資料４ 平成２８年度 伊丹市地域包括支援センター事業実施計画 伊丹市内地域包括支援センターは、 「地域住民の 地域住民の心身の 心身の健康の 健康の保持及び 保持及び生活の 生活の安定の 安定の ために必要 その保健医療 ために必要な 必要な援助を 援助を行うことにより、 うことにより、 その保健医療の 保健医療の向上及び 向上及び福祉の 福祉の増進を 増進を包括的に 包括的に支 援することを目的 （介護保険法第 115 条の 46）に基づき、高齢者が住み慣 することを目的とする 目的とする」 とする」 れた地域で安心して過ごすことができるよう、地域における包括的および継続的な支援 を行うため、今年度、以下の内容について重点的に取り組みます。 ●地域型包括支援センターの 地域型包括支援センターの機能 センターの機能 包括的支援事業 機能１ 機能１： 【総合相談 【総合相談】 担当圏域における総合相談窓口 総合相談】 担当圏域における における総合相談窓口 機能２ 【権利擁護 機能２： 【権利擁護】 権利擁護】 担当圏域の 担当圏域の高齢者虐待を 高齢者虐待を含めた支援困難 めた支援困難ケース 支援困難ケース等 ケース等への対応並 への対応並びに 対応並びに必要 びに必要 に応じた基幹型包括 じた基幹型包括との 基幹型包括との連携対応 との連携対応 機能３ 【包括的 機能３： 【包括的・ 包括的・継続的ケアマネジメント 継続的ケアマネジメント】 ケアマネジメント】 担当圏域の 担当圏域の支援ネットワークの 支援ネットワークの構築 ネットワークの構築 介護支援専門員等、 介護支援専門員等、支援者への 支援者への支援 への支援（ 支援（個別ケア 個別ケア会議 ケア会議の 会議の開催等、 開催等、個別支援中心） 個別支援中心） 機能４ 【介護予防 機能４： 【介護予防ケアマネジメント 介護予防ケアマネジメント】 ケアマネジメント】 地域支援（ 地域支援（担当圏域における 担当圏域における介護予防事業 における介護予防事業の 介護予防事業の実施） 実施） 指定介護予防支援事業 機能５ 【指定介護予防支援業務 機能５： 【指定介護予防支援業務】 指定介護予防支援業務】 要支援認定者に 要支援認定者に対するケアプラン作成等 するケアプラン作成等 ●基幹型包括支援センターの 基幹型包括支援センターの機能 センターの機能 機能１ 機能１：地域型包括支援センターの 地域型包括支援センターの統括 センターの統括・センター 統括・センター間 ・センター間の連絡調整 機能２ 機能２：市全域の 市全域の支援体制・ 支援体制・支援ネットワークの 支援ネットワークの構築 ネットワークの構築 機能３ 機能３：支援困難ケース 支援困難ケース、 ケース、権利擁護を 権利擁護を必要とするケースのスーパーバイズを 必要とするケースのスーパーバイズを含 とするケースのスーパーバイズを含めた後方支援 めた後方支援 並びに地域型包括支援 びに地域型包括支援センターとの 地域型包括支援センターとの連携対応 センターとの連携対応 機能４ 機能４：介護支援専門員等、 介護支援専門員等、支援者への 支援者への支援 への支援（ 支援（研修会、 研修会、連携会、 連携会、人材育成等中心） 人材育成等中心） 機能５ 機能５：認知症ケア 認知症ケア施策 ケア施策の 施策の推進 機能６ 機能６：行政機関とのパイプ 行政機関とのパイプ役 とのパイプ役 １．包括的支援事業 （１）総合相談 （介護保険法第 115 条の 45 第 1 項第 3 号） 地域の身近な相談窓口として、利用者の視点に立ち、高齢者等の心身の状況、 居宅における生活の実態等の把握に努め、どのような支援が必要かを判断し、 多職種協働、連携による適切な医療・保健・福祉サービス、関係機関および制 度の利用につなげる等の総合的な支援を行います。 ●相談内容の 相談内容の分析・ 分析・把握 ・総合相談票（新規）、（経過記録）の入力管理、集約（毎月） 個別の相談対応の積み重ねを集約し、相談状況の把握に努めます。 ●伊丹市独自施策 伊丹市独自施策における 伊丹市独自施策における相談窓口及 における相談窓口及び 相談窓口及び利用支援 伊丹市独自の在宅支援施策（日常生活用具給付、生活管理指導員派遣事業、 生活支援ホームヘルプ事業、救急情報安心キット、安心・安全見守りカメラの 申請 等）の利用における地域の身近な相談窓口を担い、状況把握を行ったうえ で必要性を判断し、適切な利用、手続き支援を行います。 -1- ●高齢者実態調査の 高齢者実態調査の活用 ・実態把握訪問による要援護高齢者等への支援。 