Information About Your Health Care – Japanese あなたのヘルス・ケアについてのインフォメーション アドバンス・ディレクティブ、他のヘルス・ケアの選択、 患者、家族、身近な友人の方々の 権利と責任への手引き 目 ページ 次 1 はじめに 2 患者の権利と責任 5 9 2 あなたには UW メディカルセンターの患者として次にあげる権利があり ます 4 あなたには UW メディカルセンターの患者として次にあげる責任があり ます 5 ヘルス・ケア・チームにおける患者の役割 アドバンス・ディレクティブ（指示状） 5 クオリティー・オブ・ライフ 6 あなた自身の意志を知らせる 8 誰が私のために決断することが出来ますか？ 8 あなたが誰かの為に決断しなけれはならない時 その他の治療に関する事柄 9 痛みへの対処 10 拘束 10 倫理相談 10 ペイシェント・リレーションズ（心配、苦情、賛辞） 11 臓器ドナー 11 検死の許可 12 あなた自身の医療記録/インフォメーションを理解する 12 患者への支払請求 HEALTH-CARE DIRECTIVE 医療指示状（折りこみページ） DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE 医療のための委任状（折りこみページ） Page 1 病院での医療は複雑でたくさんの選択と決定を必要とします。この複雑さのために、患者が重 要な決断をし治療に専念する際に混乱し、同時に恐怖を感じることがあります。 患者と家族の方々が確実に自分の権利と責任を知り、自分の尊厳と自立を守るためのインフォ メーションを得られるようにすることは私たちの責任です。 この小冊子はあなたが患者としてのあなたの権利についてより詳しく知るために役立つように 編集されています。ここではあなたがご自分で話すことが出来なくなった場合に確実にご自分 の希望通りの医療処置が行われるようにするためにアドバンス・ディレクティブ（指示状）の 使い方を説明しています。また、痛みの取り扱い；拘束の使用；倫理相談；懸念と苦情の報 告；臓器提供；検死の許可など、治療に関する事項を取りあげて説明しています。この小冊子 の最後に 2 種類の書式：ヘルス・ケア・ディレクティブ（医療指示状）及びデゥラブル・パワ ー・オブ・アターニー・フォ・ヘルス・ケア（医療上の委任状）が折り込まれています。 あなたの医師、看護士、またその他のあなたのヘルス・ケア・チームのスタッフにこの小冊子 で取り上げられていることについていつでも遠慮なく話してください。 Page 2 患者の権利と責任 あなたには UW メディカルセンターの患者として次にあげる権利があります： メディカルセンターの患者として次にあげる権利があります • 患者には、個人の尊厳への権利があります。 • 患者には、人種、肌色、信条, 宗教、性別、性別傾向、出身国、障害、年齢、傷病退軍人 であるかどうか、アドバンス・ディレクティブのある無し、医療費の支払う力のある無し、 にかかわらず、可能なまたは医学的に適切なケア、治療、待遇に合理的にアクセスする権 利があります。 • 患者には、患者本人の精神社会的価値、趣向と同様に文化的、個人的な価値感および信念 を考慮、尊重したケアを受ける権利があります。 • 患者には、患者自身の価値観と信念をを述べ、患者のケアおよび他人の安寧の妨げになら ない精神的、文化的信念を実行する権利があります。 • 患者には、患者が英語を話さない、あるいは、英語を理解しない場合には、通訳者に道理 的にアクセスする権利があります。 • 患者には、適切な安全確実な環境への権利があります。 • 患者には、どの様な形であれ虐待、搾取、嫌がらせを受けない権利があります。 • 患者、家族、及び/又は、患者本人に代わって決定をすることを法的に認められた代理人に は、患者の医師と協力して、患者のヘルス・ケアに加わわって説明を受け決定を行う権利 があります。それには、医療ケアを受ける権利、あるいは、法律の及ぶ範囲で治療を拒否 する権利、拒否することで起こる医学的結果の説明を受ける権利を含みます。 • 患者には、適用する法律の下で許される通りに、患者自身の健康に関するインフォメーシ ョンへアクセスする権利、そのインフォメーションの修正を要請する権利、インフォメー ションが公表された会計を受け取る権利があります。 • 患者には、自分が入院したことを家族または患者自身が選んだ代理人、及び患者自身の医 師（要望があれば）に、即刻に知らせてもらう権利があります。 • 患者には、自分の末期の意思決定についてアドバンス・ディレクティブ（あらかじめ決め た自分の意志）を公式にする権利、法律の及ぶ範囲で患者自身に代わってヘルス・ケアの 意思決定をする代理人を指名する権利があります。 • 患者には、患者が要望するケアを病院が提供できない場合には患者のヘルス・ケアのニー ズとケアの選択肢を全てを知らされる権利があります。患者の希望するケアが必要で医学 的に賢明な場合は、患者は容認できる適切な施設へ転院されます。 Page 3 • 患者には、効果的な痛みの対処をしてもらう権利があります。痛みを評価し、医学的に適 切とみなされる痛みへの対処が行われます。 • 患者には、患者個人のプライバシー及び情報守秘の考慮をしてもらう権利があります。 • 患者には、患者のケアの主要な責任に当たる医師及びその他の医療従事者の氏名を知り、 処置と治療の認可をし実行する責任がある者の身分証明と専門地位を知る権利があります。 • 患者には、訪問者や口頭及び文書でのコミュニケーションによって UW メディカルセンタ ー外部の人に合理的にアクセスする権利があります。患者への医療業務と適切に安全確保 された環境の妨げにならない限り、許可されます。コミュニケーションの規制について十 分に患者及び/又は家族に説明されます。 • 患者には、調査研究に参加しない権利があり、医療の選択肢が知らされます。 • 患者には、相反する解決の問題点、蘇生処置の差し控え、生命維持治療の実行又は差し控 え、調査研究又は臨床試験への参加を含め、患者の医療を行う上で発生する倫理的問題に 参加する権利があります。 • 患者には、精神面の対処にアクセスする権利があります。 • 患者には、患者の権利と責任を公にする文書陳述にアクセスする権利があります。陳述文 書はいくつかの言語で書かれたものがあります。患者が読むことができない場合や特殊な コミュニケーションの手段が必要な場合、または患者が話す言語での陳述文書が用意でき ない場合には、通訳者を用意することができます。 • 患者には保護機関にアクセスする権利があります。子供や自分で自分の世話をすることが できない弱成人には、危険な生活環境、虐待、無視放置、搾取を正すために適切な機関に よる保護の介入を受ける権利があります。 • 患者には、患者の医療を行うすべての場所に用意された当院の方針と指針に基づいて、患 者の医療について不満を訴える権利があります。患者は、強制、差別、報復、または看護、 治療、サービスの不合理な妨害を受けることなく自由に不満を表明し、変更を宣告するこ とができます。 • 患者には、支払い請求の内容を項目別に明細に説明を受けること要求し、説明を受ける権 利があります。 Page 4 あなたには UW メディカルセンターの患者として次ぎ メディカルセンターの患者として次ぎにあげる 次ぎにあげる責任があります： にあげる責任があります： • 患者には、自分が知っている限りの全てのインフォメーションを正確に提供し、自分の症 状の変化を担当の医療従事者に報告する責任があります。 • 患者には、患者の治療計画についての話し合いに参加し、質問する責任があります。 • 患者には、予定された治療の実施の流れ、そしてそれにはどのような事が予想されるかを 明確に理解していない場合には医療チームにその旨を知らせる責任があります。 • 患者には、医療を行う過程に関して文化的に支障ある時には患者の医療提供者にその旨を 知らせる責任があります。 • 患者には、患者が同意した治療計画に従う責任があります。患者が医療、治療、サービ ス・プランに従わない場合には、患者及び患者の家族にその結果の責任があります。 • 患者には、次に上げる患者の医療と指導に影響する UW メディカルセンターの規則及び規 制に従う責任があります。 患者は他の患者の妨げをしてはならない。 患者は他の患者が受ける医療およびメディカルセンターの運営を妨げたり、邪魔をした りしてはならない。 患者はメディカルセンターの敷地内で違法な活動を行ってはならない。 • 患者には、他の患者及びメディカルセンターの職員の権利を思慮する責任があります。 • 患者には、特に自分に必要なことがある場合、それを介護人に知らせる責任があります。 • 患者には、他の患者及びメディカルセンターの所有物を顧慮をする責任があります。 • 患者には、病院に同意したすべての会計義務を行う責任があります。 • 患者には、どのような不満や心配事でも、それを取り扱う適切なスタッフに連絡を取る患 者の医療チームのスタッフに報告する責任があります。 Page 5 ヘルス・ ヘルス・ケア・チームにおける患者の ケア・チームにおける患者の役割 患者の役割 あなたとあなたのご家族にあなたの治療に参加して頂き治療の内容を知って頂くことで、医療 チームとパートナーの関係を結ぶことができ、安全で積極的な治療を確実にすることができま す。自分の医療にかかわる患者にはより良い成果が出ることが調査に現れています。あなたが 出来る事にはこの様なことがあります。 1. 診察を受ける前にあなたの主な関心事や質問を書いて用意する。 2. あなたの疾病の診断、検査、治療、フォローアップについて質問する。 3. 診察の時に話し合った重要な点を自分からあなたの医療提供者に もう 一度繰り返して言っ て確認する。 4. あなたの医療提供者が薦めることに従う上で問題がありそうだと思う場合には その旨を医 療提供者に知らせる。 アドバンス・ディレクティブ（生前指示状 アドバンス・ディレクティブ（生前指示状） （生前指示状） クオリティー・オブ・ライフ 病状によっては人工手段を使って何年も延命することが出来る場合があります。しかし、回復 の見込みが殆どない状況で延命治療を行う価値があるかどうか疑問に思う患者の方々や家族の 方々がたくさんいます。 病気の間そして回復後におけるクオリティー・オブ・ライフ（生活・生命の質）についてはし ばしば重要な問題となります。医療を受けるか、拒否するか、または、中止するかを決める上 でのクオリティー・オブ・ライフについて考えてください。 例えば、次ぎの様なことを自問をして下さい: 1. もし、自分が末期の病気、あるいは終生無意識になったとしたら、心臓が停止した場合に 心蘇生をしてえもらうか? 2. もし、自分が末期症状に至ったり、あるいは、終生意識不明になったとしたら、どのくら いの医療をしてもらいたいか? 3. もし、自分が自分の望むことを表現することが出来なくなったとしたら、誰に決断をして もらうべきか? Page 6 あなた自身の意志 あなた自身の意志を知らせる 自身の意志を知らせる 私たちはあなたの望むことをを尊重したいと思います。しかし、まず始めに、あなたの望むこ とは何かを知る必要があります。アドバンス・ディレクティブ（生前指示状）は治療について あなたが選択する治療を明記、あるいは、あなたが自分で選択をすることが出来なくなった場 合に自分のために選択を決断する人を指名する、法的に承認された書式文書です。アドバン ス・ディレクティブ（指示状）を希望される方は私たちがお手伝いをします。 • アドバンス・ディレクティブ（生前指示状）が在るか無いかによりあなたの介護や治療、 サービスへのアクセスを決定するわけではありません。 • あなたは患者として、必要に応じて自分のアドバンス・ディレクティブ（指示状）を見直 し再検討することができます。 最も一般的な４種類のアドバンス・ディレクティブ（指示状） 最も一般的な４種類のアドバンス・ディレクティブ（指示状）: （指示状） 1. Health-Care Directive 医療指示状（“Living Will” “生前遺書”として知られている） 2. Mental Health Advance Directive 精神医療の生前指示状 3. Physician Order for life-Sustaining Treatment 4. The Durable Power of attorney for Health Care 延命治療のための医師命令（POLST） 医療のための委任状 1. Health-Care Directive 医療指示状（“Living Will” “生前遺書”）は、ある一定の条件の下で人 工的に延命をすることを本人が望むかどうかを正式に述べる法的公文書です。