ＪＡ住宅ローン事前審査票 千葉みらい農業協同組合 御中 （ＦＡＸ： - - ） 千葉県農業信用基金協会 御中 お申込日 １．私（申込人）及び収入合算者または共有者（以下、「私達」と言います）は、上記の組合及び協会へのＪＡ住宅ローン事前審査 の申込にかかる取引上の判断にあたり、信用情報機関への登録および利用について別紙「個人情報の収集・保有・利用・提供に関 する同意書」記載の各条項を承認の上、本事前審査を申込みます。なお、別紙「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意 書」記載の「本契約」には、本「ＪＡ住宅ローン事前審査の申込」を含むことを了承します。 ２．私及び私達は本申込に対する回答があくまで事前審査の結果であり、実際の借入に当たっては所定の申込が別途必要となり本申 込の内容について相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済(保険)に加入できない場合、また税金の未納がある場合等には、回 答内容にかかわらず融資が受けられない場合があることを了承します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏名 (自署) ㊞ 満年齢 2.平成 - ご自宅 ﾌﾘｶﾞﾅ 携帯 お 申 込 者 年（原則１年単位） 借入希望日 平成 年 月 日 内訳 土地 万円 建物 万円 諸費用 万円 合計 万円 男・女 借入先 年 ヶ月 資金使途 １．土地付住宅購入（新築・中古） ２．マンション購入（新築・中古） ３．住宅新築（土地所有・借地） ４．住宅増改築（土地所有・借地） ５．土地のみ購入(住宅建築予定 平成 年 月 頃） ６．借換え 調達方法 資 金 調 達 計 画 借入予定額 本件 その他借入 1.公庫 2.銀行 3.勤務先 4.その他 自己資金 当初借入額 本件 現在の 借入状況 勤務地 利 用 目 的 １：利息内包型 ２：一括前取 性別 1.配偶者（ 有 ・ 無 ） 2.子（ 人） 3.親・兄弟（ 人） 4.他（ 人） 5.うち扶養（ 人） 借入期間 借入利率 万円 年 ％ 万円 年 ％ 万円 年 ％ 万円 現在残高 毎月返済額 特別月増額 年間返済額 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 勤務先 電話 入社年月 (開業) 1.昭和 年 月 総従業員 2.平成 人 定年退職 予定 歳 保険種類 1.社会保険 2.国民健康保険 3.共済（組合） 4.その他 資本金 1.個人企業 2.1千万円未満 3.3千万円未満 4.1億円未満 5.3億円未満 6.3億円以上 7.上場企業 8.官公庁 9.その他 ご職業 1.農業者 2.公務員 3.会社員 4.自営業者 5.年金受給者 6.その他( ） お仕事内容 1.経営者 2.管理職 3.事務職 4.営業・販売 5.技術・専門 6.労務・製造 7.運転手 8.保安・清掃 1.金融 2.商業(製造・販売) 3.建設・工事 4.不動産 5.病院・医療 6.教育・福祉 7. 情報サービス 8.運送 9.飲食 10.旅行・宿泊 11.レジャー・スポーツ 12.娯楽・遊戯 13.冠婚葬祭・宗教関係 14.資格・専門 15.その他( ） 業種 本人 合算者 担保提供者 その他家族 合計 物件所在地 ご購入・ ご建築物件 万円 万円 万円 家族合計 万円 連 帯 債 務 者 □ 連 帯 保 証 人 連帯債務者 満年齢 年 月 日 居住年数 性別 1.ご自宅 2.ご勤務先 3.携帯電話 １．一般型 ２．１００％応援型 ３．借換応援型（１００％以内・１３０％以内・２００％以内） 歳 年 ヶ月 ＪＡ名 借入者との続柄 Ｊ Ａ 使 用 欄 電話 ﾌﾘｶﾞﾅ 階建の 階 総戸数 戸 築後 年 男・女 2.平成 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 専有面積 ㎡ 1.昭和 ㊞ - 1.木造 2.鉄骨造 3.鉄筋コンクリート造 （築後 年） ご利用希望資金 （下記のいずれかを選択願います） 生年月日 氏名 構造等 万円 連帯保証人(予定者)の場合には、 本ローンのお申込者がご記入 ください。( 押印もしない で下さい） □ 土地 ㎡、建物 ㎡ 事前審査結果のご連絡先 （日中ご連絡可能先） ◆下記の欄は、 連帯債務者の場合のみ,ご本人による自署･押印をお願いします。 ﾌﾘｶﾞﾅ 面積 マンション 収入 (自営は所得) 収 入 合 算 者 ま た は 担 保 提 供 者 借入希望期間 万円 ご家族 ﾌﾘｶﾞﾅ (うちボーナス分 万円) その他 1.本人持家 2.家族持家 3.社宅・寮 4.借家 5.ｱﾊﾟｰﾄ・ﾏﾝｼｮﾝ (千円／月) 居住年数 借入希望額 歳 現在の お住い 現在の家賃 資 金 使 途 以下より選択 万円 保証料徴収区分 1.昭和 年 月 日 住所 【個人情報の取扱に関するご注意】 お客様が申込みされ、または契約された事実に関する情報は、与信判断及び与信後の管理のため、上記の組合及び協会が加盟する 個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟与信業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信業者により利用 されます。 借 入 希 望 内 容 【必要添付資料】 ○「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書（写し）」 ○本人確認書類：運転免許証・健康保険証等の公的証明書の写し ○所 得 証 明 ：所得証明書・源泉徴収票（自営業者は確定申告書３期分及び納税証明書３期分） ○勤 続 確 認 ：健康保険証（勤続年数の確認できない国民健康保険証の場合は勤続年数確認書） ○物 件 資 料 ：建築工事請負契約書または見積書、不動産登記簿謄本、土地の公図、建物の図面等 ※ 借換えの場合は上記と併せ、現在借入中の住宅ローンの償還計画表及び償還用口座通帳の写し 平成 年 月 日 勤務地 勤務先 支店・支所名 ＪＡ千葉みらい 本人確認(書類確認日) 確認印 仕事内容 入社年月 (開業) 1.農業者 2.会社員 3.公務員 4.自営業 5.年金 6.その他 1.経営者 2.管理職 3.事務職 4.営業・販売 5.技術・専門 6.労務・製造 7.運転手 8.保安・清掃 定年退職 予定 年収 歳 1.昭和 2.平成 年 月 収入合算 万円 する・しない 月 日 検印 係印 ＪＡ ・ 協会 個人情報同意書受領 電話 ご職業 抵当権者 月 日 確認印 ＪＡ添付資料 □担保物件明細書 (動態地図添付) ※当申込に係る審査回答の有効期限は審査回答日から1ヶ月となります。 千信基(計)12'8 千葉みらい農業協同組合 個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書 ■千葉みらい農業協同組合に対する個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意 第１条 個人情報の収集・保有・利用 私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ。）および本契約以外の契約に係る上記農業協同組合（以下「組合」という。）との取引に関連する全 ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利およびこれら権利に付 随したいっさいの権利等に対する管理を含む。）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を組合が保護措置を講じたう えで以下の各条項（以下「本規約」という。）により収集・利用することに同意します。 ①属性情報 本契約書（申込書を含む。以下同じ。）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況 等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ。 ）。 ②契約情報 契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。 ③取引情報 本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確 定した権利、完済等により消滅した権利およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む。） 