様式第１号(第５条関係) 補強コンクリートブロック塀等の点検表 点検結果 点検項目 1 2 3 高さ 点検内容 適合 不適合 はい いいえ 高さ2mを超える塀で15cm未満 いいえ はい 高さ2m以下で10cm未満 いいえ はい はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ いいえ はい いいえ はい いいえ はい 2.2m以下 壁の厚さ 鉄筋 壁頂、基礎には横に、壁の端部及び隅角部に は縦に、それぞれ径9mm以上の鉄筋が入ってい る 壁内に径9mm以上の鉄筋が縦横80cm以内で入 っている 5 控壁 ( 高 さ が 3.4m以内ごとに、鉄筋が入った控壁が塀の高 1.2mを超 さの1／5以上突出してある える塀の 場合) 丈が35cm以上で根入れ深さが30cm以上の鉄筋 基礎 コンクリート造の基礎がある 6 傾 き 、 ひ 全体的に傾いている。又は1mm以上のひび割れ び割れ がある 7 ぐらつき 4 人の力で簡単にぐらつく 8 その他 評価 位置 確認をした建築士 塀が土留め壁を兼ねている、又は玉石積み擁 壁等の上にある ※鉄筋コンクリート塀は、玉石積み擁壁等の 上にある場合のみ不適合としてください ・補強コンクリートブロック塀は、8項目のうち1つでも不適合に該当す るものがあれば、安全対策が必要です ・鉄筋コンクリート塀は、点検項目5～8のうち1つでも不適合に該当す るものがあれば、安全対策が必要です 緊急輸送道路又は避難路に面している 氏 名 印 いいえ 登録番号 はい 様式第２号(第５条関係) 組積造の塀の点検表 点検項目 1 高さ 2 壁の厚さ 3 控壁 4 基礎 点検内容 点検結果 1.2mを超えている 各部分の厚さがその部分から壁頂までの垂直 距離の1／10以上ある 4m以内ごとに壁面からその部分における壁の 厚さの1.5倍以上突出している、又は壁の厚さ が必要寸法の1.5倍以上ある 根入れ深さが20cm以上ある 5 傾 き 、 ひ 全体的に傾いている。又は1mm以上のひび割れ び割れ がある 6 ぐらつき 7 その他 人の力で簡単にぐらつく 塀が土留め壁を兼ねている。又は玉石積み擁 壁等の上にある 適合 不適合 いいえ はい はい いいえ はい いいえ はい いいえ いいえ はい いいえ はい いいえ はい 評価 7項目のうち1つでも不適合に該当するものがあれば組積造の塀の安全 対策が必要です 位置 緊急輸送道路又は避難路に面している 確認をした建築士 氏 名 印 いいえ 登録番号 はい 様式第５号(第９条関係) 年 月 日 南国市長 様 郵便番号 住 所 申請者 (ふりがな) 氏 名 電話番号 印 (法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名) コンクリートブロック塀等耐震改修事業認定申請書 南国市住宅等耐震改修費補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき、下記の事業の認定を申 請します。 円 交付申請額 □ コンクリートブロック塀等を撤去するもの 事業の区分 □ コンクリートブロック塀等を生け垣、フェンス等に変更するもの □ 事業計画書(コンクリートブロック塀等)(様式第９号) □ 付近見取図 □ 施工前の写真 □ 工事に要する経費の見積書(写し) □ 補強コンクリートブロック塀の点検表又は組積造の塀については組 積造の塀の点検表 添 付 書 類 □ 改修後の状況が分かる平面図及び断面図(撤去のみの場合は、不要) □ 南国市及び居住地の市町村税の滞納のないことを証する書類 □ 当該コンクリートブロック塀等の所有者と補助対象者が異なる場合 は、コンクリートブロック塀等耐震改修工事を行うことについて所有 者の同意書（様式第６号の２） □ 暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書 □ その他市長が必要と認める書類 南国市長 様 この申請書及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の 普及及び啓発目的で利用することに同意します。また、同様に高知県が耐震対策関連事業の推進 のため必要とする場合には、南国市が高知県に対し情報提供することに同意します。 年 月 日 氏 名 印 様式第６号の２（第９条関係） 同 南国市長 意 書 様 住宅耐震改修設計 （補助対象者） が、下記の建物の を実施す 住宅耐震改修工事 コンクリートブロック 塀等耐震改修工事 ることについて、所有者として同意します。 （該当するものに○を付けてください。） 