様式第１号(第５条関係) 年月日能美市長あて申請者住所氏名電話印定住促進補助金交付申請書及び請求書能美市定住促進補助金の交付を受けたいので、能美市補助金交付規則及び能美市定住促進補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。申請にあたり、申請者及び世帯員に係る市税等の納付状況及び住民記録等の調査実施について承諾します。住宅の状況建築年月日住宅の所在地年月日能美市転入(転居)開始年月日年月日転入(転居)前の住所世帯主との続柄世帯の状況 (親世代同居の場合は、親世帯も記入) 氏名生年月日年齢備考本人定住補助金額(基本額) ① 県外転入親世代同居型加算指定中山間地区 ② 中山間地区以外の定住促進地区市内業者利用(設計又は購入) (対象の□に市内業者利用(建築) チェック) 市内在勤者(転入者のみ) □ □ □ □ □ □ □ □ 200,000 円 □ 100,000 円 100,000 円 100,000 円 300,000 円 100,000 円 50,000 円 50,000 円 100,000 円定住促進補助金合計額(①＋②) 円振り込み先金融機関名口座番号口座名義フリガナ (銀行・金庫・農協) 支店普通・当座添付書類 □住民票謄本(本人世帯) □住民票謄本(親世帯・加算の場合) □ 建物登記簿謄本 □誓約書(様式第２号) □建築・設計契約書の写し等(市内業者加算の場合) □在勤証明書(別紙１、若しくはそれに準ずるもの)（市内在勤者加算の場合） □振込先の口座番号が確認できる通帳又はキャッシュカードの写し □その他( ) ※ 該当の□にチェック地域コミュニティへの参画 □ 参画する □ 状況に応じて参画する □ 参画したくない様式第２号(第５条関係) 誓約書私は、能美市の住民として定住の意思を持って居住します。ただし、能美市定住促進補助金交付要綱第７条各号のいずれかに該当することとなった時は、同条の規定に基づく返還命令に従い、すでに交付を受けた補助金を返還します。なお、補助金等の交付に関して、申請者及び世帯員の申請後５年間の転出入について市長が調査することに同意します。年月日住所氏名印別紙１在勤証明書氏名住所電話番号生年月日会社名勤務地勤務開始日上記の者は当社に在職中であることを証明します。年月日所在地会社名 (※)添付書類 □在勤していることが確認できる社員証の写し印