臨床研究宮崎医学会誌 25：114∼117，2001 綾部貴典他：橈骨動脈に対するニトログリセリンの効果橈骨動脈グラフトに対するニトログリセリン経皮剤の血管拡張作用に関する検討綾部貴典福島靖典吉岡誠鬼塚敏男１）帖佐英一要約：近年冠動脈バイパス術に，橈骨動脈グラフト（RA）が積極的に使用され，RAのスパズム予防と血管拡張を期待して，術前に血管拡張剤を点滴静注投与する機会が多いが，経皮製剤（テープ）の有効性は検討されていない。ニトログリセリン（ GTN）は一酸化窒素（NO）を介して，血管平滑筋細胞内サイクリックGMP（cGMP）量を増加させ，血管を拡張させる。 GTNの経皮投与法と静注法において， GTN血中濃度とRA組織内cGMP濃度を測定し，RAの血管拡張作用に関して検討した。1999年10月から 2000年３月の期間に当院で施行した冠状動脈血行再建術（CABG）症例のうちRAを採取した６例を対象とした。年齢は51歳から75歳（平均62±6.7歳，男：女＝４：２），平均バイパスグラフト数は3.0±0.9 本，RA吻合は対角枝４例，回旋枝２例であった。GTN投与法は，Ａ群：経皮投与法（５mgのGTNを含む4.0×4.5㎝のテープを２枚前腕内側RA採取部に貼付し，手術開始３時間前に２枚貼り変える），Ｂ群：静注法（0.5μg/㎏/min持続点滴を右前腕末梢に施行）の２群で，両群とも手術の12時間前から投与開始した。検討項目は，GTN血中濃度とRAグラフト組織内cGMP濃度で，採血はRA採取時に施行した。RA 組織は動脈末梢側先端を５㎜切断しドライアイス氷結した。GTNの血管拡張効果の判定は，血管組織内 cGMP濃度と術後早期グラフト造影所見を指標とした。１）GTN血中濃度は，Ａ群：3.19±3.68 ng/ml （ｎ＝３），Ｂ群：0.70±0.72 ng/ml（ｎ＝３），p＝0.38であり，２）グラフト組織内cGMP濃度は，Ａ群：経8.03±0.68 pmol/g（ｎ＝３），Ｂ群：7.57±5.64 pmol/g（ｎ＝３），p＝0.51で，有意差は認めなかった。３）術後早期グラフト造影では６例（ 100％）とも開存していた。 GTN経皮剤は，静注法と比較して遜色のないGTN血中濃度と血管拡張作用が得られることが示唆され，有効と思われた。〔平成13年７月24日入稿，平成13年８月27日受理〕２例であった。バイパス内訳は，２枝２例，３枝２エン20μlを加え，GC/二重収束質量分析装置（JMS- 例，４枝２例であった。平均バイパスグラフト数は DX300，日本電子）を用いてGTN測定した。 3.0±0.9本，RA末梢側吻合は対角枝４例，回旋枝２ cyclic guanosine monophosphate（cGMP）濃度測定例であった。法：RA組織は周囲脂肪組織を取り除き，４℃の酸素 RA採取法：術前Allen testを血流ドップラーで行い，化したKrebs solutionで洗浄し，迅速にドライアイス RAは全例，左前腕手関節RA触知部から肘関節内側で氷結した。SRL Co.（Japan）に依頼し，YAMASA まで，外膜のfasciotomyは行わず，伴走静脈をつけ cyclic GMP assay kit（Yamasashoyu Co., Japan）でたまま採取した。分枝は超音波メス（Auto Sonix，測定した。測定原理１，２）は，標準溶液ならびに資料オートスーチャージャパン㈱，Ultra Shears）で処中に存在するcGMPをサクシニル化試薬にてサクシ理切断し， RAは愛護的に扱い，塩酸パパベリン10 ニル化した後，125Ⅰ−サクシニルcGMPチロシンメチ倍希釈液（４mg/10ml）で加圧し，PDEIII阻害剤ミルエステル抗血清を競合反応させた。抗体に結合しルリノン（ミルリーラ10mg/10ml，山之内製薬）溶なかった125Ⅰ−サクシニルcGMPをデキストランでコ液に吻合直前まで浸した。ーティングした活性炭に吸着させて除き，上清の放手術及び術後管理：上行大動脈送血，右房−下大静射活性をγ−カウンターで測定した。この測定値か脈１本脱血による常温体外循環で行った。上行大動ら資料中のcGMP量を組織の湿重量に対する値とし脈ベント，順行性warm blood cardioplegiaを施行して算出した。た。RA末梢側吻合は end-to-sideで7.5ポリプロピレ統計処理：各測定値は平均±標準偏差で表し，２群ン糸，RA中枢側吻合は大動脈遮断下に上行大動脈間の有意差検定はMann-Whitney U-testを用い，ｐに4.5㎜でパンチアウト後5-0ポリプロピレン糸の連＜0.05を有意差ありと判定した。