植物(例) 別記様式 A 受付番号＊： ２０１１△組換-３ 受付日＊： 平成 ２３年 ７月 ２５日 ＊部局担当係が記入 遺伝子組換え実験計画申請書 □新規（これまでの実験計画の変更）※ ■新規 ※「これまでの実験計画 の変更の場合」の 欄に 詳細を記入の上、変更箇 所に赤で下線を引 くこと。 東 北 大 学 総 長 殿 実験責任者 所属部局・分野 職・氏名 ○○研究科・○○分野 教授 東北 太郎 印 ○ 下記の遺伝子組換え実験の実施について申請します。 安全主任者記入欄と な り ま すので 、 記 申請者の方は記入不要で す。 実験課題名 ウイルス病耐性植物の作製及び解析 実験実施予定期間 平成 実験責任者の所属部局の 安全主任者 ２３年 ９月 (総長承認後) 〜 平成 ２６年 ７月 ※該当する項目にチェックまたは記入の上、確認印を押してください。 ■P1 □P2 □P3 □P1A □P2A □P3A □特定飼育区画 ■P1P □P2P □P3P □特定網室 大臣確認申請に該当する 可能性 ■無し □有り 宿主としてのウイルスの使用 ■無し □有り（名称： 執るべき拡散防止措置の レベル 職 ・ 氏 教授 名 実験実施部局の安全主任者 （3 年以内） ） 東北 次郎 印 ○ ※施設の拡散防止措置及び適切な表示がなされていることを確認の上、記入・捺印してくだ さい。実施部局が複数ある場合は②・③に記入してください。 実験実施部局① 確認日 平成２３年７月２０日 職・氏名 東北 次郎 印 ○ 実験実施部局② 確認日 平成 年 月 日 職・氏名 印 ○ 実験実施部局③ 確認日 平成 年 月 日 職・氏名 印 ○ ◆これまでの実験計画の変更の場合 承認日 平成 年 月 日 承認番号 変更内容および変更理由 所属部局 ・ 分野・職 事 務 実験責任者 連 （注１） 絡 先 氏 ○○研究科 名 東北 （郵便番号： 住 ○○分野 980 － 8578 太郎 ） 所 仙台市青葉区荒巻字青葉○丁目○－○ 電話番号 ０２２－○○－○○ E-mailアドレス taro-t@△△.tohoku.ac.jp 教授 氏名・所属部局・分野・職 氏 名 所属部局 東北 太郎 30年 分 野 職 氏 名 所属部局 宮城 分 野 氏 名 太郎 A.tumefaciens 大腸菌 シロイヌナズナ A.tumefaciens ○○分野 准教授 ※ 実験責任者を ■有 □無 ■有 10年 ○○研究科 ③ 含む 25年 25年 25年 □無 太郎 ■有 □無 大腸菌 所属部局 30年 30年 30年 ■有 ○○研究科 仙台 大腸菌 シロイヌナズナ □無 25年 職 実験従事者 ○○分野 教授 教育訓練 受講経験 （注２・３） 宿主別 取扱い経験年数 ■有 ○○研究科 ① ② 実験 経験 ■有 10年 分 野 （ 注４ ） ○○分野 年 職 氏 名 研究支援者 □無 青葉 □有 太郎 □無 年 所属部局 ○○研究科 ④ ■有 年 分 野 ○○分野 年 職 氏 名 大学院生 ■無 若林 □有 愛子 □無 年 所属部局 ○○研究科 ⑤ ■有 年 分 野 ○○分野 年 職 大学院生 ■無 □無 （注１）実験責任者になれるのは、常勤の教授・准教授・講師・助教・助手のみです。 （注２）教育訓練を受講した者とは、平成２２年度以降に遺伝子組換え実験安全専門委員会の管轄の下に開催される 部局講習会（遺伝子実験センターからの講師派遣による対面講義あるいは ISTU 講義）や遺伝子実験センター 講習会（日本語および英語）を受講、あるいは平成２２年度中に個人で ISTU 講義を受講した者を指します。 （ISTU 講義の個人受講制度は平成２２年度で終了しました。） （注３）実験責任者は、教育訓練を受講していなければ遺伝子組換え実験計画を申請できません。 （注４）実験従事者が大学院生または学部学生の場合、職の欄にその旨を記入してください。 別記様式 B 第二種使用等拡散防止措置確認申請書 平成 東 北 大 学 総 長 ２３年 ７月 １０日 殿 申 請 者 ○○研究科 所属部局・分野 東北 職・氏名 ○○分野 太郎 ㊞ ※申請者欄は実験責任者名を記入して下さい。 遺伝子組換え生物等の第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の確認を受けたいので、 次のとおり申請します。 第二種使用等の 実 験 課 題 名 ウイ ルス 病耐性植物の作製及び解析 実験実施予定期間 名 平成 称 ２３年 ９月 (総長承認後) ○○研究科 C 棟 101 号 〜 平成 ２６年 ７月 植物実験室 拡散防止措置レベル( （郵便番号：980 －8578 ① 所 在 地 電話 番 号 名 称 P1・P1P ) P2 ) ） 仙台市青葉区荒巻字青葉○丁目○－○ ０２２－○○－○○ ■有り 実験室等の承認番号： □無し 申請中 実験室等の登録 第 二 種 使 用 等 ② を す る 場 所 （3 年以内） ２２○組換実－１ （受付番号： ○○研究科C棟102号 ） 微生物実験室 拡散防止措置レベル( （郵便番号：980 －8578 所 在 地 電話 番 号 実験室等の登録 名 称 ） 仙台市青葉区荒巻字青葉○丁目○－○ ０２２－○○－○○ □有り 実験室等の承認番号： ■無し 申請中 （受付番号： ○○研究科 C 棟 103 号 ２０１１○組換実－１０） 植物培養室 拡散防止措置レベル( （郵便番号：980 －8578 所 在 地 ③ 電話 番 号 ） 仙台市青葉区荒巻字青葉○丁目○－○ ０２２－○○－○○ ■有り 実験室等の承認番号： □無し 申請中 実験室等の登録 （受付番号： ２２○組換実－２ ） P1P ) 安 本 適 （ 全 申 当 委 専 請 と 員 門 書 認 会 委 の め 記 員 実 る 入 会 施 理 欄 が を 由 ） 委員長の所属部局・職・氏名 ■微生物使用実験 □ 大量培養実験 □ 動物使用実験 種類 [□作成実験 □接種実験]←選択必須 ※すでに作成済みの動物を購入、または譲渡を受ける実験は 「作成実験」に該当します。 ■ 植物使用実験 [■作成実験 ■接種実験 □ 細胞融合実験 ※すべて大臣確認申請が必要です。 □きのこ作成実験] ※目的、意義、実験の合理性等について記載してください。 第二種使用等の 目的・概要 目的 タバコモザイク病は、タバコモザイクウイルスによる植物の病気で、タバ コなどの葉にモザイク状の斑点ができ葉の成長が悪くなる。 野菜や果物は外見や味のわずかな劣化でも商品価値に大きく影響するた め、ウイルス予防剤が現在使用されているが、感染後のウイルスには効果 がない。植物ウイルスによる被害の大きい栄養繁殖性作物や果樹などの永 年性作物に植物ウイルス耐性を付与するための基礎研究は農業上重要で ある。今回、ウイルス病耐性の植物作製を試みる。 ※別紙１および別紙２と整合性が取れるよう、実験別に記載してください。 ※実験別にそれぞれの拡散防止措置レベルも記載してください。 実験1：ウイルス病耐性に関連する○○遺伝子について、植物形質転換用 のT-DNA領域を含むバイナリーベクターを作製する（P1）。 概要 実 験 2 ： 実 験 1 で 作 製 し た プ ラ ス ミ ド を Agrobacterium tumefaciens （Rhizobium radiobacter）に遺伝子導入し、組換えアグロバクテ リウムを取得する（P1）。 実験3：実験2で得た組換えアグロバクテリウムをシロイヌナズナの花序に 感染させ、ウイルス病耐性植物の作製を試みる（P1・P1P）。 