減免 第 － 号 管 理 課 長 係 長 受 付 受 付 平成 年 月 日 該当・非該当 日本ガイシ スポーツプラザ使用申込書 （あて先）名古屋市総合体育館NK共同事業体 代表者 公益財団法人 名古屋市教育スポーツ協会 理事長 平成 年 月 日 （申込者）住 所 （団体は主な事務所の所在地） 氏 名（フリガナ） 生年月日 年 月 日 （団体はその名称と代表者） 電話（ ） － 次のとおり、施設を使用したいので申し込みます。 使用目的 入場予定 人 員 種 目 (行事名等) 氏 名（フリガナ） 名 住 所 使用責任者 電話（ ） － 月 日（ ） ： ～ ： 営利目的 月 日（ ） ： ～ ： 入場料等 の徴収 使用期日 及び時間 ◎第２競技場 使用区分 ◎第３競技場 □ 全面専用 □ 一部専用 （＿＿＿＿＿）コート（＿＿＿面） 附属設備 有 ・ 無 有 ・ 無 金額 円 □ アーチェリー場 □ 全面専用 □ 一部専用 □ 25ｍ温水プール （卓 球＿＿＿台） （バウンドテニス＿＿＿面） □ 会議室 □ 拡声装置（マイク＿＿＿本） □ バウンドテニス器具＿＿＿式 □ 電気得点表示装置（＿＿＿組） □ バウンドテニスマット＿＿＿面 □ 体育器具＿＿＿＿＿＿＿＿器具＿＿＿式 □ 審判台（国際式）＿＿＿台 □ 体操競技器具＿＿＿種目 □ 簡易フロアーシート＿＿＿㎡ □ 卓球台＿＿＿台 □ 使用なし □ 空手マット＿＿＿面 特別設備 適 用 要 ・ 否 内 容 □ アマチュアスポーツ及びレクリエーション □ そ の 他 利用料金合計（詳細裏面） 領収年月日 円 平成 年 月 日 領収書番号 № ※ 太線内のみ、ご記入ください。 ※ ご記入いただきました個人情報は、本使用許可事務以外の目的には使用いたしません。 ※ 名古屋市暴力団排除条例第7条の規定により、暴力団の利益になる使用は許可しません。また、使用 許可後に暴力団の利益になる使用であることが判明したときは、使用許可の取り消し等を行います。 上記事由を確認する必要がある場合には、申請書に記載されている情報を愛知県警察本部に照会する ことがあります。 施設利用料金等内訳書 施 設 利 用 料 金 第 ２ 競 技 場 午前 7,700 円× × 回 午前 800 円× 回 午後1 7,700 円× × 回 午後1 800 円× 回 全面 午後2 7,700 円× × 回 午後2 800 円× 回 夜間 11,200 円× × 回 夜間 800 円× 回 一日 34,300 円× × 回 一日 3,200 円× 回 午前 800 円× 回 午後1 800 円× 回 午後2 800 円× 回 一部 第 ３ 競 技 場 附 属 設 備 利 用 料 金 円× 面× 回 拡声装置 円 午前 4,200 円× × 回 午後１ 4,200 円× × 回 全面 午後2 4,200 円× × 回 夜間 800 円× 回 6,000 円× × 回 一日 3,200 円× 回 夜間 一日 18,600 円× 一部 円× 午前 プール 2,700 円× 夜間 一日 4,600 円× 10,000 円× 2時間 12,000 円× 午前 会議室 面× 2,700 円× 午後 ｱｰﾁｪﾘｰ場 × × × × × 1,100 円× 体操競技器具 種目 1,000 卓球台 一台 200 円 × 式 × 種 目 × 台 × 一面 1,000 円 × 面 × 回 一式 200 円 × 式 × 回 一面 500 円 × 面 × 回 1,000 円 × 台 × 回 3 円 × ㎡ × 回 円 × 式 × 回 体育器具等 回 回 × 電気得点 表示装置 円 回 回 空手マット 回 バウンドテニス 器具 回 バウンドテニス マット 円 一式 審判台 （国際式） 台 回 簡易フロアー シート ㎡アタリ その他附属設備 （ ） 回 午後1 1,100 円× 回 午後2 1,100 円× 回 夜間 1,200 円× 回 一日 4,500 円× 回 円 一式 1,000 円 × 円 × 回 回 回 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ② 小 計 第２競技場 延 長 利 用 料 金 30分 1,900 円× 円 備 考 × 30分あたり 第３競技場 30分 1,000 円× × 30分あたり アーチェリー場 30分 580 円× 減免金額 × 30分あたり 会議室 30分 200 円× 30分あたり ① 円 ③ 円 小 計 円 円 （全額･半額） 利用料金合計 ①＋②－③ 円 管理課長 係 長 受 付 番 号 日本ガイシ スポーツプラザ利用料金減免申請書 （あて先）名古屋市総合体育館NK共同事業体 代表者 公益財団法人 名古屋市教育スポーツ協会 理事長 平成 年 月 日 （申込者）住 所 （団体は主な事務所の所在地） 氏 名（フリガナ） （団体はその名称と代表者） 印 電話（ ） － 次のとおり、利用料金の減免を受けたいので申請します。 使用目的 入場予定 人 員 種 目 (行事名等) 氏 名（フリガナ） 名 住 所 使用責任者 電話（ ） － 月 日（ ） ： ～ ： 営利目的 月 日（ ） ： ～ ： 入場料等 の徴収 使用期日 及び時間 ◎第２競技場 使用区分 ◎第３競技場 有 ・ 無 有 ・ 無 金額 □ ガイシホール □ 全面専用 □ 全面専用 □ 一部専用 □ 一部専用 （＿＿＿＿）コート（＿＿＿面） （卓 球＿＿＿台） （バウンドテニス＿＿＿面） □ アーチェリー場 □ ２５ｍ温水プール □ 会議室 附属設備 □ 拡声装置（マイク＿＿＿本） □ バウンドテニス器具＿＿＿式 □ 電気得点表示装置（＿＿＿組） □ バウンドテニスマット＿＿＿面 □ 体育器具＿＿＿＿＿＿＿＿器具＿＿＿式 □ 審判台（国際式）＿＿＿台 □ 体操競技器具＿＿＿種目 □ 簡易フロアーシート＿＿＿㎡ □ 卓球台＿＿＿台 □ 使用なし □ 空手マット＿＿＿面 特別設備 適 用 要 ・ 否 内 容 □ アマチュアスポーツ及びレクリエーション □ そ の 他 １ 市又は市の機関が主催するスポーツ又はレクリエーション行事に使用するため 減免を受け ２ 市内にある学校教育法第１条に規定する学校（大学を除く）の学校教育活動の一環として ようとする 幼児、児童又は生徒が専用使用するため 理由 ３ その他協会が委員会の承認を得たもの 減免を受け ようとする （全額 ・ ５割相当額 ・ その他 割） 金額 円 名古屋市総合体育館条例第５条第２項並びに名古屋市総合体育館条例施行規則第１１条第２項第１号により５割相当額減免 備 考 名古屋市総合体育館条例第５条第２項並びに名古屋市総合体育館条例施行規則第１１条第２項第２号により全額減免 名古屋市総合体育館条例第５条第２項並びに名古屋市総合体育館条例施行規則第１１条第２項第４号により５割相当額減免 名古屋市総合体育館条例第５条第２項並びに名古屋市総合体育館条例施行規則第１１条第２項第１２号により５割相当額減免 ※ 太線内のみ、ご記入ください。 ※ ご記入いただきました個人情報は、本使用許可事務以外の目的には使用いたしません。 円
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