国際学生証(ISICカード)申請書 (記入例) 太枠内をすべてご記入下さい 受付日 月 日 英文学校名 ○印で囲ん でください。 大学 ・ 大学院 ・ 短大 ・ 専門学校 ・ 教員 学 校名 高校 ・ 中学校 ・ 他( ) 卒業予定 200 年 月 学籍番号 学年 ※ 研究生・聴講生の方など本科生以外の方は申込できません。 ※ 2004年3月で卒業の方は2004年3月までの有効期間の国際学生証発行となります。 (SCHOLAR除く) カタカナ 漢 字 姓: 名: パスポート表記 姓: 名: お名前 生年月日 パスポートをお持ちで ない方はヘボン式ロー マ字でご記入ください。 1 9 年 月 日生まれ (申請時点で 歳) 〒 ─ 住 所 TEL・携帯 TEL -- -- 携帯電話 -- -- ※英文学校名は正式名称でお願いします。わからなければ学校の学生課などにお問い合わせください。 大学:UNIVERSITY/COLLEGE 短大:JUNIOR COLLEGE 高校:HIGH SCHOOL 中学校:JUNIOR HIGH SCHOOL ※カードのスペースの関係でUNIVERSITY→UNIV. 省略表記になる場合がありますが、全く問題ありません。 ※カードは、姓:すべて大文字、名:最初の一文字のみ大文字であとは小文字になります。 (姓と名を区別するためです) ※生年月日は、Day/month/year(国際標準)の順になります。 (例)1982 年10月31日生→31/10/1982 該当する個所を記入または○印で囲んでください 出 発 予 定日 200 年 月 日から 期 間 年間 ヶ月間 週間 日間 現在未定 渡 航 目 的 観光 ・ 自由旅行 ・ 語学研修 ・ 留学 ・ 学会 その他( ) 渡 航 先 ( 複 数 可 ) ア ジ ア : 韓国 ・ 台湾 ・ 香港 ・マカオ ・フィリピン ・インドネシア ・タイ ・マレーシア ・ スリランカ ・インド パキスタン ・ネパール ・シンガポール ・中国 ・ 北朝鮮 大 洋 州 : オーストラリア ・ニュージーランド・フィジー ・ニューカレドニア ・ 北マリアナ ・タヒチ 米 州 : 米国 ・カナダ ・メキシコ ・ブラジル ・アルゼンチン ・コロンビア ・ペルー ・チリ・ボリヴィア パラグアイ 欧 州 : 英国 ・ドイツ ・フランス・イタリア ・スイス・オーストリア ・ベルギー ・オランダ ・ノルウェー スウエーデン ・デンマーク・フィンランド・アイルランド・スペイン ・ ポルトガル ・ギリシャ ・ロシア ポーランド・チェコ ・ ハンガリー ・ ルーマニア ・ブルガリア ・スロバキア 中 近 東 : イラン・イラク・トルコ・シリア・レバノン・サウジアラビア ・クエート・エジプト・スーダン ・モロッコ ア フリカ ケニア ・ジョルダン ・カタール・アラブ首長国連邦・イエメン ・チュニジア ・アルジェリア ・イスラエル 上記以外の渡航先( ) ISICカードをどこで 知りましたか? 大学生協 ・ 旅行ガイドブック ・ 旅行パンフレット ・ 旅行雑誌 ・ 友人 ・ 先輩 ・ 両親 ・ 兄弟 ・ 先生 インターネット その他 ( ) 今回ISICカードを 申請した理由 学生割引 ・ 身分証明書として ・ 友人に薦められて ・ あると便利そうだから その他 ( ) 発行所記入欄 発行日 発行者 カードNo. 受付形態 □来店(1,430円) □郵送(1,700円) 郵便為替・現金書留 ●郵送で希望の方のみご記入ください。 (返信用) 住所 〒 様方 氏名 様
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