いと 第10回 い がわ ひ すい 糸魚川翡翠 応 募 用 紙 ジュエリー・アクセサリーデザイン画コンテスト 複数応募の方は、応募用紙をコピーし、それぞれの用紙に作品番号を記入して下さい。 「自由デザイン部門応募作品」あるいは「製品化デザイン部門応募作品」の何れかに〇印を付けてください。 フ リ ガ ナ 氏 名 応募者 情 報 （英文名） 作品番号 現住所 〒 T E L F A X E-mail 職 業 勤務先または学校名 作 品 情 報 年 齢 タイトル またはテーマ 部 門 〇を付ける 自由・製品化 縮 尺 ジュエリーの 種 類 使用素材 デザインの説明・アピールポイント（100字以内） この度応募いたしましたデザインはオリジナルであり、これまで発表したものではないことを誓います。 2016年 月 日 署名 ※上記の記入内容を下記にも同様に記入して下さい。 作 品 情 報 タイトル またはテーマ 縮 尺 ジュエリーの 種 類 使用素材 事務局用 〇を付ける 部 門 自由・製品化 作品番号 デザインの説明・アピールポイント（100字以内） 審 査 用 切り取り線 ここから下を切り取って応募作品１枚ごとの裏に貼り付けて下さい。 応募者 情 報 氏 名 現住所 TEL 作品番号 〒 部 門 〇を付ける 自由・製品化 糸魚川翡翠デザイン画コンテスト実行委員会 〒941-8601 新潟県糸魚川市寺町2-8-16 糸魚川商工会議所内 TEL 025-550-4011 FAX 025-550-4010 裏 面 貼 付 用
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