続縫合により吻合した。心再拍動後より，GTN持続結果点滴（30μg/kg/hr）を行い，術後２日目よりGTN 経皮剤（２枚/日）に変更し，aspirin 81mg，dipyri- １）GTN血中濃度（図１）は，Ａ群：3.19±3.68 ng/ damole 150mgを経口投与した。 ml（ｎ＝３），Ｂ群：0.70±0.72 ng/ml（ｎ＝３）， G T N投与プロトコール：G T Nは，ミリステープｐ＝0.38で，両群間に有意差は認めなかった。（GTN５mgを含む4.0×4.5㎝のテープ，日本化薬），２）グラフト組織内 cGMP濃度（図２）は，Ａ群：ミリスロール注（ 50mg/100ml，日本化薬）を使用 8.03±0.68 pmol/g（ｎ＝３），Ｂ群：7.57±5.64 し，術前12時間より投与した。GTN投与法別により pmol/g（ｎ＝３），ｐ＝0.51で，両群間に有意差２群に分けた。Ａ群（ｎ＝３）は，GTNテープ２枚はじめに近年冠状動脈血行再建術（CABG）に使用されるプ）の有効性は検討されていない。ニトログリセリンを左前腕内側皮膚に貼付し，手術開始３時間前に新（glycerol trinitrate：GTN）は一酸化窒素（NO）をたに貼り変えた（写真１）。Ｂ群（ｎ＝３）は，GTN 介して，血管平滑筋細胞内サイクリックGMP（cGMP）動脈グラフトとして，橈骨動脈グラフト（RA）の有量を増加させ，血管を拡張させる。我々は，予備実を右前腕末梢に持続点滴静注した（30μg/kg/hr）。検討項目は，１）RA採取完了時のGTN血中濃度，用性が報告され，内胸動脈に次ぐ第２の動脈グラフ験的な検討段階ではあるがGTNの経皮的投与法と静２）RAグラフト組織内cGMP濃度，３）術後早期グトとして再び注目され始めたが，依然血管れん縮の注法における， GTN血中濃度と RA組織内cGMP濃ラフト造影所見である。問題点が残存し，その防止のために血管弛緩剤が術度を測定し，得られた結果を報告する。中，術後に投与されている。RAの血管れん縮予防と対象と方法血管拡張を期待して，術前から血管拡張剤を点滴静注投与する機会が多くなってきたが，経皮剤（テー GTN血中濃度測定法：ヘパリン25μl（heparin sodium 1000U/ml，Mochida Pharma. Co, Japan）を添加したガラス管遠心管に右手動脈圧ラインより５ml採対象：1999年10月から2000年３月の期間に当院で施血した。冷却遠心（3000rpm，４℃，10分）後の血行し，インフォームドコンセントの得られた CABG 漿0.5mlにn-ヘキサン８mlを加え，抽出を10分間行い，宮崎市郡医師会病院外科（宮崎市）症例のうち RAを採取した６例を対象とした。年齢遠心分離（3000rpm，４℃，10分）後，有機層を得１）宮崎医科大学第２外科は51歳から75歳（平均62±6.7歳），男性４例，女性た。この有機層を減圧下に濃縮（５-10μl）し，トル ― 114 ― は認めなかった。３）術後早期グラフト造影は全例開存し（100%），狭写真１前腕内側RA採取部にニトログリセリンテープを貼付する。 ― 115 ― 宮崎医学会誌第25巻第２号 2001年９月綾部貴典他：橈骨動脈に対するニトログリセリンの効果窄やスパズムは認めなかった。考察近年，動脈グラフトを用いた CABGが広く行われり，RA血管れん縮予防処置を行っている。さらに，が，通常投与量の静注法より，有意差はないものの RAの血管れん縮予防には，愛護的に，冷やさない，血中濃度が高い実測値が得られた。両群とも，副作乾かさない，麻酔深度を深くする，血管に血液が付用の血圧低下や，反射性頻脈はみられなかった。テ着しないようになどの手技上の注意も必要である13）。ープ貼付法は，橈骨動脈採取部位に貼付したために，直接的な術前の胸痛発作予防の全身効果のみならず，るようになり，その長期開存率及び予後に著しい向 nitroglycerinは，心筋虚血に対する予防に100年上がもたらされ，RAの術後早期成績は開存率90―99 以上も使用されてきたが，その解明された臨床的効局所効果としてのRA組織内cGMP濃度を増加させる％と良好と報告されている果は冠動脈と全身の血管床の血管拡張効果に関連し効果が期待される。RA組織内cGMP濃度は，静注法。RAの利点は，採取３∼５）の手技，吻合操作とも容易であり，16―20㎝の長さがている。second messengerであるcyclic GMPをと貼付法とは有意差はみられなかった。