その後、取得した植物種子は、3%次亜塩素酸によりアグロバクテ リウムを完全に除去する。 実験4：実験3で取得した種子を成育させ、カナマイシン耐性を呈する組換 え体について、耐ウイルス性の評価・検討を行う（P1P）。 ※いずれか該当する項目にチェックを入れてください。 ■1 □2 必要性判断 （代替手段との比較検討） 実験目的を達成するために、遺伝子組換え実験以外の実験方法が無い 実験目的を達成するにあたり、代替可能な他の実験方法に比べ、遺伝 子組換え実験が実験効果または危険度(リスク)において優れている ※2 の場合、考慮すべき代替可能な実験方法を具体的に示した上で、実験効果と危険度の点で 研究計画記載の実験方法が優れていると判断される理由を、簡潔に記載してください。 ※下記の項目を確認してチェックを入れてください（複数可）。 ■ 実験目的を達成するために、遺伝子組換え実験の中で最も危険(リスク) の小さい実験方法を採用している ■ 研究計画記載の実験方法により予想される研究成果は、当該実験により 生じうる危険(リスク)と比べて、これを上回るものである ■ 研究計画記載の実験方法により予想される研究成果は、当該実験にかか る費用(コスト)と比べて、これを上回るものである 適切性判断 （費用対効果の検討） ※研究計画記載の遺伝子組換え実験について，その学術的意義・社会還元・波及効果など、予 想される研究成果を、簡潔に記載してください。 野菜や果物は外見や味のわずかな劣化でも商品価値に大きく影響するため、 ウイルス病対策として、ウイルス予防剤が現在使用されている。しかし、感 染後のウイルスについては効果がない。そこで、植物ウイルスによる被害の 大きい栄養繁殖性作物や果樹などの永年性作物に植物ウイルス耐性を付与 することは農業上重要である。 実験に使用した動物の処置方法 （ 動物が保有する 遺伝子組換え生物の処置 実 験 終 了 後 の 処 置 ） 安楽死させた動物が保有する遺伝子組換え生物の処理 □高圧滅菌処理 □その他 （ ） ※具体的に記入すること ■高圧滅菌処理 （対象組換え生物：大腸菌、アグロバクテリウム、及びこれらを 含む培地・器具類） （対象組換え生物を保有する植物：シロイヌナズナ） 不活化の対象となる 遺伝子組換え生物等と その措置 □次亜塩素酸ナトリウム処理での不活化 （対象組換え生物： □その他 （ ※具体的に記入すること ） ） ※実験終了後の処置の記載に当たっての注意事項 1. 2. 動物作成実験について、ト ラ ン ス ジ ェ ニ ッ ク 動物やノ ッ ク ア ウト 動物（ 組換え ウイ ルス 等の微生物を 保有し て い な い場合に限る ） の不活化方法は下段の「 不活化の対象と な る 遺伝子組換え 生物等と そ の措置」 のそ の他に 記載し て 下さ い 。 動物接種実験につ いて （ 動物が組換え ウイ ルス 等の微生物を 保有する 場合） に限り 、 上段の「 動物が保有する 遺 伝子組換え 生物の処置」 に 記載し て 下さ い 。 そ の場合、 ①実験に 使用し た 動物の処置方法及び②安楽死さ せた 動物 が保有する 組換え ウ イ ルス 等の不活化の方法を 併せて 記載し て 下さ い。 これまでの実験計画の 変更の場合における 保 管 と 廃 棄 対象となる組換え生物： □保管 対象となる組換え生物： 対象となる組換え生物： □廃棄 対象となる組換え生物： ※上記に該当する場合には、別途、別記様式E-1(E-2)を提出すること。 