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（ Mail：[email protected] / Fax：03-5413-8803 ）
〒107-8577 東京都港区南青山 3-1-30
エイベックス・グループ・ホールディングス株式会社御中
音源利用申請書
貴社が許諾の権限を保有する音源を、下記の目的に利用させていただきたく、本書をもちましてお願い申し上げます。
20
申請日：
①
利
用
者
情
報
年
月
日
〒（
団体名：
代表名：
申請者：
（フリガナ：
）
（フリガナ：
）
TEL：
印
-
）←必ず記入
書
面
送
付
先
宛
FAX：
Mail：
※太枠の枠内のみをご記入ください。
②利用音源情報： 1 枚あたり最大 4 曲まで、それ以上になる場合は複写してご利用ください
楽曲名①：
収録 CD タイトル：
利用 CD 番号：
トラック No．
曲目
トラック No．
曲目
トラック No．
曲目
トラック No．
曲目
楽曲名②：
収録 CD タイトル：
利用 CD 番号：
楽曲名③：
収録 CD タイトル：
利用 CD 番号：
楽曲名④：
収録 CD タイトル：
利用 CD 番号：
③利用音源を複製した作品情報
作品タイトル：
複製の形態： 該当するものを囲む
・MD
・CD-R
・その他（
）
＝上記音源の利用に関し、下記各号に定める事項を確認の上、これを遵守いたします。＝
①貴社の指定する方法に基づき、音源利用許諾料をお支払いすること。
②音源の改変利用（別音源との MIX など）は、一切行わないこと。
③上記目的以外では利用せず、利用終了後は速やかに当該録音物を消去すること。
④音楽著作権使用料の支払い及び処理については、当方代表者の責任において著作権等管理事業者へ行うこと。
⑤上記目的以外で利用する場合は、別途申請すること。
以上

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タイトルVI

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