。 ④支払能力判断のための情報 私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績 および第９条に掲げる共同利用する者（組合を含む。 ）との取引状況。 ⑤本人確認のための情報 本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た 本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く。 ）。 第２条 個人信用情報機関への利用・登録 （1）私は、組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録さ れる契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合に は、組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関 する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意 します。 （2）組合がこの申込みに関して、組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機 関に第２条(4)③及び⑧の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。 （3）組合が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、 個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合ではできません。 ）。 ①組合が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター(略称ＫＳＣ) http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 電話 03-3214-5020 主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ） http://www.cic.co.jp 電話 0120-810-414 主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 ②組合が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関 ㈱日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ） http://www.jicc.co.jp/ 電話 0120-441-481 主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 （4）私は、下記の個人情報（その履歴を含む。）が組合が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機 関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信 用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。）のために利用されることに同 意します。 〔ＫＳＣ〕 登録情報 登録期間 ①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電 下記の情報のいずれかが登録されている期間 話番号、勤務先等の本人情報 ②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済 滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。 ） 日）から５年を超えない期間 ③組合が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその 当該利用日から１年を超えない期間 申込みの内容等 ④不渡情報 第 1 回目不渡は不渡発生日から 6 か月を超えない期間、取引停 止処分は取引停止処分日から 5 年を超えない期間 ⑤官報情報 破産手続開始決定等を受けた日から 10 年を超えない期間 ⑥登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 当該調査中の期間 ⑦本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 本人から申告のあった日から 5 年を超えない期間 〔ＣＩＣ〕 登録情報 登録期間 ⑧本契約に係る申込みをした事実 組合が個人信用情報機関に照会した日から 6 か月間 ⑨本契約に係る客観的な取引事実 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 ⑩債務の支払を延滞した事実 契約期間中及び契約終了日から 5 年間 （5)私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリ ング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供ま たは利用されることに同意します。 第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用 （1）私は、組合および組合の関連会社・団体や提携会社・団体の金融商品やサービスに関し、組合が下記の目的のために第１条①②の個人情報 を利用することに同意します。なお組合は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利 用致しません。 ○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため。 ○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため。 ※ ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用することにつきご希望されない場合には右の四角欄をチェックし てください。→□ ○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため。 ○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため。 ○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため。 （2）法令等による利用目的の限定 ①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入 金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。 ②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の５により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴 についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。 第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託 私は、組合が組合の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合が個人情報 の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。 第５条 個人情報の開示・訂正・削除 私は、組合に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第７条記載の窓口に連絡の上、個人 情報の保護に関する法律第 25 条の定めに則り、組合所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確また は誤りであることが判明した場合には、組合は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。 