別紙１＜遺伝子組換え生物等の特性及び拡散防止措置一覧表＞ 目的遺伝子に係る 核酸供与体の特性 目的遺伝子に係る 供与核酸の特性 [実験分類・特性] [種類・機能・大きさ及び構成・ アクセッションNo] 核酸 供 与 体の 名 称 は、 二 種 省令 別 表 第一 、 第 二に 記 載 ベクター等の特性 宿主等の特性 [構成・名称・伝達性・ 宿主特異性] [名称・実験分類・特性等] 遺伝子組換え 生物等の特性 保有動植物等の 特性 拡散防止措置の 区分 目的と 実験室名 (宿主との相違を含む) [移入方法・存在状態 ・形質・増殖等] [区分・選択理由、 第二種使用等の根拠] （拡散防止措 置 のレベル） 次に掲げる項目について記載 する こ と(遺 伝子 組 換え 実 験の 次に掲げる項目について記 載すること。 次に掲げる項目について二 種省令別表第一、第二 に記載 遺伝子組換え実験の 場合にあっては当該 動植物が遺伝子組換え生 物を保有する場合、次の （ 1） 別 表 第 二 、 別 表 第三、別表第四又は別 (1)構成 ※ベクターを構成する遺伝 れている学名を用いて記載 すること。ただし 第二種使用等に係る 遺伝子組換え生物等 (1) か ら (4) ま で に 掲 げ る 項目のうち関係する項目 表第五の左欄に掲げ る拡散防止措置の区 デオキシリボ核酸、合成核酸 等）及び一般的名称 子、プロモーター・薬剤耐 性遺伝 子(選択 マー カー) ・認定宿主ベクター系 の宿主 ・マウス・ラット、 の宿主と比べて、当該 第二種使用等に係る を記載すること。さらに、 当該第二種使用等に係る 分のうち、当該第二種 使用等をする間に執 実験 室 につ い て は、 拡 散防 止 措 置レ ベ ルを 括 弧 書き で 記載 す る こと。 れて い る 学名 を 用 いて 記 載 し、 そ の 特性 に つ いて 次 に 場合に限る。)。 (1)種 類 （ゲ ノ ム核 酸、 相 補的 掲げ る 項 目に つ い て記 載 す ること(遺伝子組換え実験 の場合に限る。)。 (1)実験分類 (2)機能、大きさ及び構成 (3) 塩 基 配 列 情 報 又 は 日 本 DNA ・polyAシグナル等を記載 し、併せて、核酸供与体に ・ウサギ・ニワトリ、 ・ゼブラフィッシュ、 遺伝子組換え生物等 に新たに付与される 遺伝子組換え生物等を保 有していない動物、植物又 る拡散防止措置の区 分をすべて記載し、選 (2)病原性、有害物質の産生 性その他の特性 データバンク等の塩基配列 データベースのアクセッシ ついても括弧書きで記載 すること。ベクターの構造 ・線虫（C elegance）、 ・ショウジョウバエ、 ことが予想される又 は付与された特性を は細胞等と比べて、当該第 二種使用等に係る遺伝子 択した理由をそれぞ れ具体的に記載する ※ その 他 ベ クタ ー を 構成 す る 遺 伝 子の 核 酸 供 与 体 に ョン ナ ン バー (供 与 核 酸が 同 定済核酸である場合に限 及びクローニングする部 位については別途図を添 ・イネ・アラビドプシス に関しては特性の記載を省 記載すること。 学内から 譲受し た 遺 組換え生物等を保有して いる動物、植物又は細胞等 こと。 （ 2） 大 臣 確 認 申 請 に 付する。 (2)名称 略することができる。 (1)名称および実験分類 伝子組換え 体を 使用 に新たに付与されること が予想される又は付与さ 該当しない旨の根 拠を記載 (3)伝達性及び宿主特異性 (2)自 然 環境 に お け る分 布 状 況及び生息又は生育が可 れた形質について記載す ること。 ※尚、遺伝子実験セン タ ー HPに は 、「 実 験 (1)組 換 え 核 酸 の 移 入 方法 及び育成の経過（継代数 分類の区分ごとの 微生物等一覧」を掲 つ い て は記 載 し な く て よ い。 備 考 ※遺伝子破壊動物については、別紙２をご利用ください。 