小児細菌感染症１ 小児科学 長井健祐 １．髄膜炎（Meningitis） A. 化膿性髄膜炎 （１）臨床症状 発熱、頭痛、嘔吐、易刺激性、哺乳力低下、痙攣、出血斑、意識レベルの低下など （乳幼児では、非特異的症状が多い→“なんとなくおかしい”） （２）診察所見 髄膜刺激症状：項部硬直 Kernig 徴 候 ： 膝 を 伸 ば し た ま ま 、 下 肢 を 挙 上 さ せ る と 途 中 で 膝 を 屈 曲 さ せ る Brudzinski徴候：頭部を前屈させると、股関節と膝関節を屈曲する 大泉門膨隆：頭蓋内圧亢進 （３）起炎菌 新生児：B 群レンサ球菌、大腸菌、リステリア菌、ブドウ球菌 1 か月〜1 歳未満：インフルエンザ菌、肺炎球菌 1 歳〜成人：肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌 脳室シャントや免疫低下者：ブドウ球菌、Gram 陰性桿菌 （４）髄液検査（表１） 髄液の性状：外観、細胞数、蛋白、糖 正常な髄液：無色透明、細胞数≤５/μl（単核球）、蛋白≤50-70mg/dl、 糖＞40mg/dl（または、血糖の 1/2-1/3） 塗沫鏡検：遠心した沈渣をGram染色（塗沫鏡検） Gram 陰性桿菌：インフルエンザ菌、大腸菌、その他の腸内細菌 Gram 陽性球菌：肺炎球菌、B 群レンサ球菌、ブドウ球菌 Gram 陰性球菌：髄膜炎菌 Gram 陽性桿菌：リステリア菌 抗原迅速診断法（ラテックス凝集反応）で以下の菌種を検出することができる。 H. influenzae、S. pneumoniae、N. meningitidis GBS（B 群レンサ球菌：S. agalactiae）、E. coli 培養（血液、髄液） ＊腰椎穿刺（lumber puncture）Jacoby 線（両側の腸骨稜上縁を結ぶ線）または L3 棘突 起直下で行う。脳圧亢進状態なので、できるだけ細めの腰椎穿刺針（ルンバール針）を 用い、最小限量の髄液を採取する。 （５）治療 抗菌薬（表２） 十分な髄液移行が期待でき、大量・長期投与に耐えうる安全性の高い薬剤を選択する。 殺菌性抗菌薬が望ましく、βラクタム薬が選択される事が多い。 合併症対策：脳浮腫に浸透圧性利尿剤の投与、 SIADH による電解質異常（低ナトリウム血症）の是正、硬膜下膿瘍、脳膿瘍での穿刺排 膿が必要。 （６）合併症 早期合併症 脳浮腫、Septic shock、DIC、低 Na 血症（SIADH*） *SIADH の診断 低浸透圧をともなった低 Na 血症 脱水の徴候はない 尿浸透圧が血漿浸透圧よりも高い 尿中への Na の排出が食塩摂取量をこえて持続 腎機能、副腎機能とも正常。 後期合併症 硬膜下貯留液（水腫、膿瘍）、水頭症、聴力障害、神経学的後遺症 Ｂ．結核性髄膜炎 第１期（前駆期）発熱、機嫌不良など特異的神経所見がない 第２期（刺激期）嘔吐、痙攣などの神経刺激症状 第３期（麻痺期）昏睡、麻痺などの神経麻痺症状 診断：家族歴、接触歴、BCG 接種歴、ツ反のチェック 早期診断治療が重要！胸部 X 線写真のチェック（粟粒結核の合併） 第２期以降では、死亡または重篤な後遺症を生じる場合が多い。 治療：イソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）、ピラジナミド（ＰＺＡ）、ストレプトマイシン （SM）の４薬剤を最初の２ヵ月併用し、それ以降は INH、RFP の２薬剤を 10 ヵ月間投与す る事が勧められている。 Ｃ．真菌性髄膜炎 起炎菌として、クリプトコッカス Cryptococcus neoformans var neoformans （ハトの糞に汚 染された土壌から分離される）がもっとも多い。 症状：頭痛、嘔気、嘔吐、痙攣、髄膜刺激症状 眼底所見：うっ血乳頭、網膜白斑診断：髄液沈渣物の墨汁染色（インディアンインク法）、ラ テックス凝集法による血清、髄液中の抗原検索治療：アンフォテリシン B＋フルサイトシン （5-FC） Ｄ．ウイルス性髄膜炎 病原ウイルスとして、エンテロウイルス（Echo、Coxsackie、Mumps など）が主である。発熱や 頭痛、嘔吐などの髄膜刺激症状は、細菌性髄膜炎と同じだが、細菌性髄膜炎より重篤感に 乏しいのが一般的である。予後は良好な疾患であるが、エンテロウイルス 71 による髄膜炎 は、まれに脳幹脳炎を起こし、その場合は神経学的後遺症を残すことが多く、予後不良であ る。 診断：髄液所見、髄液・血液のウイルス抗体価の上昇、髄液からのウイルス分離 治療：安静、頭痛、嘔吐などに対する対症療法 ＊鑑別診断 細菌性髄膜炎（ごく初期あるいは不完全治療時）、脳膿瘍、結核性髄膜炎、真菌性髄膜炎 でも同様の髄液所見を示す事があり、診断には注意を要する。 表１. 髄膜炎の髄液所見 疾患 化膿性髄膜炎 結核性髄膜炎 細胞数（/μl） 優位細胞 糖（mg/dl） 蛋白（mg/dl） 500-20,000 多核球 減少 100-700 25-500 単核球 減少 50-100 5-1,000 単核球 正常 <100 <10 単核球 正常 正常 真菌性髄膜炎 無菌性髄膜炎 脳膿瘍 脳症 メニンギスムス 表 2. 