第６条 本規約に不同意の場合 組合は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を 同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サ ービス等のご案内については、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありません。 第７条 お問合せ窓口 個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、下記までお願いします。 ○千葉みらい農業協同組合 金融部 〒260-0026 千葉県千葉市中央区千葉港 5-25 電話 043-203-0160 第８条 本契約が不成立の場合 本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（4）③及び⑧に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず 一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。 第９条 共同利用について 私は、組合及び組合が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④ ⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。 【管理責任者の名称】 ○千葉みらい農業協同組合 金融部 〒 260-0026 千葉県千葉市中央区千葉港 5-25 http://www.ja-chibamirai.or.jp 電話 043-203-0160 第 10 条 関連団体等への第三者提供について 私は、組合が次の関連団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者 提供することに同意します。 ○農林中央金庫 〒100-8420 東京都千代田区有楽町 1-13-2 電話 03-3279-0111 第 11 条 保証団体等への第三者提供について 私は、組合が次の保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者 提供することに同意します。 【第三者提供先】 ○千葉県農業信用基金協会 〒260-0031 千葉県千葉市中央区新千葉 3-2-6 電話 043-245-7468 ○独立行政法人農林漁業信用基金 〒101-8506 東京都千代田区内神田 1-1-12 ｺｰﾌﾟﾋﾞﾙ5 階 電話 03-3294-4481 ○社団法人全国農協保証センター 〒101-0047 東京都千代田区内神田 1-1-12 ｺｰﾌﾟﾋﾞﾙ3 階 電話 03-5283-6308 第 12 条 建築・不動産会社等提携先への第三者提供 私は、本契約が建築・不動産会社等（以下「提携先」という。）の提携ローンで提携先の保証がある場合は、組合が提携先に対し、第 1 条と同 一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。 以 上 私は，別葉におけるローンの借入ならびに同借入にかかる債務保証委託の申込に関し、本書面「個人情報 の収集・保有・利用・提供に関する同意書」記載事項に同意します。 平成 借入者 年 日 住所 氏名 借入者 月 連帯保証人 ○ 印 住所 氏名 氏名 連帯保証人 ○ 印 住所 ○ 印 住所 氏名 ○ 印 （貸３－Ａ１） 千葉県農業信用基金協会 ■千葉県農業信用基金協会に対する個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書 第１条 個人情報の収集・保有・利用 私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ。）および本契約以外の契約に係る上記農業信用基金協会（以下「協会」という。）との取引に関連す る全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権 利に付随したいっさいの権利等に対する管理を含む。）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を協会が保護措置を講 じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という。）により収集・利用することに同意します。 ①属性情報 本契約書（申込書を含む。以下同じ。）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況 等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ。 ）。 ②契約情報 契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。 ③取引情報 本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確 定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む。 ）。 ④支払能力判断のための情報 私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績 および第８条に掲げる共同利用する者（協会を含む。 ）との取引状況。 ⑤本人確認のための情報 本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た 本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く。 ）。 第２条 個人信用情報機関への利用・登録 （1）私は、協会が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録さ れる契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合に は、協会がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関 する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意 します。 （2）協会がこの申込みに関して、協会の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者はその利用した日および本申込みの内容等が同機関 に第２条(4)③、⑧および⑫の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意し ます。 （3）前(2)項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、 個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（協会ではできません。 ）。 協会が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター(略称ＫＳＣ) http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 電話 03-3214-5020 主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ） http://www.cic.co.jp 電話 0120-810-414 主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 ㈱日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ） http://www.jicc.co.jp/ 電話 0120-441-481 主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 （4）私は、下記の個人情報（その履歴を含む。）