コストも安得られ，冠状動脈のどこにでも到達可能であること介する血管弛緩反応には，内皮細胞より放出されるく簡便で一定の皮膚吸収の得られるGTNテープ貼付や，長期成績が良好であることが期待されることで内皮依存性弛緩物質（EDRF=endothelium-derived 法は，従来の静注法と比較しGTN血中濃度やグラフある。 relaxing factor）を介する反応16）と，血管平滑筋細ト組織内 c G M P濃度があまり変わらないことから，胞に直接作用する硝酸剤による反応がある17）。nitro- 同等の効果が得られることが推察された。 RAの開存率不良の原因は，血管れん縮と内膜肥厚 14，15）であることが明らかにされ，採取時に電気メスの使 g l y c e r i nなどの硝酸剤の多くは生体内で代謝され，用やprobeによる機械的拡張をさけることなどの手技一酸化窒素（NO）を生成し，グアニル酸シクラーゼ的改良，diltiazem投与による血管れん縮防止などで酵素の活性化が細胞内 cGMPレベルの増加をもたら飛躍的に成績が向上することが判明している３，６∼９）。す経路により，血管平滑筋の弛緩反応を起こすと考 CABGの行われる患者にRAの血管れん縮を緩和するえられている 17，18）。以上のことから，本研究においために，カルシウム拮抗剤，ACE阻害剤，硝酸徐放て，nitroglycerinによるRAの血管拡張効果の判定は剤，phosphodiesterase Ⅲ inhibitorsなどの血管拡張血中GTN濃度とRA組織内cGMP濃度を指標とした。剤が，それぞれの適応によって使用されている。RA また，GTN投与がより簡便なテープ法に着目し，静血管れん縮の予防の内科的治療として，diltiazemが注法と比較した。GTNテープ剤の特徴は，１）内服周術期に静脈内投与され，また，術後６∼12ヶ月間薬を節約できる，２）治療のベースにできる，３）コ経口剤として投与され，RAグラフトの血管れん縮ンプライアンスを高められる，４）狭心症発作を予を減少させると信じられている３，10）。しかし，最近防できる，５）治療選択肢を拡大できる，６）患者の文献では， diltiazemはヒトRA血管れん縮にはほに精神的安心感を与える，など多くの利点がある反とんど効果はなかったとする報告 11）がある一方，一面，１）皮膚吸収に個人差がある，２）皮膚のかぶ酸化窒素（NO）はRA血管れん縮を抑制し，むしろれを生じる，３）薬剤耐性を生じる，などの短所が拡張させたと報告 11）されている。 nitroglycerinは，ある。経皮吸収剤はGTNが肝臓を通過せず，その効 diltiazemと比較してグラフトの血管れん縮予防に関力が破壊されないために，長時間血中濃度が保たれして優れているとの報告がある12）。われわれは，術ると報告19）されている。我々の検討は症例数が少な前12時間からニトログリセリンを投与することによく予備実験的な検討段階ではあるが，テープ投与法図１血中ニトログリセリン濃度図２ RAグラフト組織のcGMP濃度 ― 116 ― 本論文の要旨は，第53回日本胸部外科学会総会（大分）にて発表した。参考文献１）Honma，M.，Satoh，T. et al：An ultrasensitive method for the simultaneous determination of cyclic AMP and cyclic GMP in small-volume samples from blood and tissue．Biochem Med 18：257−273，1997. ２）奥屋茂，加来浩平ほか：広範囲血液・尿化学検査，免疫学的検査その数値をどう読むか．内分泌学的検査 G．その他サイクリックAMP（cAMP）．日本臨床 53：726−728，1995. ３）Acar，C.，Jebara，V．A．et al：Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting．Ann Thoracic Surg 54：652−660，1992. ４）Calafiore，A．M.，Di，G．G．et al：Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts． Improved midterm angiographic results．Ann Thorac Surg 60：517−524，1995. ５）S u m a，H .：Arterial grafts in coronary bypass surgery．