ球菌 外来 ・ オーグメンチン配合錠 入院 ・ ユーシオン S 注 ・ワイスタール配合キット ・ セファゾリン注 ・セフォチアムキット ・ メロペネムキット ・フィニバックス注 ・ バンコマイシン注 ④ モラクセラ・カタラーリス 外来 ・ エリスロマイシン錠 ・ ジスロマック SR ・ セフジニルカプセル ・クラリスロマイシン錠 ・オーグメンチン配合錠 ・セフジトレン錠 ・ フロモックス錠 入院 ・ ユーシオン S 注 ・セフォチアムキット 56 ・ フルマリンキット ・ セフタジジム注 ・セフトリアキソンキット ・ワイスタール配合キット ⑤ 連鎖球菌 外来 ・ アモキシシリンカプセル 入院 ・ピペラシリン注 ⑥ 緑膿菌 外来 ・ レボフロキ シン 状錠 ・グレースビット錠 入院 ・ ピペラシリン注 ・セフタジジム注 ・ メロペネムキット ・ パシル注 ・フィニバックス注 ・クラビット注 ⑦ 嫌気性菌 外来 ・ アモキシシリンカプセル ・オーグメンチン配合錠 ・ ファロム錠 入院 ・ ピペラシリン注 ・ユーシオン S 注 ・ メロペネムキット ・フィニバックス注 ⑧ レジオネラ 外来 ・ レボフロキ シン ・ エリスロマイシン錠 状錠 ・ ジスロマック SR ・グレースビット錠 ・クラリスロマイシン錠 ・リファンピシンカプセル 入院 ・ パシル注 ・クラビット注 院内肺炎 ・ 院内肺炎重症度分類 57 Ⅰ.生命予後予測因 I(Immunodeficiency):悪性腫瘍 or 免疫不全状態 R(Respiration): SpO2 90%を維持する為に FiO2 35%以上を要する O(Orientation):意識障害あり A(Age):男性 70 歳 女性 75 歳以上 D(Dehydration):乏尿 or 脱水 上記該当 3 以上:重症群 2 以下:Ⅱへ Ⅱ.肺炎重症度規定因 ①. CRP 20mg/dL 以上 ②. 胸部 X 線写真陰影の広がりが 1 側肺の 2/3 以上 上記該当 なし:軽症 あり:中等度 Ⅲ.院内肺炎リスクファクター 1.90 日以内の抗菌薬使用歴 2. 90 日以内の広域抗菌薬使用歴 (抗緑濃菌ペニシリン、第 3, 4 世代セフェム系、カルバペネム系、キノロン系) 3.慢性肺疾患 4.誤嚥の関与 5.経管栄養 6.ADL 低下 上記該当 あり:危険因 あり なし:危険因 なし 院内肺炎推奨処方 ⑴軽症、中等症 ・ フロモックス錠 ・セフジニルカプセル 58 ・ セフジトレン錠 ・フルマリンキット ・ セフォチアム注 ・ワイスタール配合キット ・ セフトリアキソンキット ・ グレースビット錠 ・レボフロキ シン 状錠 ・パシル注 ・ クラビット注 ⑵軽症の危険因 あり ・⑴の薬に加え ・ セフタジジム注 ・フィニバックス注 ・ メロペネムキット ⑶中等症の危険因 あり、重症 ・ セフタジジム注±(レボフロキ シン 状錠、グレースビット錠)の内 1 つを 併用 ・ (パシル注、クラビット注)±(メロペネムキット、フィニバックス注) 内 1 つを併用 ⑷MRSA 疑い ・ バンコマイシン注 ・アルベカシン注 ・ ザイボックス注 ⑸レジオネラ疑い ・ レボフロキ シン ・ パシル注 状錠 ・グレースビット錠 ・クラビット注 ・ セフタジジム注＋(リファンピシンカプセル、エリスロマイシン錠、クラリ スロマイシン錠、ジスロマック SR) 内 1 つを併用 ⑹誤嚥 ・ ユーシオン S 注 ・ フィニバックス注 ・ワイスタール配合キット ・メロペネムキット ⑺人工呼吸管理下 ◎ 早期：ワイスタール配合キット ◎ 晩期:(セフタジジム注、パシル注、クラビット注、メロペネムキット、フィ ニバックス注)の内 1 つ＋(バンコマイシン注、アルベカシン注、カナマイシ ン注、ミノ イクリン注)の内 1 つ 59 60 61 62
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