『星くずの村』実験学校 個人調査表 平成 ２７年 フ リ ガ 月 日 提出 ＊差障りのない限り、ご明記下さい。 性別 ○で囲んで下さい ナ 生 徒 氏 名 年生 男 女 平成27 年4 月からの学年をご明記ください 在 籍 校 〒 番 号 〒 現 住 所 ℡ 番 号 Fax 番号 携 帯 番 号 ①（ 小学校・中学校・高校 写真添付 26 ㎜×30 ㎜位 (スナップ写真可) ）所持 ②（ ）所持 *所持者明記下さい 緊急連絡先 *ご自宅以外はいず れかを明記下さい ①（ e - m a i l 携帯 mail 保 護 者 氏 合宿の経験 子どもの性格 体 調 ＊ご参考までに お知らせ 下さい。 ） 名 ②（ 年 齢 1.初めて 2.( )回目 3.他所で経験( )回位(具体的に 保護者から御覧になられた性質・長所・癖・習慣・嗜好など 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ） 才 ご職業 ) 花粉症) 体調管理の仕方は各ご家庭にてお子さまに充分ご指導下さい。 ソバアレルギー 通常服用・引用されている薬類の処方も徹底して下さい。 ハウスダスト もし『星くずの村』にて薬の処方を依頼する際は 詳しくあらかじめ 鼻炎性アレルギー お教え下さい。もし体調不良の場合は車で 10 分の所に県立総合 アトピー 病院がありお連れして処方して頂きます。 喘息 14.その他 よく熱を出す よく鼻血を出す 風邪をひきやすい 偏頭痛をもっている 便秘症 既往症 夜間の用便 ①一人で行く ②先生におこしてもらう ( )時頃 ＊出来るだけ一人で自主的に行動できるようにご指導願います。 誓約書 私、 『星くずの村』実験学校の教育方針に賛同し 実験合宿に参加します。 また万が一事故が起こった場合 相互信頼のもとに 円滑な解決を諮ることをここに約束します。 『星くずの村』実験学校殿 生徒氏名 保護者氏名 印
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