文書で治療 に当たる医師が患者が末期の状態であると診断するか、あるいは、二人の医師により患者 が終生無意識状態であると診断し、更に、延命治療は死期を先に延ばすだけである場合に のみに医療指示状に従います。医療指示状は患者本人の署名及び２名の証人が必要です。 患者と関係があったり、患者から何かを相続する予定である人は証人になれません。また、 ＵＷメディカルセンターの被雇用者、スタッフ、メディカルセンターのボランティア、ア ッテンディングドクター、アテンディングドクターの被雇用者も証人になれません。 2．Mental Health Advance Directive 精神医療の指示状は、患者の精神治療についての患者自 身の指示あるいは選択、または、患者に代わって決断する代理人の指名、このいずれか、 またはこの両方を述べる文書です。この文書は Washington’s Mental Health Advance Directive Statute（精神医療に関する遺書についてのワシントン州の法令）に従っています。 3. Physician Order for life-Sustaining Treatment 延命治療のための医師の指令（POLST）は、 深刻な病状にある成人あるいは医療を受ける可能性のある成人のために用意された書式で す。この書式は生前遺書（本人の意思）を要約し、患者が様々な医療の状況を通る中で末 期治療について医師が出す指令としての役割をします。この POLST の書式の原本は患者 が所持していなければなりません。 Page 7 UW メディカルセンターの医師は患者の入院時に蘇生不執行 (Do Not Attempt Resuscitation/ DNAR) を開始します。UW メディカルセンターは指令を待つ間 POLST の書式を尊重します。 4. The Durable Power of Attorney for Health Care 医療のための委任状は、患者が自分で話すこ とが不能になった場合に治療の決断をしてもらう人を選択することを述べた文書です。こ の様な決断を行うことを指名された人のことを“代行者”又は“代理人”という呼び方をするこ ともあります。この委任状は署名と日付が入れられた文書で（ワシントン州では証人及び 公証人の証明が必要ではありません）、患者自身が自分で医療の決断が出来ない場合に決 断をしてもらう人を指名します。ＵＷメディカルセンターの被雇用者、スタッフ、メディ カルセンターのボランティア、アッテンディングドクター、アテンディングドクターの被 雇用者は、委任者の配偶者、州登録ドメスティック・パートナー、成人した子供、兄弟姉 妹でない限りは“代理人”になることは法律で禁止されています。金銭上の決断のための委 任状というものもありますが、それらは医療上の指示状としては法的に有効ではありませ ん。 患者、あるいは患者の介護人が“NO CPR（心肺蘇生をしないで下さい）”の I D 付きブレスレ ットを持っていない場合、または緊急時に Physician Order for Life-Sustaining Treatment（延命 治療のための医師の指令（POLST））の書式が医療提供者に見えるところにない場合には、 ＵＷメディカルセンターのクリニック及び外来患者エリアでは救命手当てを行います。アドバ ンス・ディレクティブ（指示状）を準備しているかどうか、それをあなたのカルテに入れてお きたいかどうか、または、新しく作りたいと思っていることなどをあなたの医療提供者と必ず 話し合ってください。アドバンス・ディレクティブ（生前指示状）についてこのしおりに答え がない質問がある場合はあなたの医療提供者に頼んでソーシャル・ワークかケア・コーディネ ーションに照会してもらってください。 あなたがＵＷメディカルセンターの入院患者の場合は、アドバンス・ディレクティブ（指示 状）を作成しているかどうか質問されます。もしある場合は、あなたの医師あるいは看護士に 伝えて下さい。そのコピーをあなたの医療カルテに綴じます。もしない場合には、このしおり の綴じ込みページにアドバンス・ディレクティブ（指示状）の書式があります。助けが必要な 場合はソーシャル・ワークかケア・コーティネーションに照会します。 Page 8 誰が私のために決断 誰が私のために決断することが出来ますか？ めに決断することが出来ますか？ もしあなたが話すことができない、あるいは、あなたが望むことをどの様にしても私達に知ら せることが出来なくなった場合には、ワシントン州法で、次に上げる人が、優先順に従って、 成人患者としてのあなたの為に決断をすることが許されています。それには、ケアーを止める こと、または延期することも含みます。 1．医療の決断をする権限がある法的後見人を既に任命している場合はその委 任された人物。 2．医療のための委任状で、指名された人物。 3．あなたの配偶者、または州登録ドメスティック・パートナー。 4．18 歳以上のあなたの子供。 5．あなたの両親。 6．成人したあなたの兄弟姉妹。 一人以上の人物が該当する場合、例えば成人した子供が３人いる場合には、医療の決断に全員 が同意しなければなりません。もし意見が一致しない場合には、適切な延命治療が施されます。 あなたが誰かの為に決断する時 あなたが誰かの為に決断する時 患者が話すことが出来なくなった時、あるいは患者が自分の望んでいることを私達に知らせる ことが出来なくなった時には、他の人が医療についての決断をしなければなりません。 もし、あなたが血縁関係または法的関係によりこの責任をあたえられている場合には、患者の 医師又は看護士に直ぐに知らせて下さい。あなたが患者に代わってインフォームド・コンンセ ント（同意書）を提出する権限を使う前に、患者が治療計画に前もって同意している場合には、 あなたはそれに同意（可能であれば）しなければなりません。別の方法で、提案された治療が 患者のためであると判断した後に決断されることもあります。 もし、患者が自分自身の希望を口頭であなたに知らせていた場合には、その希望に従うべきで す。UW メディカルセンターの看護に当たる者はあなたが治療の決断をするために必要とする インフォメーションを提供します。 Page 9 その他の治療に関する その他の治療に関する事柄 治療に関する事柄 心拍蘇生（ ） と蘇生不執行（Do 心拍蘇生（Cardiopulmonary Resucitation/CPR） 蘇生不執行（ Not Attempt Resuscitation/ DNAR） 二つは理解しておくべき大変重要な用語です。 ）の二つ は理解しておくべき大変重要な用語です。 突然起きる心臓停止は予期していない死の原因になりえます。しかし、それはまた自然な最期 と慢性の痛みのある病状から解放にもなりえます。心拍蘇生は、心臓停止が原因で突然な虚脱 が起きた時に死を予防するために行う一連の手当てです。 心拍蘇生が完全に成功する可能性が最も高いのは、普段健康な人に心臓の突然停止が起きた場 合です。高齢者や数々の医学的問題を持った人に心拍蘇生が行われた場合には、効果が少ない 傾向にあります。心拍蘇生の成功率はあなたの医学的状態（病状）により異なり、あなたの医 師と話し合うべきことです。一般的には、入院が必要なほど具合の悪い人の場合の成功率はよ り低いです。ＵＷメディカルセンターの方針は蘇生を行わない指令（DNAR order）または 延命治療のための医師の指令（POLST）を医師が書かない限り、突然心臓停止をした患者全て に心拍蘇生を行います。 あなたとあなたの家族が心拍蘇生についてあなたの希望することをあなたの医師と話し合うこ とをお勧めします。あなたが入院した時にあなたの希望を知っておくことはとても重要です。 あなたは DNAR（蘇生を行わない指令）または POLST（延命治療のための医師の指令）をも らえるようリクエスト出来ますし、また、あなたの医師が心拍蘇生を行うことが明らかに役に 立たないと医学的に判断した時にオーダーを書くことも可能です。あなたの医師が心拍蘇生を 行うことに利点がない（役に立たない）又はあなたの為にならないと確信して DNAR（蘇生 を行わない指令）を書く場合には、その時にあなたの医師があなた と/または あなたの代 理人にその旨を知らせます。 痛みへの対処 痛みはその本人の私的な体験です。どの程度痛いか、どの様な痛みなのかを説明できるのはあ なただけです。痛みがある患者として、あなたには次ぎにあげる権利があります： • あなたの痛みを知らせる。 • あなたの痛みの訴えを尊重してあなたの医療チームに即刻に対処してもらう。 • あなたの痛みにどの様に対処するかの選択に加わる。 • 選択可能な痛みの対処方法についてインフォメーションをもらう。 • 痛みが続く場合は、痛み専門の医師に照会してもらう。 私達があなた（または、あなたの家族、看護に当たる人）にお願いすることは： • 痛みが始まったら直ぐにあなたの医師あるいは看護士にそれを知らせる。 Page 10 • あなたの痛みに私達がより良く対処できるように私達からの質問に答える。 • 私たちがより良く痛みに対処できるようあなたに出来る事を尋ねる。 • 目標の痛みの緩和がみられない場合にはそれを私達に伝える。 • あなたの痛みについて、また痛みをどの様に対処するかについて質問があれば私達に尋ね てください。 拘束 • 患者には、健康改善、回復援助、他の安全確保に必要でない機械的あるいは化学的な拘束 に縛られない権利があます。 • 拘束の使用は、上記を達成する為に他に方法がないと診断された後に決定されます。 • 拘束は、強制、紀律、便宜、報復のために、あるいは、臨床の理由付け無しに行動をコン トロールする手段として使われません。 倫理相談 患者の治療に関して倫理的なジレンマ（板ばさみ）に直面している患者及び家族の方々には倫 理相談ができます。倫理相談は、治療の目標や決断についての意見の不一致などのような問題 点に対処する上で役にたちます。倫理相談を希望される方は、あなたの医療チームあるいは看 護士マネージャーに話してください。 ペイシェント・リレーションズ ペイシェント・リレーションズ課のスタッフは患者及び家族のための情報源として務め、質問 への回答や心配事への対処をするお手伝いします。あなたが受けたサービスについて心配なこ と、不満なこと、あるいは賛辞はペイシェント・リレーションズ課、206-598-8382 にお知らせ ください。 メディカル・センターで受ける医療の安全性と質に関連する心配事についてあなたの医師、ま たは他の医療提供者に話して下さい。 また、あなたはメディカル・センターで受ける医療の安全性と質について解決しない事を報告 することができます。： • ワシントン州健康課（Washington State Department of Health）800-633-6828(ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ) • 共同委員会（Joint Commission）800-994-6610(ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ) ワシントン州健康課（Washington State Department of Health）及び共同委員会（Joint Commission）へのコンタクト・インフォメーションをＵＷメディカルセンターのウェブサイ ト：www.uwmedicine.org で検索できます。 Page 11 臓器ドナー 臓器や皮膚、その他の組織の寄付はそれを必要とする患者の役に立ちます。あなたが臓器ドナ ーになることを希望される場合は、あなたの医師あるいは家族の方にその旨を知らせて下さい。 臓器寄付の間、献体は尊重と尊厳を持って取り扱われ、葬儀が遅らされる必要がありあません。 臓器または組織の寄付に関連する費用全ては、それを扱う機関が負担します。家族の方がこの 費用を支払う必要はありません。 もし、あなたが臓器ドナーになることを選択されるなら、スタッフがあなたの質問にお答えし、 正式な書式をあなたに差し上げることができます。病院の書類は、法律の限界内及び病院の許 容内で、臓器寄付についての患者の希望を尊重します。 検死の許可 検死の許可 検死の許可はあなたの医療提供者により要請されます。検死は死亡原因の更に決定的な診断を 可能とし、病気の性質と治療に対する反応についての疑問の答えとなるような付加のインフォ メーションをあなたに提供することが出来、医師が将来類似の患者を治療する上で役立ちます。 検死の間、献体は尊重と尊厳を持って取り扱われ、葬儀が遅らされる必要がありあません。検 死に関する費用全ては、メディカルセンターあるいは剖検を行う機関が負担します。家族の方 がこの費用を支払う必要はありません。ワシントン州法で検死許可を出すことを認められた人 から許可おりたならば、メディカルセンターでのみ検死が行われます。 