財務処理フォーム - Soroptimist

国際ソロプチミストアメリカ
財務処理フォーム
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ご寄付もしくはお支払いにこの書式を添えて連盟事務局に提出ください
クラブ／リジョン名（ローマ字）
クラブ／リジョンの番号
氏名（ローマ字）
日中の電話番号
Eメール・アドレス
会費
q 会費（フォーム5008を同封してください）$USD___________________
クラブ／リジョンからの寄付
SIA:
q クラブ寄付$USD___________________
qこ
の贈り物は地域で調達した資金の少なくとも10％にあたります。私たちは、世界中で女性と女児の生活に変化をもたら
すSIAプログラムを支えることに献身しています。
q ファウンダー・ペニー $USD___________________
q 追悼/記念の寄付（添付の申込書をご記入ください）$USD___________________
q 災害基金$USD___________________
SI:
q 12月10日会長アピール$USD___________________
個人寄付
q ローレル・ソサエティ（添付の申込書をご記入ください）$USD___________________
q 追悼／記念の寄付（添付の申込書をご記入ください）$USD___________________
q 災害基金 $USD___________________
同封のご寄付・お支払いの合計
$USD___________________
q 小切手（受取先はSoroptimist International of the Americasとしてください)
q 銀行電信送金（送金日を明記ください）
q クレジットカード（VISA 、Mastercard、アメリカン・エクスプレスのみ）
カード番号有効期限（月／年）
カード名義人（ローマ字） SOROPTIMIST INTERNATIONAL OF THE AMERICAS, INC.
1709 Spruce Street, Philadelphia, Pennsylvania, 19103-6103, USA
電話: 215-893-9000 ファックス: 215-893-5200 Ｅメール [email protected]
ローレル・ソサエティ
寄付者名（ローマ字）会員番号もしくはクラブ番号
この寄付を次のために利用してください：
q 非制限のプログラム支援 q 夢を生きる：女性のための教育・訓練賞 q 夢を拓く：女子中高生のためのキャリア･サポート
q 寄付者のローレル・ソサエティに加算してください
q 寄付者は次の個人の名義でこの贈り物を寄付します：
q寄
付者は匿名を希
氏名（ローマ字）
会員番号
望します
郵便番号・住所（可能な場合はローマ字・英語表記で）
電話
Eメール・アドレス
追悼／記念の寄付
q寄
付者は匿名を希
望します
寄付者名（ローマ字）
会員番号もしくはクラブ番号
この寄付を次のために利用してください：
q非
制限のプログラム支援 q 夢を生きる：女性のための教育・訓練賞 q 夢を拓く：女子中高生のためのキャリア･サポート
q これは次の方を追悼しての寄付です： ___________________________________________________________________
お知らせの手紙を以下の住所に送ってください：
氏名（ローマ字）
郵便番号・住所（可能な場合はローマ字・英語表記で）
電話
Ｅメール・アドレス
q これは次の方を称えての寄付です： _____________________________________________________________________
お知らせの手紙を以下の住所に送ってください：
氏名（ローマ字）
郵便番号・住所（可能な場合はローマ字・英語表記で）
電話
Ｅメール・アドレス

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