記 建物所在地 南国市 年 月 日 住 所 氏 名 建物所有者 印 様式第９号（第９条関係） 事業計画書（コンクリートブロック塀等） 建築物の名称 邸 工 事 場 所 補助対象物 構 造 北面 全面道路の幅（ ｍ・無）（建築基準第法４２条 項・その他） 全面道路の状況 東面 全面道路の幅（ ｍ・無）（建築基準第法４２条 項・その他） 等 南面 全面道路の幅（ ｍ・無）（建築基準第法４２条 項・その他） 西面 全面道路の幅（ ｍ・無）（建築基準第法４２条 項・その他） 建築基準法第４２条２項道路又は第４３条ただし書き許可の許可条件として セットバックしないといけない場合はセットバックの必要性があります。 規 模 長さ ｍ 厚さ ｍ 高さ（塀の高さ ｍ・道路面より 等 補助事業に 円 要する経費 着工予定日 年 月 日 完了予定日 年 月 日 ｍ） 様式第１１号（第１０条関係） 年 南国市長 橋詰 壽人 月 日 様 申請者 郵 便 番 号 住 所 (ふ り が な ) 氏 名 印 電 話 番 号 （法人にあっては、名称及び代表者の 職・氏名） 耐震改修事業変更等承認申請書 年 月 日付け南国市指令第 号により認定を受けた南国市住宅等耐震 改修費補助金に係る事業について、下記のとおり事業内容の変更・中止をしたいので、南 国市住宅等耐震改修費補助金交付要綱第１０条第１項の規定により変更等の承認を申請し ます。 記 １ 変更等の理由 ２ 変更等の内容 ３ 添付書類 様式第１３号(第１１条関係) 年 南国市長 橋詰 壽人 月 日 様 郵便番号 住 所 申請者 (ふりがな) 氏 名 印 電話番号 (法人にあっては、名称及び代表者の 職・氏名) 耐震改修事業実績報告書 年 月 日付け南国市指令第 号により認定を受けた南国市住宅等耐震改修費 補助金に係る事業について、事業が完了したので、南国市住宅等耐震改修費補助金交付要綱第11 条第1項の規定により、下記のとおり報告します。 記 1 住宅耐震改修設計 住宅耐震改修工事(標準・1階改修)型 コンクリートブロック等耐震改修工事 2 補助金交付申請予定額 3 事業完了年月日 費 金 円 金 円 年 月 日 4 添付書類 Ⅰ住宅耐震改修設計の場合 Ⅱ住宅耐震改修工事の場合 (1)住宅耐震改修工事後の精密診断法による (1)改修実績報告書(様式第7号) 想定耐震診断報告書 (2)住宅耐震改修工事後の精密診断法によ (2)住宅耐震改修設計図書 る耐震診断報告書 (3)住宅耐震改修工事費見積内訳書 (3)住宅耐震改修工事竣工図(改修内容の記 (4)住宅耐震改修設計契約書(写し) 載されたもの) (5)住宅耐震改修設計代金領収書(写し) (4)住宅耐震改修工事写真(すべての補強箇 (6)その他市長が必要と認める書類 所の補強内容等が確認できるもの) (5)住宅耐震改修工事請負契約書(写し) (6)住宅耐震改修工事代金領収書(写し) (7)その他市長が必要と認める書類 Ⅲコンクリートブロック等耐震改修工事の場合 (1)事業の完成を確認できる全景写真 (2)工事に要した経費の領収書(写し) (3)耐震改修等請負契約書(写し) (4)産業物の処理及び清掃に関する法律(昭和45 年法律第137号)第12条の3に規定する産業廃 棄物管理票(マニフェスト(E票)) (5)その他市長が必要と認める書類 様式第１５号（第１３条関係） 年 南国市長 橋詰 壽人 月 日 様 申請者 郵 便 番 号 住 所 (ふ り が な ) 氏 名 印 電 話 番 号 （法人にあっては、名称及び代表者の 職・氏名） 南国市住宅等耐震改修費補助金交付申請書 年 月 日付け 南都第 号により耐震改修事業検査確認通知を受 けた南国市住宅等耐震改修費補助金について、南国市住宅等耐震改修費補助金交付要綱第 １３条の規定により申請します。 記 １ ２ 住宅耐震改修設計 住宅耐震改修工事（標準・１階改修）型 費 コンクリートブロック等耐震改修工事 補助金交付申請額 金 金 円 円 様式第１７号（第１５条関係） 年 南国市長 橋詰 壽人 月 日 様 申請者 郵 便 番 号 住 所 (ふ り が な ) 氏 名 印 電 話 番 号 （法人にあっては、名称及び代表者の 職・氏名） 南国市住宅等耐震改修費補助金交付請求書 年 月 日付け南国市指令第 号により交付の決定を受けた補助金につ いて、南国市住宅等耐震改修費補助金交付要綱第１５条第１項の規定により、下記のとお り請求します。 記 １ ２ 住宅耐震改修設計 住宅耐震改修工事（標準・１階改修）型 コンクリートブロック等耐震改修工事 費 補助金交付請求額 金 円 金 円 （付記）上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。 ふ り が な １ 口 座 の 名 義 ２ ３ 金 融 機 関 名 口座の種類及び番号 普通 ・ 当座 農協 支所 銀行 支店 ＮＯ．
© Copyright 2026 Paperzz
