睡眠呼吸障害スクリーニング検査　問診票　(　ドック【日帰り】　・　Bコース【一泊】　・　SAS　) カナ氏名様 ※当院で記入登録番号性別生年月日男　・　女身長　首回り cm 腹囲ｋｇｋｇ cm 返却方法　（　持込　・　宅配便　）年齢再検査(記録不備の場合) 返却予定日貸出日体重 20歳時体重 BMI 歳検査機器No. ｃｍ希望する　・　希望しない１．睡眠記録　※太枠内のみご記入ください今回の検査において、睡眠の途中で目を覚まされた場合は、その時間と理由を例のように記入して下さい。（夜起きなかった場合は空白で結構です。）＊時間は24時間表記で記入してください！就寝時スイッチを時　分　検査機器をつけた日年　月　日入れた時刻検査機器のスイッチを入れてから寝付くまでにおよそ何分かかりましたか？分途中で起きた時間起床時スイッチを切った時刻時　分　起きた理由 (例)2:45～3:00 （例）トイレ、途中で目が覚めた　など：　～　：：　～　：：　～　：その他検査して気になった点２．生活習慣 Q1 喫煙習慣はありますか？１）現在喫煙している　1日　本（喫煙歴　年）２）喫煙していない３）過去に喫煙したことがある 1日　本（喫煙歴　年） Q2 この3ヶ月間に、いびきをかきましたか？１）ほとんど毎日　2)ときどき　3)　全くかかない 4)一人暮らし・家族と別室で寝るため、わからない Q2-2 上記の　１）・2)を選んだ方へ：いびきの音が大きいといわれましたか？１）はい　２）いいえ　３）わからない Q3 この3ヶ月の間に、睡眠中に呼吸が止まることが１）ほとんど毎日　2)ときどき　3)　全くないある、と家族から言われたことがありましたか？ 4)一人暮らし・家族と別室で寝るため、わからないＱ4 この３ヶ月間で昼間もしくは起きているべき時間帯に、眠気（ねむけ）が強くて眠ってしまいそうになったことや、居眠りをしたことがありましたか？１）ほとんど毎日　2)ときどき　3)　全くないＱ5 この３ヶ月間で、起床時に眠りが足りないと感じたことはありましたか？１）ほとんど毎日　2)ときどき　3)　全くないＱ6 検査機器をつけた当日に、花粉症や鼻炎による鼻づまりや鼻汁などの症状はありましたか？１）はい　２）いいえ　Ｑ7 扁桃腺の肥大はありますか？ Q8 検査機器をつけた当日に、起きてから検査までの間にお酒を飲みましたか？ Q8-2 １）はい　２）いいえ　３）わからない　4)切除した１）はい　２）いいえ　はいと回答された方へ：どのようなお酒をどれくらい飲みましたか？ A）日本酒合 B) ビール大瓶（633ml）　本　中瓶または大缶（500ml）　本　普通缶（350ml）　本 C) ウィスキーｍｌ（シングル1杯30ml、ダブル1杯60ml） D) 焼酎度を　ml　（コップ1杯180ml） E) ワインｍｌ（グラス1杯180ml） F) その他（　）を　ml ※ 回答の際の注意　焼酎やウイスキーの飲酒量は水、お湯等で割った後の量ではなく、原液の量でご記入下さい。例えば、180ml入りのグラスにウィスキーシングル水割り2杯なら、360mlではなく、30ml×2＝60mlとして下さい。焼酎はコップ半分の場合、90mlと計算して下さい。３．日中の眠気について以下の状況で、単に疲れているということではなく、うとうとしたり、眠ってしまうことがありますか？最近の日常生活のことを思い出して以下から最も適当な数字を選んで○印をつけて下さい。質問の中には、最近行っておられないこともあるかも知れませんが、もしその状況にあったとしたらどうなるかを想像してご記入下さい。なお、判定の参考になりますので、全問もれなくご記入下さい。＊うとうとする(居眠りをする) 状　況 (1) 座って読書をしているとき (2) テレビを見ているとき (3) 他の人もいる公共の場所で動かないで座っているとき（会議に出席したり、映画館にいるときなど） (4) 他の人が運転する車に乗せてもらっていて、1時間ぐらい休憩なしで乗っているとき (5) 午後に休憩をとるために横になっているとき (6) 座って人とおしゃべりしているとき (7) お昼ごはん（アルコールは飲んでいないとして）の後に、静かに座っているとき (8) 自分で自動車を運転しているときに、渋滞などのために数分間止まっているとき 0 1 2 うとうとすることは絶対にないときどき、うとうとすることがあるうとうとすることがよくある 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 だいたいいつも、うとうとしてしまう 3 3 3 3 3 3 3 3 問診票は以上です。ご回答ありがとうございました。