申込書記入例

国際学生証(ISICカード)申請書 (記入例)
太枠内をすべてご記入下さい
受付日 月 日
英文学校名
○印で囲ん でください。
大学 ・ 大学院 ・ 短大 ・ 専門学校 ・ 教員
学 校名
高校 ・ 中学校 ・ 他( )
卒業予定 200 年 月
学籍番号
学年
※ 研究生・聴講生の方など本科生以外の方は申込できません。
※ 2004年3月で卒業の方は2004年3月までの有効期間の国際学生証発行となります。
(SCHOLAR除く)
カタカナ
漢 字
姓:
名:
パスポート表記 姓:
名:
お名前
生年月日
パスポートをお持ちで
ない方はヘボン式ロー
マ字でご記入ください。
1
9
年 月 日生まれ (申請時点で 歳)
〒 ─
住 所
TEL・携帯
TEL -- --
携帯電話 -- --
※英文学校名は正式名称でお願いします。わからなければ学校の学生課などにお問い合わせください。
大学:UNIVERSITY/COLLEGE 短大:JUNIOR COLLEGE 高校:HIGH SCHOOL 中学校:JUNIOR HIGH SCHOOL
※カードのスペースの関係でUNIVERSITY→UNIV. 省略表記になる場合がありますが、全く問題ありません。
※カードは、姓:すべて大文字、名:最初の一文字のみ大文字であとは小文字になります。
(姓と名を区別するためです)
※生年月日は、Day/month/year(国際標準)の順になります。
(例)1982 年10月31日生→31/10/1982
該当する個所を記入または○印で囲んでください
出 発 予 定日
200 年 月 日から
期 間
年間 ヶ月間 週間 日間 現在未定
渡 航 目 的
観光 ・ 自由旅行 ・ 語学研修 ・ 留学 ・ 学会 その他( )
渡 航 先
( 複 数 可 )
ア ジ ア : 韓国 ・ 台湾 ・ 香港 ・マカオ ・フィリピン ・インドネシア ・タイ ・マレーシア ・ スリランカ ・インド
パキスタン ・ネパール ・シンガポール ・中国 ・ 北朝鮮
大 洋 州 : オーストラリア ・ニュージーランド・フィジー ・ニューカレドニア ・ 北マリアナ ・タヒチ
米
州 : 米国 ・カナダ ・メキシコ ・ブラジル ・アルゼンチン ・コロンビア ・ペルー ・チリ・ボリヴィア
パラグアイ
欧
州 : 英国 ・ドイツ ・フランス・イタリア ・スイス・オーストリア ・ベルギー ・オランダ ・ノルウェー
スウエーデン ・デンマーク・フィンランド・アイルランド・スペイン ・ ポルトガル ・ギリシャ ・ロシア
ポーランド・チェコ ・ ハンガリー ・ ルーマニア ・ブルガリア ・スロバキア
中 近 東 : イラン・イラク・トルコ・シリア・レバノン・サウジアラビア ・クエート・エジプト・スーダン ・モロッコ
ア フリカ
ケニア ・ジョルダン ・カタール・アラブ首長国連邦・イエメン ・チュニジア ・アルジェリア ・イスラエル
上記以外の渡航先( )
ISICカードをどこで
知りましたか?
大学生協 ・ 旅行ガイドブック ・ 旅行パンフレット ・ 旅行雑誌 ・ 友人 ・ 先輩 ・ 両親 ・ 兄弟 ・ 先生
インターネット その他 ( )
今回ISICカードを
申請した理由
学生割引 ・ 身分証明書として ・ 友人に薦められて ・ あると便利そうだから
その他 ( )
発行所記入欄
発行日
発行者
カードNo.
受付形態
□来店(1,430円)
□郵送(1,700円) 郵便為替・現金書留
●郵送で希望の方のみご記入ください。
(返信用)
住所
〒
様方
氏名
様