不在者投票請求書兼宣誓書抄本投票九重町長選挙の当日、下記の事由に該当する九重町議会議員補欠見込みであるので、投票用紙及び不在者投票用封筒を交付されるよう請求します。私は、平成２８年１０月１６日執行の ※ 次の１から４のいずれかに○印を付けてください。１仕事、学業、地区行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等２用事、レジャー等のため、投票区外に外出、旅行、滞在３病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難４刑事施設等に収容上記は、真実であることを誓います。平成２８年月日生年月日氏名現住所（〒－）明・大昭・平年月備考日（連絡先電話番号）（滞在先の住所）選挙人名簿に記載されている住所大分県玖珠郡九重町大字病院、老人ホームその他施設等で投票する場合のみ記載してください。投票しようとする病院、老人ホームその他の施設の名称及び住所九重町選挙管理委員会委員長殿不在者投票処理簿整理番号投票区頁 ※この欄は、選挙管理委員会が記載します。番号区分事由別１・２区分請方法求月交日方法付月直接郵送・直接郵送・議会議員補欠選挙直接郵送・直接郵送・代理投票の補助者投日町長選挙備考（代理人氏名・続柄等）号方通点代通点代法常字理常字理票月日・・注意１．生年月日欄の年号は、該当する方を○で囲んでください。２．点字投票を希望する方については、備考欄に「点字」と記載してください。３．不在者投票事由は、おおむね次の記載例の要領で記載してください。〈例１〉投票日当日に仕事がある場合、１に○を付ける１２３４仕事、学業、地区行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等用事、レジャー等のため、投票区外に外出、旅行、滞在病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難刑事施設等に収容〈例２〉投票日当日に他の市町村に出かける場合、２に○を付ける。１２３４仕事、学業、地区行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等用事、レジャー等のため、投票区外に外出、旅行、滞在病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難刑事施設等に収容〈例３〉投票日当日に自分の町内（自分の投票区の区域外）に出かける場合、２に○を付ける。１２仕事、学業、地区行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等３４病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難用事、レジャー等のため、投票区外に外出、旅行、滞在刑事施設等に収容〈例４〉投票日当日に病気・疾病等で歩行が困難な場合、３に○を付ける。１２３仕事、学業、地区行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等４刑事施設等に収容用事、レジャー等のため、投票区外に外出、旅行、滞在病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難