る。) す る 場合は、 供給元の 組換え 体を 作製或い は使用し た 実験計画 書の承認番号を 記載 遺 伝 子 実 験 セ ン タ ー HP に 情 報が登録されているベクタ 能な環境 (3)繁殖又は増殖の様式 ー に 関 し て は(2)の 名 称 の み 記載すること。ただし、本来 (4)病 原 性 、 有 害 物 質 の 産 生 性その他の特性 を含む。） (2)供 与 核 酸 の 存 在 状 態及 載しております。実 験に使用する宿主 の目的遺伝子クローニング 部位と異なる部位に目的遺 (5)栄 養 要求 性 、 薬 剤耐 性 及 び至適生育条件(微生物 び供与核酸による形質 の発現の安定性（遺伝子 及び核酸供与体の 実験分類（クラス） 伝子等を挿入する場合 、また はベクターを改変する場合 (ウ イ ル ス 又 は ウ イ ロ イド であるものを除く。）であ 組換え実験の場合に限 る。） を確認の上、執るべ き拡散防止措置の には、それらを図 示した別紙 を添付すること。 る遺伝子組換え生物等の 使用等をする場合に限 (3)繁殖又は増殖の様式 (4)生 育 又 は 生 存 に 対 し 、 区分を記入して下 さい。 る。) (6)宿 主 が ウ イ ル ス 及 び ウ イ 第二種使用等をする場 所における気象条件に ロイドである場合に限り 、 目的遺伝子を組込む前の 状態の遺伝子組換えウイ ルス及び遺伝子組換えウ イロイドの特性について 記載すること。 する こ と 。 よって受ける影響 別紙１＜遺伝子組換え生物等の特性及び拡散防止措置一覧表＞ 目的遺伝子に係る 核酸供与体の特性 目的遺伝子に係る 供与核酸の特性 [実験分類・特性] [種類・機能・大きさ及び構 成・アクセッションNo] B. campestris （クラス1） アブラナ科植物であ り、有害物質を産生す ることの報告はない ○○遺伝子 (1) cDNA (2) TMV病耐性の関連 因子・1.0 kbp (3)Ac. No. XXXXX ベクター等の特性 宿主等の特性 [構成・名称・伝達性・ 宿主特異性] [名称・実験分類・ 特性等] pRI909 （植物形質転換用バイ ナリーベクター） Escherichia coli （クラス1） 遺伝子組換え 生物等の特性 保有動植物等の 特性 拡散防止措置 の区分 目的と 実験室名 (宿主との相違を含む) [移入方法・存在状態 ・形質・増殖等] [区分・選択理由、 第二種使用等の根拠] （拡散防止措 置のレ ベル） 区分：P1 目的遺伝子は同定済 核酸であり、毒性な し、認定宿主ベクタ ー系に該当するため P1レベル実験である 植物形質転換用 バイナリーベク ターの構築 C棟102号微生物 実験室（P2） アンピシリン耐性 を獲得する 該当なし 構成及び特性は別紙に 記載した(添付資料○) 実 験 １ P2レベル実験室を使 用するが、他のP2レ ベル実験とは時差的 に行い、クロスコン タミを防止する 同上 同上 同上 A.tumefaciens （クラス1） 実 験 ２ 哺乳動物に対す る病原性・有害物 質の産生はない カナマイシン耐性 を獲得する 該当なし 区分：P1 目的遺伝子は同定済 核酸で、毒性なし、 A.tumefaciens の 実験分類はクラス1 であることからP1 レベルを選択する 植物形質転換用 バイナリーベク ターの構築 C棟101号植物実 験室（P1・P1P） 同上 同上 同上 A.tumefaciens 同上 （クラス1） い、シロイヌナズナ の花序に組換えア グロバクテリウム を感染させる。感染 植物は結実するま で成育させるが、そ の間、アグロバクテ リウムは植物体内 に残存している。