栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱（趣旨）第１条市の交付する栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金（以下「助成金」という。）については、栃木市補助金等交付規則（平成２２年栃木市規則第５６号。以下「規則」という。）に規定するもののほか、この告示の定めるところによる。（交付の目的）第２条しょうこの助成金は、骨髄又は末梢血幹細胞（以下「骨髄等」という。）を提供した者及びその者が勤務する事業所等に対し、助成金を交付することにより、骨髄等の移植の推進及びドナー登録の推進に寄与することを目的とする。（交付の対象者）第３条助成金の交付の対象となる者は、次の各号のいずれにも該当する骨髄等の提供者（以下「ドナー」という。）及びその者が勤務する国内の事業所等（ただし、国、地方公共団体及び独立行政法人を除く。以下「事業所等」という。）とする。 (1) 公益財団法人日本骨髄バンク（以下「バンク」という。）が実施する骨髄バンク事業にドナー登録を行い、骨髄等の提供を完了し、これを証明する書類の交付を受けた者 (2) 骨髄等を提供した日において、本市に住所を有する者（助成金の額）第４条助成金の額は、骨髄等の提供のための通院又は入院の日数に、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める額を乗じて得た額とする。 - 1 - (1) ドナー (2) ドナーの勤務する事業所等２２０，０００円１０，０００円前項の通院又は入院の日数は、次に掲げる通院又は入院の日数を合計したものとし、その上限は１０日とする。ただし、骨髄等の採取又はこれに関連した医療処置によって生じた健康被害に係る通院又は入院を除くものとする。 (1) 健康診断のための通院 (2) 自己血貯血のための通院 (3) 骨髄等の採取のための入院 (4) その他骨髄等の提供に関し、バンク又は医療機関が必要と認める通院又は入院（交付の申請）第５条助成金の交付を受けようとするドナーは、栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（ドナー用）（別記様式第１号）に次に掲げる書類を添えて、骨髄等の提供が完了した日から９０日以内に市長に申請しなければならない。ただし、市長がやむを得ないと認めた場合は、この限りでない。 (1) バンクが発行する骨髄等の提供が完了したことを証明する書類の写し (2) 健康保険証の写し (3) その他市長が必要と認める書類２助成金の交付を受けようとする事業者等は、栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（事業所等用）（別記様式第２号）に次に掲げる書類を添えて、骨髄等の提供が完了した日から９０日以内に市長に申請しなければならない。ただし、市長がやむを得ないと認めた場合は、この限り - 2 - でない。 (1) ドナーとの雇用関係が確認できる書類 (2) その他市長が必要と認める書類（交付の請求）第６条規則第９条の規定により、補助金等交付請求書に添える書類は、交付決定通知書の写しとする。（実績報告書）第７条規則第１０条の規定による補助事業等実績報告書の提出は、必要ないものとする。（補則）第８条この告示に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。附則（施行期日等）１この告示は、公布の日から施行し、平成２７年４月１日以後に骨髄等の提供を行った者から適用する。（交付申請期限の特例）２平成２７年４月１日からこの告示の施行の日までに骨髄等の提供を行った場合の交付申請期限は、第５条の規定にかかわらず、この告示の施行の日から９０日以内とする。 - 3 - 別記様式第１号（第５条関係）栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（ドナー用）年月日（宛先）栃木市長申請者住所氏名㊞電話番号栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付を受けたいので、栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。１申請内容フリガ氏ナ生年月日名年月日骨髄等を提供した日における住所対象期間骨髄等を提供した日２年年月月日から日年月日（うち対象日分）申請金額円添付書類 (1) 公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄等の提供が完了したことを証明する書類の写し (2) 健康保険証の写し (3) 振込先口座が確認できる書類（通帳の写し等）私は、栃木市が保有する個人情報を閲覧・調査することに同意します。氏名 - 4 - ㊞別記様式第２号（第５条関係）栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（事業所等用）年月日（宛先）栃木市長申請者所在地事業所名代表者氏名㊞電話番号栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付を受けたいので、栃木市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。１申請内容フリガナ生年月日ドナー氏名対象期間骨髄等を提供した日２ (1) (2) (3) 年月年日から月日年月申請金額添付書類ドナーとの雇用関係が確認できる書類振込先口座が確認できる書類（通帳の写し等）その他市長が必要と認める書類 - 5 - 年月日（うち対象日日分）円