伊丹市民生委員児童委員連合会の協力を得て実施している、市内のひとり暮 らし高齢者、要援護高齢者の実態調査結果を踏まえ、地域の高齢者の状況を共 有し、民生委員児童委員との連携のもと、要援護高齢者等の把握に努め、必要 な支援につなげます。 ●新しい総合事業開始 しい総合事業開始に 総合事業開始に向けたアセスメントツールの検討 けたアセスメントツールの検討 新しい総合事業開始を見据え、支援の入口としてニーズキャッチする立場と して、適切および効率的に生活支援ニーズを把握し、必要な支援につなげるた めのアセスメント様式等の検討を行います。 取り組み内容 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 ２月 総合相談受付ケース対応 総合相談票管理 （実績入力、集約） 伊丹市独自施策における相 談窓口及び利用支援 実態調査を踏まえた要援護 高齢者等への実態把握訪問 新しい総合事業に向けたア セスメントツールの検討 （２）権利擁護 （介護保険法第 115 条の 45 第 1 項第 4 号） 地域住民や民生委員児童委員、介護支援専門員等の支援だけでは困難な状況 にある高齢者が、地域において安心して尊厳ある生活ができるよう、専門的な 視点から支援を行います。 高齢者虐待への対応、支援困難事例への対応、金銭の管理や契約等に不安の ある方への成年後見制度等の手続き支援等を行います。 ●一体的な 一体的な支援困難ケース 支援困難ケース（ ケース（虐待ケース 虐待ケース） ケース）への対応 への対応 ・市地域・高年福祉課、基幹型包括、地域型包括によるコアメンバー会議（方 針決定会議）の開催（随時） 支援困難ケース（虐待ケース）の対応について、包括三職種が共有したうえ で、必要な実態把握を行い、「コアメンバー会議（方針決定会議）」の開催等、 必要な対応の協議、具体的な支援の検討をすすめていくうえでの情報共有、支 援方法についての共通認識を図ります。 ・権利擁護業務報告・レビュー会議（月１回）の開催 各地域型包括が対応しているケースの中で、緊急対応等が予測されるケース や全体で共有すべき課題のあるケースについて報告し、支援状況や対応のあり 方、今後の支援の方向性について振返りを行うとともに今後の対応につなげま す。 ●相談内容の 相談内容の分析・ 分析・把握 ・総合相談票（虐待）、（虐待ケース経過記録）の入力管理、集約（毎月） ・県への虐待対応例月報告のとりまとめ（毎月） 個別の相談対応の積み重ねを集約し、相談状況の把握に努めます。 ●専門職の 専門職の支援スキルアップ 支援スキルアップ ・支援困難ケース事例検討会の実施（月 1 回） 「権利擁護」ケースへの対応について、各包括支援センターが共通認識を持ち、 ケース状況に応じて効果的で質の高い支援を行うことができるよう、支援業務 の情報共有、支援分析、検証を行うことで、相互の支援力アップに努めます。 -2- 3月 ●伊丹市高齢者虐待対応マニュアルの作成 市地域・高年福祉課とともに、マニュアルを現行の支援体制、支援フローに 基づいて、整理・見直しを行います。 （基幹型） 取り組み内容 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 ２月 支援困難ケース 支援困難ケース （虐待ケース 虐待ケース） ケース）対応 総合相談票（虐待）管理 （実績入力、集約） 虐待対応例月報告 （月 1 回） 権利擁護業務報告・レビュ ー会議（月１回 ） 支援困難ケース事例検討会 （月 1 回） 伊丹市高齢者虐待対応マニ ュアルの見直し （３）包括的・継続的ケアマネジメント （介護保険法第 115 条の 45 第 1 項第 5 号） 高齢者等の状況や変化に応じた包括的・継続的なケアマネジメントを介護支 援専門員が実践することができるように、介護支援専門員へのサポートを行う とともに、多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築等、地域おける 連携・協働の体制づくりに努めます。 ●ケアマネジャーへの支援 ケアマネジャーへの支援 ・ケアマネジャー支援会議（月１回）の開催 ・市内居宅介護支援事業所への巡回訪問 ・その他、地域での一体的なケアマネジャー支援の取り組み内容検討 個々のケアマネジャーの相談内容に応じた助言、指導を行います。支援困難 ケース等において、地域の関係者、関係機関との連携によるケアマネジメント 支援を行います。 担当するケースや業務に対する悩み、困りごとについての 支援、必要な情報提供等、伊丹市における一体的なケアマネジャー支援の取り 組みについて、協議、検討を行います。 ・伊丹市介護支援専門員連携会の開催（年３回） 伊丹市内のケアマネジャー同士のネットワーク強化と情報共有、相互の資質 向上を目的とした、意見交換会、制度説明会、勉強会等の実施。 ・介護支援専門員を対象とした研修会の実施（基幹型） （年４～５回） ケアマネジャーを中心とした専門職を対象に、制度理解や専門性の向上、支 援力の向上等を目的とした研修会の企画、開催。 ●ケアマネジャー支援 ケアマネジャー支援の 支援の強化 ・（支援者支援力向上）「気づきの事例検討会」の実施（月 1 回） 「ケアマネジャーへの支援」について、各包括支援センターの主任介護支援 専門員が支援者支援（スーパービジョン）における共通認識を持ち、各地域に おける支援の取り組みにつなげていくため、支援者支援実践の振返りと相互の 支援力アップに努めます。 ●高齢者実態調査 高齢者実態調査の 高齢者実態調査の実施・ 実施・取りまとめ 民生委員児童委員連合会、地域型包括協働のもと、高齢者実態調査を実施し、調査 の取りまとめ、データ管理を行います。（基幹型） ●民生委員児童委員 民生委員児童委員との 民生委員児童委員との意見交換 との意見交換・ 意見交換・情報共有 ・民生委員児童委員との地区懇談会の開催 「高齢者実態調査」の振り返りも含め、地区懇談会を小学校区ごとに実施し、 民生委員児童委員との意見交換、地域課題等の情報共有を図ります。 -3- 3月 ●地域ケア 地域ケア会議 ケア会議 ・地域ケア会議マニュアルの作成（基幹型） ・個別ケア会議開催 ・多職種連携会議（包括圏域ごと）の開催 ・地域ケア会議（全体デザイン図）の検討、整備（基幹型） 平成２８年度は、伊丹市における「地域ケア会議体制（全体デザイン図） 」 の整備を図りつつ、 「伊丹市地域ケア会議マニュアル（個別ケア会議編）」に基 づき、個人の課題解決と支援ネットワーク構築をめざし、地域住民も含めた多 職種協働による「個別ケア会議」の開催をすすめます。 また、その積み重ねから地域課題を把握し、生活圏域の課題解決に向けた地 域ケア会議【地域福祉ネット会議、（仮）多職種連携会議）につなげ、地域の 課題解決と地域包括支援ネットワーク構築を目指します。 ●認知症ケアの 認知症ケアの推進 ケアの推進 ・伊丹市認知症ケア多職種研究会の開催による伊丹市における認知症ケアに向 けた取組みの検討（基幹型）（年３回） ・地域（地域住民及び企業・学校・団体等）への認知症ｻﾎﾟｰﾀｰ養成講座の実施 ・キャラバンメイトフォローアップ研修の実施（基幹型） （年１回） ・認知症ケアをテーマに専門職を対象とした研修会の実施（基幹型）（年２回） 伊丹市全体の認知症ケアの推進を図ることを目的に、認知症に関わる多職種 協働の取組み及び仕組みづくりについて検討を図るとともに、地域住民の認知 症の理解を広げるための取組みを行います。 ●地域密着型サービス事業所運営推進会議への参画 地域密着型サービス事業所が自ら設置し、提供しているサービスの内容を明 らかにすることにより、事業所による利用者の「抱え込み」を防止し、地域に 開かれたサービスを実施することで、サービスの質の確保を図ることを目的と して開催する「地域密着型サービス事業所運営推進会議」に参画します。 取り組み内容 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 ２月 個々のケアマネジャーへの 支援（総合相談含む） ケアマネジャー支援会議 （月１回 ） 介護支援専門員等を対象と した研修会の実施（基幹型） 第1回 伊丹市介護支援専門員連携 会の開催 第1回 第2回 第3回 第2回 地域での一体的なケアマネ ジャー支援の取り組み検討 居宅介護支援事業所への巡 回訪問（市内全事業所） 主任介護支援専門員 気づきの事例検討会の実施 高齢者実態調査の実施・と りまとめ（基幹型） 民生委員児童委員との地区 懇談会の実施 地域ケア会議体制の構築 （基幹型） 地域ケア会議マニュアルの 作成（基幹型） 個別ケア会議の開催 多職種連携会議の開催 地域への認知症サポーター 養成講座の実施 地域密着型サービス事業所 運営推進会議への参画 -4- 第4回 第5回 第3回 3月 （４）介護予防ケアマネジメント （介護保険法第 115 条の 45 第 1 項第 2 号） 地域の高齢者が要介護状態等になることを予防するため、その心身の状況等 に応じて、自らの意思、選択に基づき、介護予防事業をはじめとした介護予防 に向けて主体的に取り組めるよう、必要な支援を行います。 ●介護予防事業 介護予防事業の 介護予防事業の一体的な 一体的な実施 ・介護予防事業連絡会議（月１回）の開催 介護予防業務の進捗状況の共有と情報交換、伊丹市における地域住民と協働 した、一体的な介護予防推進に向けた活動の検討。 ●もの もの忘 もの忘れ検診・ロコモティブシンドローム 検診・ロコモティブシンドローム検診後 ・ロコモティブシンドローム検診後のフォローアップ 検診後のフォローアップ 担当包括圏域のもの忘れ検診・ロコモティブシンドローム検診受診者のう ち、 「二次検診が必要」に該当した方に対する状況把握を行い、適切な医療機 関や健康づくりにつなげる支援を行います。 ●介護予防の 介護予防の啓発・ 啓発・推進 ・いきいき健康大学の実施 ・体力測定会の実施 ・いきいき百歳体操をツールとした地域への介護予防活動の推進 （地域へのアプローチ） （いきいき百歳体操取り組み団体等へのフォローアップ含む） ・家族介護者教室の実施（年２回） ・地域への介護予防推進を目的とした出前講座等の実施 伊丹市全体の介護予防の推進を図ることを目的に、啓発活動を行うとともに、 介護予防への地域住民による主体的な取り組みを支援します。 ●地域資源 地域資源の 地域資源の把握 包括圏域における地域アセスメント（地域資源情報収集）を実施するととも に、その情報を共有し、地域の状況に応じた介護予防の推進につなげます。 ●新 新しい総合事業 しい総合事業に 総合事業に向けた介護予防事業 けた介護予防事業の 介護予防事業の事業整理 新しい総合事業開始に向けての介護予防デイサービスおよび遊友教室の位置 づけの明確化を図り、今後に向けた事業整理をすすめます。 取り組み内容 4月 5月 6月 7月 8月 介護予防事業連絡会議 （月１回） 介護予防事業（介護予防デ イサービス・遊友教室）と の連携支援 家族介護者教室の実施 いきいき健康大学の実施 体力測定会の実施 もの忘れ検診・ロコモティ ブシンドローム検診後のフ ォローアップ 地域への介護予防推進を目 的とした出前講座等の実施 いきいき百歳体操の推進 地域資源把握（地域アセス メントの実施） 介護予防デイサービス事業 等の事業整理 -5- 9月 10 月 11 月 12 月 1月 ２月 3月 ２．指定介護予防支援事業 （介護保険法第１１５条の 22） 介護保険における予防給付の対象となる要支援者が介護予防サービス等の適 切な利用を行うことができるよう、その心身の状況、置かれている環境等を勘 案し、介護予防サービス計画を作成するとともに、計画に基づいた適切な支援 が確保されるよう、介護予防サービス事業者、居宅介護支援事業所等の関係機 関と連絡調整を行い、予防給付に関する「介護予防支援業務」を行います。 ●「要支援」 要支援」の認定を 認定を受けた方 けた方への個別支援 への個別支援 ・介護保険認定による「要支援１・２」の認定者のうち、介護保険サービスの 利用を希望する高齢者と介護予防支援契約を締結し、効果的かつ適正にサー ビスを提供できるよう、生活機能の状況や課題に即した介護予防サービス計 画を作成します。 ・指定介護予防支援業務について、市内指定居宅介護支援事業所への一部委託 契約を、地域包括支援センター受託法人と伊丹市社会福祉協議会が委任契約 を締結し、伊丹市社会福祉協議会（基幹型包括）が一括して契約締結を行い ます。 当該業務を一部委託した場合は、公正・中立性を確保し、ニーズに即した適 切な自立支援が行われるよう、介護予防サービス計画、支援評価、支援経過記 録等の確認を行い、必要に応じた助言、指導を行います。 ●介護予防支援利用状況の 介護予防支援利用状況の把握 ・介護予防ケース担当割振り票の入力管理 ・介護予防ケアプラン評価の入力管理 介護予防支援業務内容を集約し、支援状況の把握に努めます。 ●新 新しい総合事業 しい総合事業に 総合事業に向けたケアマネジメントツール（ けたケアマネジメントツール（ケアプラン等 ケアプラン等）の検討 新しい総合事業開始に向けて、新たなサービス体系に活用するためのケアマ ネジメントツールについて、市とともに検討を行います。 取り組み内容 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 ２月 3月 要支援認定者の介護予防支 援業務（一部委託プラン管 理含む） 介護予防支援実績管理 介護予防支援利用受付実績 の入力管理 中間 報告 年度 報告 介護予防ケアプラン評価の 入力管理 中間 報告 年度 報告 新しい総合事業に向けたケ マネジメントツールの検討 ３．その他 その他 ●地域包括支援センターシステムの 地域包括支援センターシステムの体制整備 センターシステムの体制整備 現在の地域包括支援センターシステムに加え、総合相談、権利擁護、指定介 護予防支援事業、新しい総合事業、地域ケア会議 を統合管理するための、一体 的なシステム構築を行います。 -6-
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