目 的遺伝子が挿入さ れた種子由来の植 物個体は、カナマイ シン耐性を呈し、○ ○ウイルス耐性を 獲得すると考える。 植物の生育状況に 影響はない。 シロイヌナズナ （クラス1） 哺乳動物に対す る病原性・有害物 質の産生はない 実 験 ３ 同上 同上 同上 シロイヌナズナ （クラス1） 哺乳動物に対す る病原性・有害物 質の産生はない 実 験 ４ floral dip 法 に 従 同上 上記で取得した組 換え種子を栽培す る。取得した種子 は、3％次亜塩素酸 で殺菌するため、ア グロバクテリウム は残存しない。 目的遺伝子が挿入 された種子由来の 植物個体は、カナマ イシン耐性を呈し、 ○○ウイルス耐性 を獲得すると考え る。 植物の生育に影響 はない。 区分：P1・P1P 目的遺伝子は同定済 核酸であり、毒性な し 、 A.tumefaciens 及びシロイヌナズナ の実験分類はクラス 1であることから、そ れぞれP1・P1Pレベ ルを選択する 組換えアグロバ クテリウムの感 染及び、組換えシ ロイヌナズナの 作製 C棟101号植物実 験室（P1・P1P） C棟103号植物培 養室（P1P） なお、アグロバクテ リウムが植物に残存 しているため、当該 実験は植物作成実験 （P1P）・植物接種実 験（P1・P1P）に該当 する 区分：P1P 目的遺伝子は同定済 核酸であり、毒性な し、シロイヌナズナ の実験分類はクラス 1であることから、 P1Pレ ベ ル を 選 択 す る 組換えシロイヌ ナズナの耐ウイ ルス性評価試験 C棟103号植物培 養室（P1P） ［備考］(提出時添付不要) 1. 「第二種使用等の実験課題名」については、当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載 すること。 2. 「種類」については、当該第二種使用等が該当するすべての項目を選ぶこと。 3. 「概要」については、当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をす る間に執るすべての拡散防止措置の区分について、当該第二種使用等の過程がわかるように記載するこ と。なお、外部機関から譲渡された遺伝子組換え生物等を使用する場合は、情報提供内容を添付し、簡 略化して記載することができる。 4. 「必要性判断」および「適切性判断」は、それぞれ、当該実験の目的の倫理適合性（社会的正当性）、 実験手段の必要性（代替手段との比較検討）、適切性（メリットとデメリットのバランス）という審査 項目にしたがって、具体的に記述すること。 5. 「実験終了後の処置」については、当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置に関し、当該第二種 使用等に係る遺伝子組換え生物等を含む廃棄物並びに当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等が付 着した機器及び器具についての遺伝子組換え生物等を不活化するための措置並びにその有効性を記載す ること。 6. 別紙１＜遺伝子組換え生物等の特性及び拡散防止措置一覧表＞に、「遺伝子組換え生物等の特性」、「遺 伝子組換え生物等を保有している動物、植物又は細胞等の特性」及び「拡散防止措置区分及び選択理由」 について記載すること。 7. 別紙２＜作製あるいは譲受する遺伝子破壊動物の特性及び拡散防止措置一覧表＞は、遺伝子破壊動物(マ ウス及びラットに限定)を作製するか、既製の遺伝子破壊動物を譲受する場合に、当該遺伝子破壊動物の 特性及び拡散防止措置について記載すること。
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