Ann Thorac Cardiovasc Surg 5：141− 145，1999. ６）Dietl，C．A.，Benoit，C．H.：Radial artery graft for coronary revascularization：technical considerations． Ann Thorac Surg 60：102−110，1995. ７）Chen，A．H.，Nakao，T．et al：Early postoperative angiographic assessment of radial artery grafts used for coronary artery bypass grafting．J Thorac Cardiovasc Surg 111：1208−1212，1996. ８）Chiu，C．J.：Why do radial artery grafts for aorto coronary bypass fail？：a reappraisal．Ann Thorac Surg 22：520−523，1976. ９）Reyes，A．T.，Frame，R.：Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft．Ann Thorac Surg 59：118−126，1995. 10）Brodman，R．F.，Frame，R.：Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery．J Am Coll Cardiol 28：959− 963，1996. 11）Cable，D．G.，Caccitolo，J．A.：New approaches to prevention and treatment of radial artery graft vasospasm．Circulation 98：Ⅱ-15-22，1998. 12）Shapira，O．M.，Xu，A．et al：Nitroglycerin is superior to diltiazem as a coronary bypass conduit vasodilator．J Thoracic Cardiovasc Surg 117：906 −911，1999. 13）O’ Brien，B．M.，Morisson，W．A.：Principles and techniques of microvascular surgery．Plastic surgery，McCarthy JD，p412−473，WB Saunders， 1990. 14）Brown，B．G.，Bolson，E．et al：The mechanisms of nitroglycerin action：Stenosis vasodilation as a major component of the drug response．Circulation 64：1089−1097，1981. 15）Abrams，J.：Nitroglycerin and long acting nitrates． N Engl J Med 302：1234−1237，1980. 16）Holzmann，S.：Endothelium-induced relaxation by acetylcholine associated with larger rise in cyclic GMP in coronary arterial strips．J Cyclic Nucleotide Res 8：409−419，1982. 17）Arnold，W．P.，Mittal, C．K.：Nitric oxide activates guanylate cyclase and increase guanosione 3’ ：5’cyclic monophosphate levels in various tissue preparations．Proc Natl Acad Sci USA 74：3203−3207， 1977. 18）Kobayashi，A.，Suzuki，Y.：The effects of nitroglycerin on cyclic nucleotides in the coronary artery in vivo．Life Sci 27：1679−1685，1980. 19）渡辺佐知郎，杉下総吉ほか：血管れん縮性狭心症に対するnitroglycerinテープ（NT-1）貼付の効果．循環器科 21：381−387，1987. ― 117 ―