喫 煙 所 の 設 置 ・ 喫 煙 裸 火 の 使 用 禁 止 行 為 解 除 に 関 す る 申 請 書 危 険 物 品 の 持 ち 込 み 年 月 ） ― 日 名古屋 中 消防署長様 申請者 電話（ 住 所 印 氏 名 喫煙所の設置・喫煙 指定場所における 裸 火 の 使 用 をしたいので、火災予防条例第 28 条第 1 項 ただし書きの規定 危険物品の持ち込み による認定を申請します。 地 名古屋市中区金山一丁目５番 1 号 名 称 日本特殊陶業市民会館 （ 期 間 平成 理 由 内 容 住 所 所 防火対象物 認定を申請 す る 理 由 在 年 月 ）ホール 業 日 から 平成 態 公共ホール 年 月 日迄 行 為 者 職 氏 名 認定を申請する行為を しようとする場所の状況 別 紙 、 舞 台 設 営 図 面 に 示 す 通 り 消防用設備等の概要 水バケツ、消火器、 そ の 他 必 要 な 事 項 設営・リハーサル時に使用する場合は、本申請書内容を適用する ※ 認 定 ※ 条 受 件 付 欄 ※ 経 過 欄 注１ ※印の欄は記入しないこと。 注２ 認定を申請する行為を使用する場合の詳細図及び当該場所付近の概要図（消防用設備の配置図を含む） を添付すること。 （防火管理者） 本件承認してよろしいか。 館 長 管 理 課 長 劇 場 課 長 主 幹 管 管 理 課（打合せ） 理 課（設備） 避難誘導及び警備要員編成表 通報連絡班 班 長 氏 名 行 為 者 班員 名 班員 名 避難誘導班 氏 名 班 長 氏 名 消火活動班 班 長 氏 名 班員 名 ※市民会館災害対策保安要綱により、フォレストホールでは班長各班員は最低 １０名以上、ビレッジホールでは同じく４名以上の配置を行ってください。 （注）各班の任務は次の通りとする。 １．通報連絡班（１）大声または非常ベルをもってみんなに知らせる。 （２）１１９番をもって通報する。 ２．避難誘導班（１）安全な通路より避難誘導する。 （２）逃げ遅れた人を避難器具で安全な場所へ避難させる。 ３．消火活動班（１）消火器、水バケツ等で消火する。 （２）消火栓その他の消火設備で消火する。
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