消 ○ 催 物 開 催 届 年 月 日 名古屋市中消防署長 様 住 所 会 社 名 代表者名 電 話 （ ） － 火災予防条例第 69 条の規定により、催物の開催を届け出ます。 開 催 日 時 平成 地名地番 開 催 場 所 名 称 位 置 年 月 日 時 分 ～ 平成 年 月 日 時 分 名古屋市中区栄三丁目 18 番 1 号 デザインセンタービル 3 階 デザインホール デザインセンタービル 本来の用途 面積 ６７６㎡ ファッションショー・コンサート 催 物 名 3階 集会場 客席 別紙参照 構造 講演会・展示会・即売会 種 別 その他（ ） 収容人員 名 消防用設備等 又は特殊消防用 設備等の概要 名 屋内消火栓設備・スプリンクラー消火設備・連結送水設備 消火器・自火報・非常放送・誘導灯・非常コンセント デザインホール営業課長 防火管理者氏名 他 映写技術者氏名 免状番号 その他必要な事項 別紙のとおり ※ 付 注 避難誘導及び消火活 動に従事できる人員 受 欄 ※印の欄は、記入しないでください。 備考 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。 ※ 経 過 欄 自衛消防隊編成表 （主催者防火責任者） 自衛消防隊長 通報連絡班 班長 氏名 他 班員（ 名） 隊長 氏名 消 火 班 班長 氏名 他 避難誘導班 名） 班長 氏名 他 搬出救護班 班員（ 班員（ 名） 班長 氏名 他 班員（ 名） 緊急時に対応するため、主催者において火災の予防および通報・避難・初期消火を目的とした 自衛消防隊を編成してください。 各班の任務は、次のとおりとする。 １．通報連絡班 （１）大声又は非常ベルをもって皆に出火を知らせる。 （２）１１９番をもって通報する。 ２．消火班 （１）消火器・水バケツ等で消火する。 （２）消火栓その他の消火設備で消火する。 ３．避難誘導班 （１）安全な通路より避難誘導する。 （２）逃げ遅れた人を安全な場所へ避難させる。 ４．搬出救護班 （１）負傷者及び被救助者の応急救護に当たる。 （２）重要物件等の搬出に当たる。 ※上記の各班の他に火災予防指導班を設け、常に場内を巡回し、定められている事項が遵守 されているかどうか確認すること。 防炎対象物品使用届 平成 名古屋市中消防署長 年 月 様 住 所 氏 名 電 話 （ ） ― 下記のとおり防炎対象物品を使用することを届け出ます。 記 使 用 場 所 種 類 数 量 認 定 番 号 名古屋市 中区栄三丁目 18 番 1 号 ﾃﾞｻﾞｲﾝｾﾝﾀｰﾋﾞﾙ 3 階 デザインホール ※ 注 １ ２ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 ※印の欄は、記入しないでください。 関係者が自ら防炎表示を附した場合は、認定番号の欄に「防炎処理品」又は 「防炎作成品」を記入してください。 ３ 「種類」には、防炎物品名及び大きさ等を記入してください。 ４ 「認定番号」には、防炎物品に取り付けてある防炎表示（ラベル）に記載さ れた番号を記入してください。 日 喫煙所の設置・喫煙 裸 火 の 使 用 危険物品の持込み 禁止行為解除に関する申請書 平成 名古屋市中消防署長 年 月 様 住 所 氏 名 電 話 （ ） ― 喫煙所の設置・喫煙 指定場所における 裸 火 の 使 用 をしたいので、 危険物品の持込み 火災予防条例第２８条第１項ただし書の規定による認定を申請します。 所 在 地 名古屋市中区栄三丁目 18 番 1 号 名 称 デザインホール 期 間 申請する 理 由 行 内 容 住 所 防 火 対象物 認定を 為 平成 年 業 月 デザインセンタービル 3 階 態 集 日から平成 年 会 所 月 日まで 行為者 職 氏 名 認定を申請する行為を しようとする場所の 状況 別添配置図等のとおり 屋内消火栓設備、スプリンクラー消火設備、連結送水設備、 消防用設備等の概要 消火器、自火報、非常放送、誘導灯、非常コンセント他 その他必要な事項 ※ 注 認 １ ２ 定 条 件 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 ※印の欄は、記入しないでください。 認定を申請する行為をしようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図 （消防用設備等の配置図を含む。）を添付してください。 ３「申請書」は催物の主催者、「行為者」は実際に禁止行為を行う責任者、 複数の場合はその代表者を記入してください。 日 レイアウト図面について 防炎対象物品（幕類、カーテン、展示用合板、じゅうたん等その他これらに類する物品で政令で 定める物）を使用される場合は、防炎認定番号を「防炎対象物品使用届」または「レイアウト図面」 にご記入ください。 【認定番号とは】 消防庁長官は、申請者（製造業者、防炎処理業者及び、輸入販売業者）からの申請に基づき、 防炎表示を附する者の認定基準に適合し、当該申請者が認定基準に適合しているものとして認め て認定したとき、防炎表示者として認定を受けた者（以下「認定防炎表示者」という。）に対して、 防炎表示者認定証を発行できるものです。 この防炎表示認定証に記載されている認定番号をレイアウト図面等へ記載してください。 認定番号は、次により付与するものです。 例） ○○○―２３―○○○○ １）最初の３個の○は、次のような意味があります。 Ａから E のアルファベットを附すものです。 Ａ … カーテン（舞台幕、暗幕を含む。 ） Ｂ … 布製ブラインド類（アコーデオンドア、すだれ、スクリーンを含む。） Ｃ … 工事用シート Ｄ … 合板 Ｅ … じゅうたん等 ２）次の二桁の数字には、次のような意味があります。 ２桁の数字は、各地区の番号となっており、各都道府県毎に１から４７までの番号で表示 されています。なお、数字は○で囲まれています。 ３）最後の４個の○は、一連番号が附されています。
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