小 児 問 診 小 *初診及び変更のある方のみご記入ください 才 日生 *初診及び変更のある方のみご記入ください 日 体重 ｋｇ せき コンコン・ゴホゴホ・ゼーゼー・ケンケン・タンが絡む ※前回受診日より症状は→良い・悪い・変わらない 日から（眠れる・時々起きる・咳で眠れない） 鼻づまり 月 下痢→いつから？ 月 気持ち悪い 吐き気 日より計 最後の嘔吐は 日 ） 吐く 回位 →（咳で吐く・気持ち悪くて吐く） 体重 ｋｇ せき コンコン・ゴホゴホ・ゼーゼー・ケンケン・タンが絡む 月 はい・いいえ 下痢→いつから？ 月 吐き気 日より計 最後の嘔吐は 元気（機嫌）（良い・まあまあ・悪い） 鼻づまり 日 日から 日より 1 日に 吐く 回位 （水様便・泥状・軟便） →（咳で吐く・気持ち悪くて吐く） 回 時頃→その後水分はとれましたか？ 食欲（ある・まあまあ・なし） おしっこの回数→いつもと同じ・やや少ない・少ない おしっこの回数→いつもと同じ・やや少ない・少ない すか？ →どこにありま 体にブツブツありますか？（なし・あり）→ 全身・顔・首・手・足・おしり・背中・おなか・頭・口の中 すか？ クスリで具合が悪くなったこと（あり・なし） はい・いいえ 元気（機嫌）（良い・まあまあ・悪い） カロリーのある水分とれている（はい・いいえ） 日から くしゃみ ） カロリーのある水分とれている（はい・いいえ） 月 時頃から 日から（眠れる・時々起きる・咳で眠れない） 月 月 体にブツブツありますか？（なし・あり）→ 日 ※前回受診日より症状は→良い・悪い・変わらない いつからですか？ 気持ち悪い 回 食欲（ある・まあまあ・なし） ℃ 熱（37.5℃以上）→（なし・あり・あった）いつから 痛み→頭・のど・おなか・耳・耳下・あご・首・その他（ （水様便・泥状・軟便） 時頃→その後水分はとれましたか？ ） 今の体温 鼻水（水鼻・青鼻・黄鼻・どろっとした鼻） 日から 日より 1 日に ＴＥＬ いつからですか？ くしゃみ 痛み→頭・のど・おなか・耳・耳下・あご・首・その他（ いつからですか？ ヶ月) （ 時頃から 日生 *電話番号は毎回お書き下さい ） ℃ 熱（37.5℃以上）→（なし・あり・あった）いつから 鼻水（水鼻・青鼻・黄鼻・どろっとした鼻） 月 才 住所 今の体温 月 年 ( ＴＥＬ いつからですか？ 書 平成・西暦 ヶ月) （ 月 ふりがな *電話番号は毎回お書き下さい 住所 診 男・女 ( 月 問 生年月日 年 児 氏名 氏名 平成・西暦 男・女 生年月日 ふりがな 書 月 日から →どこにありま 全身・顔・首・手・足・おしり・背中・おなか・頭・口の中 クスリで具合が悪くなったこと（あり・なし） 今飲んでいるクスリ（ ） 今飲んでいるクスリ（ その他 ） 市川こどもクリニック ✂ その他 市川こどもクリニック
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