転出証明書の郵送交付請求書【 転出届出 】 平成 年 月 日 （あて先）小 谷 村 長 殿 １ 請求者（あなたの氏名等） ふりがな ㊞ 請求者氏名 電話番号 ( ) 転出する方 との関係 □本人 □世帯主 □携帯 □自宅 □勤務先 ― ２ 新しい住所と世帯主氏名 〒 － 新しい住所 方書 新しい 世帯主氏名 ３ 今までの住所（小谷村での住所）と世帯主氏名、小谷村を転出した日 旧 住 所 今までの 世帯主氏名 転出した日 (異動年月日) 長野県北安曇郡小谷村大字 平成 年 番地 月 日 ４ 転出する方の本籍地及び全員の氏名等を書いてください。 ※請求者自身が転出する場合でも、記入してください。 本籍地 (外国籍の方は国籍) ふり 氏 がな 名 生年月日 続柄 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 性 別 戸籍筆頭者氏名 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 ５ 小谷村役場に郵送するもの ① この請求書（１～４まですべて記入） ② 返信用封筒：切手を貼り、新しい住所とあて名を記入しておいてください。 ③ 本人確認のできるもののコピー： 運転免許証、パスポート、在留カード など ④ 国民健康保険、後期高齢者医療保険、介護保険 などに加入していた方は、保険証を 返却してください。転出日以降は使用しないでください。 ⑤ 印鑑登録証 No を返却してください。 ⑥ 村営バス乗車兼及び 70 歳以上の方は温泉利用証 ⑦ その他（ ） 記入例 付請求書【 転出届出 】 平成 ２５年 （あて先）小 谷 村 長 殿 おたり 請求者氏名 電話番号 １日 ゴム印は使用 しない！ １ 請求者（あなたの氏名等） ふりがな ４月 たろう 転出する方 との関係 小 ㊞ 谷 小谷 太郎 □本人 □世帯主 □携帯 □自宅 □勤務先 (０２６１) ８２ ― ２００１ ２ 新しい住所と世帯主氏名 〒999－9999 新しい住所 東京都千代田区 999 番地 999 方書 新しい 世帯主氏名 小谷 太郎 ３ 今までの住所（小谷村での住所）と世帯主氏名、小谷村を転出した日 旧 住 所 長野県北安曇郡小谷村大字 中小谷丙１３１ 今までの 世帯主氏名 転出した日 小谷 太郎 (異動年月日) 番地 平成 ２５ 年 ４ 月 １ 日 ４ 転出する方の本籍地及び全員の氏名等を書いてください。 ※請求者自身が転出する場合でも、記入してください。 本籍地 長野県北安曇郡小谷村大字中小谷丙１３１番地 (外国籍の方は国籍) ふり 氏 おたり がな たろう 小谷 太郎 おたり はなこ 小谷 花子 おたり じろう 小谷 次郎 おたり 小谷 つる 名 性 別 生年月日 続柄 明・大・昭・平・西暦 主 男 妻 男 子 男 母 男 ３３年 ４月 １日 明・大・昭・平・西暦 ３４年 ３月３１日 明・大・昭・平・西暦 ５８年 ４月 １日 明・大・昭・平・西暦 ２年 ３月３１日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 女 女 女 女 戸籍筆頭者氏名 小谷 太郎 小谷 太郎 小谷 太郎 小谷 亀太郎 男 女 ５ 小谷村役場に郵送するもの ① この請求書（１～４まですべて記入） ② 返信用封筒：切手を貼り、新しい住所とあて名を記入しておいてください。 ③ 本人確認のできるもののコピー： 運転免許証、パスポート、在留カード など ④ 国民健康保険、後期高齢者医療保険、介護保険 などに加入していた方は、保険証を 返却してください。転出日以降は使用しないでください。 ⑤ 印鑑登録証 No を返却してください。 村が発行したものは基本的 ⑥ 村営バス乗車兼及び 70 歳以上の方は温泉利用証 にお返しいただきます。 ⑦ その他（ ）
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