安全な化学療法を目的とした処方提案のためのPBPM構築に向けて〇米澤圭祐、髙瀬尚武、樋本繭子、田中智也、遠藤幹子村井良平、中田日早枝、室井延之赤穂市民病院薬剤部目的エビデンスに基づいた処方提案のためのプロトコールに基づく薬物治療管理(PBPM) を構築するために病棟薬剤師による化学療法の薬学的介入事例を解析した。プロトコールに基づく薬物治療管理 (protocol-based pharmacotheerapy management:PBPM) 院内で協議のもと多職種間で作成したガイドラインあるいはプロトコールに従って薬物治療に関する業務を行うことがん医療における薬剤師に求められる役割の拡大平成22年度医政局通知『医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について』の通知平成24年度診療報酬改定『病棟薬剤業務実施加算』の新設平成26年度診療報酬改定『がん患者指導管理料3 』の新設調査方法調査期間：平成25年6月～平成27年3月調査項目：病棟薬剤師が入院患者に対し、薬学的ケアを実践した事例調査項目の分類： ①処方提案 ②用法・用量の変更 ③重複投与の回避 ④薬物相互作用の回避 ⑤その他（処方依頼・一包化提案）薬学的ケアに占める化学療法の割合及び分類入院患者における薬学的ケア化学療法における薬学的ケアの分類 1,855件 n=205 化学療法に対する薬学的ケア 205件 (11%) 処方提案が50%を占めた。重複 2件相互作用 3件用法・用量 17件その他 75件処方提案 108件化学療法における薬学的ケアの内容分類薬学的ケアの内容悪心・嘔吐対策末梢神経障害対策皮膚障害対策高血圧対策口内炎対策吃逆対策低カルシウム血症対策投与時間変更処方提案副作用対策腎機能低下に伴う減量下痢対策倦怠感対策食欲低下対策骨髄抑制対策発熱対策コリン作動性症候群対策希釈液変更浮腫対策レジメン検討その他化学療法の中止（件） 22 21 11 8 7 7 5 4 3 3 2 2 1 1 2 1 1 6 1 用法・用量相互作用重複その他投与間隔間違い投与量提案投与量間違い併用注意薬剤の確認同じ種類の制吐薬の重複投与処方忘れ依頼（前投薬等）患者の訴えによる処方依頼一包化提案 11 5 1 3 2 47 26 2 処方提案として、悪心・嘔吐末梢神経障害、皮膚障害等の副作用対策の提案が多かった。悪心・嘔吐に対する薬学的ケア年齢・性別：80歳代男性がん種・病期： S状結腸がん stageⅢ レジメン:ベバシズマブ+FOLFIRI ベバシズマブ+FOLFIRI 開始に際し、制吐薬適正使用ガイドラインに従いイリノテカンが中等度催吐リスクであり、主治医と協議しアプレピタントカプセルの内服を開始した。ベバシズマブ+FOLFIRI 30クール終了後、ベバシズマブによるタンパク尿(2+)が発現し、パニツズマブ+FOLFIRIにレジメン変更した。 3クール目の点滴後、嘔吐および倦怠感ありデキサメタゾン錠の内服を主治医と協議した。アプレピタントカプセル内服しているため、相互作用により点滴後 4mg に減量して2日間内服開始とした。 4クール目デキサメタゾン錠の効果あり、嘔吐・倦怠感改善傾向し継続処方となった。副作用回避のためのPBPMの構築副作用対策の処方提案では、化学療法において高い割合を占めた悪心・嘔吐の対策が重要である。院内で協議するため、ガイドライン等をもとにアルゴリズムを作成した。悪心・嘔吐治療アルゴリズム症状：1日1-2回の嘔吐アプレピタントCP 遅発性嘔吐がある場合・パロノセトロン注0.75mg (day 1の5HT3遮断薬から変更）・オンダンセトロン錠4mg 1T 5day 朝食後・インジセトロン錠8mg 1T 5day 朝食後改善しない時・デキサメタゾン錠 0.5mg 16T 朝昼食後 day2～4 (アプレピタント併用時は減量）制吐薬適正使用ガイドライン（2010年版)参照（高度・中等度催吐リスク薬剤）なしアプレピタントCP 追加あり突出性嘔吐ある場合内服のドパミンD2遮断薬を追加・メトクロプラミド錠5mg 3T 毎食前・ドンペリドン錠10mg 3T 毎食前悪心・胸焼けがある場合 PPIを追加・ラベプラゾール錠10mg 1T 朝食後・エソメプラゾールCP20mg 1cp 朝食後予期性嘔吐ある場合抗不安薬を追加・アルプラゾラム錠0.4mg 3T 毎食後退院後のセルフケアに向けたプロトコールに基づく薬物治療管理分子標的薬使用患者において、皮膚障害対策として医師とあらかじめ協議したプロトコールを用いて以下の流れでチーム介入を行っている。医師・診察・保湿剤処方薬剤師看護師・皮膚障害の種類・爪ケア・発現時期・スキンケア・セルフケアの必要性・日常生活において・適正な保湿剤の使用法の注意事項第23回日本医療薬学会年会(2013年9月21日-22日仙台)にて発表副作用マネジメントツール（患者指導パンフレット）指導内容 ≪薬剤師≫ ・化学療法による皮膚障害の種類と発現時期、好発部位・セルフケアの必要性・保湿剤、ステロイド剤の使用方法（適量、使用順序等）・症状日記の記入 ≪看護師≫ ・スキンケア（清潔、保湿、刺激の回避）の重要性・日常生活の注意事項保湿剤の使用方法爪のケア入浴時のお湯の温度弱酸性の石鹸の使用等チーム介入後の皮膚障害発現状況  対象：パニツズマブが投与開始された7症例（男性6例、女性1例、平均年齢 68.7±4.5歳）  6症例において皮膚障害の重篤化が回避できた  1症例ではGrade3の副作用が認められた（屋外での職業のため、保湿が不十分であったことが原因として考えられた）症例介入後の総クール数ざ瘡様皮膚炎皮膚乾燥爪囲炎 60歳代女性 6 クール Grade 2 ⇒改善 Grade 1 Grade 1 ⇒改善 70歳代男性 4 クール発現なし発現なし発現なし 60歳代男性 5 クール Grade 3 Grade 1 Grade 3 70歳代男性 4 クール発現なし Grade 1 発現なし 70歳代男性 6 クール Grade 2 Grade 1 発現なし 60歳代男性 4 クール Grade 1 Grade 1 発現なし 70歳代男性 15 クール Grade 2 ⇒改善 Grade 2 Grade 2 ⇒改善結果・考察  病棟薬剤師による処方提案の内容は、悪心・嘔吐や末梢神経障害、皮膚障害の対策薬の提案、腎機能に応じた投与量の設定や減量、副作用発現に伴う休薬が多くを占めていた。  副作用の回避および重篤化を防止するため、提案頻度の高かった副作用対策に対してアルゴリズムが有用である。今後院内で協議し、患者のQOL向上を目的としたPBPMに貢献していきたい。