化膿性髄膜炎の選択薬剤 起炎菌不明時 新生児 セフォタキシム＋アンピシリン（アミカシン） 新生児期以降＊ セフォタキシム/セフトリアキソン＋アンピシリン（バンコマイシン） ブドウ球菌 ペニシリン感性株 ペニシリン G MRSA バンコマイシン B 群レンサ球菌 ペニシリン G/アンピシリン（＋アミカシン） 肺炎球菌 ペニシリン感性株 ペニシリン G ペニシリン耐性株 バンコマイシン、カルバペネム（パニペネム・ベタミプロン） リステリア アンピシリン（＋アミカシン） 髄膜炎菌 ペニシリン G インフルエンザ菌 セフォタキシム/セフトリアキソン（感性株であればアンピシリン） 大腸菌、 セフォタキシム/セフトリアキソン クレブシエラ、プロテウス セフォタキシム/セフトリアキソン（＋アミカシン） 緑膿菌 セフタジジム＋アミカシン ＊本邦では、インフルエンザ菌、肺炎球菌の薬剤耐性が多いため、起炎菌不明時には、カルバペ ネム系薬剤（パニペネム/ベタミプロン）＋広域セフェム系薬（セフトリアキソンまたはセフォタキシ ム）の併用で治療を開始する場合が多い。 ２．尿路感染症（UTI: Urinary tract infection） 障害を受けた部位により、尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎に大別されるが、病変は尿路 全体に及びやすいため、一括して尿路感染症と称される。 （１）症状 新生児—哺乳力低下、体重増加不良（非特異的な全身症状） 乳幼児—発熱、嘔吐、不機嫌、下痢など。年長児—頻尿、発熱、腰痛など （２）診断基準 尿路感染症を疑わせる臨床症状、尿中白血球が１視野に５個以上ある 場合、清潔採尿で連続２回以上、同一菌が 105以上の陽性の場合。 膀胱穿刺や導尿で採取の場合、102-3/ml以上。 無症候性細菌尿：無症状で、清潔採尿で連続３回以上同一菌が 105/ml 以上の陽性の場合。 （３）起炎菌（表１、２） 腸内細菌が多い Gram 陰性桿菌（腸内細菌）大腸菌、プロテウス、クレブシエラなど、最近 では腸球菌の割合も多い。 尿路の基礎疾患を伴うような複雑性尿路感染症では、腸球菌や緑膿菌 が起炎菌になることが多い。 （４）尿路系の精査 基礎疾患—膀胱尿管逆流（VUR: vesico-ureteral reflex）や先天性の尿 路奇形を認める事がある。初発時より、積極的な画像診断（超音波検 査）を行い、これらの異常の発見につとめる。 急性期の治療が終了後 2〜4 週間後に排尿時膀胱尿道造影（VCG： voiding cystourethrography）を行う。 （４）治療 下部尿路感染症で全身状態が良好な場合、広域経口セフェム薬の投 与。 新生児、乳幼児などで敗血症の合併を考慮する場合、上部尿路感染症 （腎盂腎炎）の場合は、広域セフェム薬やアミノ配糖体の非経口（静脈 内）投与。投与期間は、７から 10 日間。 薬剤感受性試験の結果をもとに、治療抗菌薬を検討する。 予防投薬：再発、反復感染、膀胱尿管逆流現象がある場合の感染予防 に適応となるが、大規模な RCT による明確なエビデンスはなく、経験的 に用いている（ST 合剤など） 表１ 基礎疾患のない小児の尿路感染症の原因菌 Ladhani, S and Gransden, W. Arch. Dis. Child. 88: 444 - 445. 2003 より 1996-2000 Organism E. coli Enterococcus spp. Proteus spp. Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Non-faecal streptococci Enterobacter spp. その他の Gram 陰性桿菌 Morganella morganii Staphylococcus aureus Other staphylococci S. maltophilia n=2815 1774 542 163 94 59 53 33 29 25 25 18 0 ％ 63.0 19.3 5.8 3.3 2.1 1.9 1.2 1.0 0.9 0.9 0.6 0.0 表２．基礎疾患のある小児の尿路感染症の原因菌 Ladhani, S and Gransden, W. Arch. Dis. Child. 88: 444 - 445. 2003 より Organism E. coli Enterococcus spp. Pseudomonas spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Other staphylococci Staphylococcus aureus Non-faecal streptococci 他の Gram 陰性桿菌 Morganella morganii S. maltophilia 1996-2000 n=1314 530 266 142 100 50 49 48 38 37 28 17 9 % 40.3 20.2 10.8 7.6 3.8 3.7 3.7 2.9 2.8 2.1 1.3 0.7
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