が協会が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機 関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信 用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。）のために利用されることに同 意します。 〔ＫＳＣ〕 登録情報 登録期間 ①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電 下記の情報のいずれかが登録されている期間 話番号、勤務先等の本人情報 ②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済 滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。 ） 日）から５年を超えない期間 ③協会が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその 当該利用日から１年を超えない期間 申込みの内容等 ④不渡情報 第 1 回目不渡は不渡発生日から 6 か月を超えない期間、取引停 止処分は取引停止処分日から 5 年を超えない期間 ⑤官報情報 破産手続開始決定等を受けた日から 10 年を超えない期間 ⑥登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 当該調査中の期間 ⑦本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 本人から申告のあった日から 5 年を超えない期間 〔ＣＩＣ〕 登録情報 登録期間 ⑧本契約に係る申込みをした事実 協会が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 ⑨本契約に係る客観的な取引事実 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 ⑩債務の支払を延滞した事実 契約期間中及び契約終了日から 5 年間 〔ＪＩＣＣ〕 登録情報 登録期間 ⑪本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話 契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登 番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等） 録されている期間 ⑫当該申込情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号 申込日から 6 ヶ月を超えない期間 及び運転免許証等の記号番号等） 、並びに申込日及び申込商品種別 等の情報） ⑬契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、 契約継続中及び完済日から 5 年を超えない期間 貸付金額、保証額等）及び返済状況に関する情報（入金日、入金予 定日、残高金額、完済日等） ⑭取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解 約、破産申立、債権譲渡等） ⑮延滞情報 ⑯延滞解消及び債権譲渡の事実に係る情報 当該事実の発生日から 5 年を超えない期間 延滞継続中 当該事実の発生日から 1 年を超えない期間 （5）私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリン グ等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または 利用されることに同意します。 第３条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託 私は、協会が協会の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、協会が個人情報 の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。 第４条 個人情報の開示・訂正・削除 私は、協会に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第６条記載の窓口に連絡の上、個人 情報の保護に関する法律第 25 条の定めに則り、協会所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確また は誤りであることが判明した場合には、協会は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。 第５条 本規約に不同意の場合 協会は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を 同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。 第６条 お問合せ窓口 個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、下記までお願いします。 ○千葉県農業信用基金協会 〒260-0031 千葉県千葉市中央区新千葉 3-2-6 電話 043-245-7468 第７条 本契約が不成立の場合 本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（4）③、⑧および⑫に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を 問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。 第８条 共同利用について 協会及び協会が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私 の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。 【管理責任者の名称】 ○千葉県農業信用基金協会 〒260-0031 千葉県千葉市中央区新千葉 3-2-6 http://www.chiba-kikin.or.jp 電話 043-245-7468 第９条 融資機関、再保証団体等への第三者提供について 私は、協会が次の融資機関及び再保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講 じた上で第三者提供することに同意します。 【第三者提供先】 ○千葉みらい農業協同組合 金融部 〒260-0026 千葉県千葉市中央区千葉港 5-25 http://www.ja-chibamirai.or.jp ○独立行政法人農林漁業信用基金 〒101-8506 東京都千代田区内神田 1-1-12 ｺｰﾌﾟﾋﾞﾙ5 階 電話 03-3294-4481 ○一般社団法人全国農協保証センター 〒101-0047 東京都千代田区内神田 1-1-12 ｺｰﾌﾟﾋﾞﾙ3 階 電話 03-5283-6308 電話 043-203-0160 以 上 私は，別葉におけるローンの借入ならびに同借入にかかる債務保証委託の申込に関し、本書面「個人情報 の収集・保有・利用・提供に関する同意書」記載事項に同意します。 平成 借入者 年 日 住所 氏名 借入者 月 連帯保証人 ㊞ 住所 氏名 氏名 連帯保証人 ㊞ 住所 ㊞ 住所 氏名 ㊞ （貸３－Ａ２） 給与証明書・勤続年数確認書 御 中 現 住 所 申 込 人 連帯保証人 就職年月日 氏 名 昭和 平成 契約区分 歩合給 有・無 正社員 ・ パート ・ 嘱託 ・ 派遣 ・その他（ ） 支給区分 給 与 年 月 日 職名 支給総額 控 除 額 うち賞与支給額 所 得 円 所得税 円 差引支給額 その他 円 円 円 年 月～ 年 月 氏名 続柄 年令 氏名 続柄 年令 氏名 続柄 年令 扶控 養除 家申 族告 前 月 の 給 与 支 給 明 細 書 を こ こ に 貼 っ て く だ さ い 上記の通りであることを証明します。 平成 年 月 日 住所 （所在地） 氏名 （名 称） 代 表 者 氏 名 電話 （ ） ㊞ （注） 年収判定上特記すべき事項（学歴、特技等）があれば下記の空欄にご記入ください。 ※ １．この証明書は、借入申込みの際に提出してください。
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