秘 家庭環境調査票（ 年 月 日 現在） 北京日本人学校 ●この用紙は北京日本人学校のホームページの「編入学案内」からＰＤＦファイル、Ｗｏｒｄで、ダウンロードできます。 （生年月日） ふりがな 男 女 児童生徒氏名 年 年) (平成 ビザの種類 居留証番号 月 日 児童生徒の生育歴 （出生から現在までの在籍校・海外在住歴等） ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ番号 〒 住 所 TEL 勤務先 ふりがな 保護者氏名 TEL ※1 ※２ 氏 名 続柄 職 業 （学 年・組） 通学方法 緊急連絡先 勤務先ＴＥＬ □公寓バス □不動産バス □個 □徒歩・自転車など 人 家 □グループ車 □乗り捨てタクシー 族 帰国予定年月日・場所 特記事項（担任に伝えておきたい事がありましたらお書き下さい。） 日本での緊急連絡先 ※３ ＴＥＬ 北京での救急指定病院 ※４ ＴＥＬ ※１ ※２ ※３ ※４ （ ） − 自宅以外で必ず連絡の取れるところを記入して下さい。（母または父の携帯電話番号など） 現在、日本等中国以外に居住している兄弟姉妹もお書き下さい。 一時帰国及び非常事態時等に、必ず連絡の取れるところを記入して下さい。 北京での救急指定病院がない場合は「なし」と記入して下さい。なお、「指定なし」及び「緊急時に家庭と連絡が取れない」場合には、北京ユナイテッド病 院、北京 SOS クリニック、中日友好病院のいずれかに搬送します。
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