ＡＩＲインターネットサービス フレッツ申込代行依頼書（ フレッツ・ADSL ） お申込日：平成 年 月 日 ● ご契約者名 フリガナ フリガナ 法人名 代表者名 ご住所 社印 フリガナ 契約管理 部署名 契約管理 担当者名 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ ご連絡先 E-Mail ※ 法人名義でのご契約は、太枠内すべてにご記入の上、ご捺印ください。個人名義でのご契約は、お名前（法人名欄にご記入 ください） ・ご住所・TEL・FAX・ご連絡先 E-Mail をご記入の上、ご捺印ください。 ※ 固定 IP アドレス接続サービスと同時にお申し込みの場合は、法人名（個人の場合はお名前）のみご記入の上、ご捺印ください。 ※ 本依頼書にご記入いただいた個人情報は、東日本電信電話株式会社、西日本電信電話株式会社および NTT 特約店に対して、 フレッツ回線の代行申込をするために使用させていただきます。 ● お申し込み内容についてお選びください ① お申し込み区分 □ 新規申込 □ タイプ変更 ※ 現在、フレッツ・ISDN などをご契約中で、今回フレッツ・ADSL に変更する場合は、タイプ変更をお選びください。 ② お申し込みされるフレッツ・ADSL のタイプ NTT 東日本 ＜ フレッツ・ADSL ＞ NTT 西日本 □ □ □ □ モアⅢ（47M タイプ） 8M タイプ モアスペシャル モア □ □ □ □ モアⅡ（40M タイプ） 1.5M タイプ モア 40 8M プラン □ □ □ □ モア（12M タイプ） エントリー（1M タイプ） モア 24 1.5M プラン ③ フレッツ・ADSL ご利用形態 □ 電話共用型（ご利用中の NTT 電話回線をそのまま利用してインターネットと共用するタイプ） □ ADSL 専用型（インターネット専用の回線を新たに設置するタイプ） ※ NTT から別途ご請求のご利用料金および初期工事費用は、お申込のフレッツ・ADSL のタイプやご利用形態によって異なります。 詳細は NTT 東日本もしくは NTT 西日本のホームページをご覧ください。 ● フレッツ回線設置場所についてご記入ください 回線設置場所の ご住所 □ ご契約者名欄に記入の住所と同じ □ その他（ ⇒この欄にご記入ください ） 〒 ※ 固定電話が設置されていない場合、 ご記入は不要です。 ※ お申込者と異なる場合、間柄をご記入ください。 →（ ）例：父親等 電話番号 回線設置場所の NTT 固定電話 電話名義人名 ● NTT からのご連絡先・ご連絡希望日についてご記入ください お申込内容の確認と工事日の決定のために、NTT よりご担当者様宛てにお電話がございます。 ご連絡先 電話番号 NTT からの ご連絡希望日 備考 20 年 月 日 午 前・午 後 午前 ※ 平日 10:00～17:00 にご連絡可能な電話番号 （携帯電話・PHS も可）をご記入ください。 ※ ご連絡希望日は、本日から 5 営業日以降 （土日祝祭日を除く）をご指定ください。 ＜送付先＞ 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F 株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛 TEL 0120-007-083（平日 10:00～12:00、13:00～18:00） FAX 0120-007-483 E-MAIL [email protected] 1/1 AE00708 ＡＩＲインターネットサービス フレッツ申込代行依頼書（ フレッツ・ADSL ） お申込日：平成 ２２ 年 ７ 月 ８ 日 記入サンプル ● ご契約者名 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ 法人名 株式会社 江亜商事 契約管理 部署名 ご住所 ＴＥＬ ご連絡先 E-Mail ｴｱｼｮｳｼﾞ ｴｱ フリガナ 江亜 一郎 代表者名 ｴｱ フリガナ インターネット部 ｲﾁﾛｳ 江亜 商事 フリガナ 契約管理 担当者名 社印 ﾀﾛｳ 江亜 太郎 〒 １４０－０００１ 東京都品川区北品川一丁目 10 番地 4 号 Y.B.ビル 4 階 ０１２０－００７－０８３ ＦＡＸ ０１２０－００７－４８３ sales＠air.ad.jp ※ 法人名義でのご契約は、太枠内すべてにご記入の上、ご捺印ください。個人名義でのご契約は、お名前（法人名欄にご記入 ください） ・ご住所・TEL・FAX・ご連絡先 E-Mail をご記入の上、ご捺印ください。 ※ 固定 IP アドレス接続サービスと同時にお申し込みの場合は、法人名（個人の場合はお名前）のみご記入の上、ご捺印ください。 ※ 本依頼書にご記入いただいた個人情報は、東日本電信電話株式会社、西日本電信電話株式会社および NTT 特約店に対して、 フレッツ回線の代行申込をするために使用させていただきます。 ● お申し込み内容についてお選びください ① お申し込み区分 □ 新規申込 □ タイプ変更 ※ 現在、フレッツ・ISDN などをご契約中で、今回フレッツ・ADSL に変更する場合は、タイプ変更をお選びください。 ② お申し込みされるフレッツ・ADSL のタイプ □ □ □ □ NTT 東日本 ＜ フレッツ・ADSL ＞ NTT 西日本 モアⅢ（47M タイプ） 8M タイプ モアスペシャル モア □ □ □ □ モアⅡ（40M タイプ） 1.5M タイプ モア 40 8M プラン □ □ □ □ モア（12M タイプ） エントリー（1M タイプ） モア 24 1.5M プラン ③ フレッツ・ADSL ご利用形態 □ 電話共用型（ご利用中の NTT 電話回線をそのまま利用してインターネットと共用するタイプ） □ ADSL 専用型（インターネット専用の回線を新たに設置するタイプ） ※ NTT から別途ご請求のご利用料金および初期工事費用は、お申込のフレッツ・ADSL のタイプやご利用形態によって異なります。 詳細は NTT 東日本もしくは NTT 西日本のホームページをご覧ください。 ● フレッツ回線設置場所についてご記入ください 回線設置場所の ご住所 回線設置場所の NTT 固定電話 □ ご契約者名欄に記入の住所と同じ □ その他（ ⇒この欄にご記入ください ） 〒 電話番号 ０１２０－００７－０８３ 江亜 一郎 電話名義人名 ※ 固定電話が設置されていない場合、 ご記入は不要です。 ※ お申込者と異なる場合、間柄をご記入ください。 →（ ）例：父親等 ● NTT からのご連絡先・ご連絡希望日についてご記入ください お申込内容の確認と工事日の決定のために、NTT よりご担当者様宛てにお電話がございます。 ご連絡先 電話番号 NTT からの ご連絡希望日 備考 ０１２０－００７－０８３ 20 10 年 7 月 16 日 午 前・午 後 ※ 平日 10:00～17:00 にご連絡可能な電話番号 （携帯電話・PHS も可）をご記入ください。 ※ ご連絡希望日は、本日から 5 営業日以降 （土日祝祭日を除く）をご指定ください。 ＜送付先＞ 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F 株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛 TEL 0120-007-083（平日 10:00～12:00、13:00～18:00） FAX 0120-007-483 E-MAIL [email protected] 1/1 AE00708
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