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2015年度 個人調査表(FAX・郵送用)(PDFファイル

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『星くずの村』実験学校 個人調査表
平成 27年
フ
リ
ガ
月
日 提出
*差障りのない限り、ご明記下さい。
性別 ○で囲んで下さい
ナ
生 徒 氏 名
年生
男
女
平成27 年4 月からの学年をご明記ください
在 籍 校
〒 番 号 〒
現 住 所
℡ 番 号
Fax 番号
携 帯 番 号 ①(
小学校・中学校・高校
写真添付
26 ㎜×30 ㎜位
(スナップ写真可)
)所持
②(
)所持
*所持者明記下さい
緊急連絡先
*ご自宅以外はいず
れかを明記下さい
①(
e - m a i l
携帯 mail
保 護 者 氏
合宿の経験
子どもの性格
体
調
*ご参考までに
お知らせ
下さい。
)
名
②(
年 齢
1.初めて
2.(
)回目
3.他所で経験(
)回位(具体的に
保護者から御覧になられた性質・長所・癖・習慣・嗜好など
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
)
才 ご職業
)
花粉症)
体調管理の仕方は各ご家庭にてお子さまに充分ご指導下さい。
ソバアレルギー
通常服用・引用されている薬類の処方も徹底して下さい。
ハウスダスト
もし『星くずの村』にて薬の処方を依頼する際は 詳しくあらかじめ
鼻炎性アレルギー
お教え下さい。もし体調不良の場合は車で 10 分の所に県立総合
アトピー
病院がありお連れして処方して頂きます。
喘息
14.その他
よく熱を出す
よく鼻血を出す
風邪をひきやすい
偏頭痛をもっている
便秘症
既往症
夜間の用便 ①一人で行く ②先生におこしてもらう (
)時頃
*出来るだけ一人で自主的に行動できるようにご指導願います。
誓約書
私、
『星くずの村』実験学校の教育方針に賛同し 実験合宿に参加します。
また万が一事故が起こった場合 相互信頼のもとに 円滑な解決を諮ることをここに約束します。
『星くずの村』実験学校殿
生徒氏名
保護者氏名
印
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