カード紛失・盗難届（兼 再発行依頼届・退会届） の箇所をご記入ください。（該当の方は３.４.をご記入ください。 株式会社 えるく 御中 お届日 年 月 日 クレジットカード ローンカード 取引の目的 □生計費決済 □事業費決済 □融資 紛失・盗難カードの会員番号 取引の目的 □生計費決済 □事業費融資 個人→職業 法人→事業の内容 □個人事業主/自営業 □会社員/団体職員 □公務員 □会社役員/団体職員 □年金生活者 □主婦/主夫 □学生 □パート/アルバイト/派遣社員/契約社員 □農業/林業/漁業 □製造業 □建設業 □情報通信業 □運輸業 □卸売/小売業 □金融業/保険業 □不動産業 □サービス業 私は貴社に対し、下記注意事項を承認の上、カードの再発行･退会を依頼します。 １．警察署へのお届日欄は必ずご記入下さい。お届けがない時は保険金のお支払いができな い場合があります。（お届けの６１日以前に不正使用された分は保険の適用除外となります。） ２．盗難・紛失による再発行につきましては、保安上新しい 会員番号にて発行いたし ます。 ３．紛失のお届けのあったカードは発見されてもご使用になれませんのでハサミで裁断の上ご返却下さい。 ４．暗証番号を変更される場合は、暗証番号変更欄へ記入して 下さい。 ５．当社の審査基準により、ご利用可能枠を減額する場合や再発行をお断りする場合がございます。 生年 月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 印 お名前 昭 ･ 平 年 月 日 家族状況 配偶者： 有 ・ 無 ／子供： 有 （ 現 (〒 - ) 在 ご住所 の お 自宅 （ ) 届 状 況 勤務先 住居 状況 － 携 帯 （ ) 人）・ 無 Ａ. 持家（自己所有） Ｂ. 持家（家族所有） Ｄ. 公営住宅 Ｇ. 一戸建借家 Ｅ. 賃貸ﾏﾝｼｮﾝ － 住宅ローン 有 ・ 無 改正貸金業法(総量規制)又は改正割賦販売法(支払可能見込額調査) のため、年収の申告が必要となりました。 （退会の場合は不要） (自営 先) 【年収のご申告】 ＴＥＬ（ ） － 年収 万円 ■個人事業主の方は、個人所得を申告ください。 １．紛失・盗難状況をご記入ください。 区分 １．紛失 ２．盗難 日時 AM PM 年 月 日 ： 頃 場所 状況報告欄 警察署へのお届日 年 月 日 ２．再発行の有無 本 人 確 認 資 料 貼 付 欄 1 再発行希望 2 退会します 派出所 受付番号 警察署 手数料 プロパーカード □５００円＋消費税 ＥＴＣカード □１,０００円＋消費税 本人確認資料の添付が必要です。運転免許証等のコピ－を添付してください。 ３．暗証番号を変更される場合にご記入ください。 （注）生年月日・自宅電話番号・「0000」「9999」等は ご登録できません。 （本人確認資料の添付が必要です。） ① 写真付本人確認書類をお持ちの方は、Ⓐに記入し運転免許 証等のコピーを添付してください。 Ⓐ 新暗証番号 ② 写真付本人確認書類をお持ちでない方は、ⒶとⒷにご記入 のうえ、保険証等の本人確認書類のコピーを添付してください。 Ⓑ 旧暗証番号 ４．住所・勤務先等変更がある場合はご記入ください。 住所コード 住 居 状 (〒 - ) 新住所等 自宅 （ 家族状況 ) － 携 帯 （ 配偶者 ： 有 ・ 無 ／ 子供 ： 有 （ 人） ・ 無 ) Ａ. 持家（自己所有） Ｂ. 持家（家族所有） Ｄ. 公営住宅 Ｇ. 一戸建借家 Ｅ. 賃貸ﾏﾝｼｮﾝ Ｈ.アパート J．寮・社宅 Ⅰ. その他 住宅 ローン － 有 ・ 無 (独身の方のみ） ご家族と ： 同居 ・ 別居 改正貸金業法(総量規制)又は改正割賦販売法(支払可能見込額調査) のため、年収の申告が必要となりました。 （退会の場合は不要） 勤務先 【年収のご申告】 （自営先） ＴＥＬ（ ） － 年収 万円 ■個人事業主の方は、個人所得を申告ください。 ご不明な点がございましたら、下記カスタマーセンターまでお問合せください。 えるくカスタマーセンター ０８９－９４７－４４７７（平日９:３０～１８:００） HP用帳票№7（14.9）V.03
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