Page 12 あなた自身 あなた自身の医療記録 自身の医療記録/インフォメーション の医療記録 インフォメーションを理解する インフォメーションを理解する あなたが病院、医師あるいはその他の医療提供者の診察を受ける度に毎回その内容が記録され ます。記録される典型的なことはあなたの症状、診察、検査結果、将来のケアあるいは治療の 計画です。この健康あるいは医療の記録に記録されたインフォメーションはしばしば照会され、 この様なこととしての役目をします： • あなたのケア及び治療の計画を立てる基礎。 • あなたのケアに携わる沢山の医療の専門家間のコミュニケーションの手段。 • あなたが受けるケアを説明している法的書類。 • あなた、あるいは第三者の支払い人が正確に医療費が請求されたことを証明する手段。 • 医療専門家の教育手段。 • 医療研究のためのデーター源。 • 国民の健康改善を任務とする保健所員のためのインフォメーション源。 • 施設計画及びマーケッティングのためのデーター源。 • 私達が提供するケアおよびその成果を改善できるように私達が評価し、努力し続けるため の資料。 あなたの医療記録に何が書かれているか、そしてあなたの健康上のインフォメーションがどの 様に使われているかを知ることはこの様なことに役立ちます。 • その正確さを確認する。 • 誰が、何を、いつ、何処で、そして何故、あなたの健康に関するインフォメーションにア クセスするかをより理解する。 • 内容を他に知らせる事を許可する時により詳しく説明を受けた上で決断をする。 患者への支払い請求 患者への支払い請求 患者としてＵＷメディカルセンターあるいは当院のクリニックの医療提供者にかかった場合、 あなたは別々の請求書を受け取ります。：１つはメディアカルセンターからの施設費用の請求 書、もう１つは UW Physicians からの専門家費用の請求書です。会計業務について更に詳しく は当院のウェブサイト、www.uwmedicine.org を検索して下さい。ペイシエント・ファイナン シャル･サービス（会計）課に連絡を取りたい場合には、月曜日から金曜日、午前 8 時から午 後 5 時の間に、206-598-1950 またはフリーダイヤル 877-780-1121 にお電話ください。 アドバンス・ディレクティブ（生前指示状）の書式 アドバンス・ディレクティブ（生前指示状）の書式 次にあげる書式には Health-Care Directive（医療指示状）の書式と The Durable Power of Attorney for Health Care（医療のための委任状）の書式があります。これらの書式はアドバン ス・ディレクティブ（生前指示状）と考えられ、このしおりの５～８ページに更に詳しい説明 があります。アドバンス・ディレクティブ（生前指示状）について決める際あなたの身近な方 と話す上で役立ちます。また、弁護士のアドバイスを求める際にも役立ちます。時間をとって、 このしおりで記述しているこれらの書式についてのインフォメーションを復習し、これらの書 式のいずれか、または両方の書式を完了するかどうかを検討して下さい。 この書式を完了する場合は、あなたの医療提供者に話し、医療記録のためにその複写を必ず渡 して下さい。ＵＷメディカル・センターのあなたのカルテに複写を入れておくことを望まれる 場合は、次回あなたが診察を受ける際にその書式を持って行きあなた医療提供者に渡すか、あ るいは下記宛てに郵送して下さい。 UW Medical Center Patient Data Services Box 356148 1959 N.E. Pacific St. Seattle, WA 98195-6125 HEALTH-CARE DIRECTIVE JAPANESE 医療指示状 指示書は__________________, __________（月、年）__________________日に作成されました。 私、___________________________________（氏名）は、医療の決定をする能力をもち、下記 に挙げる状況下において私の死期が人工的に延期されないという私の望みを自からの意志で自 発的に表明し、ここに宣言します。 (a) 治療に当たる医師により私が末期状態である、または、二人の医師により私が永久に無 意識状態であると文章で診断され、生命維持の治療は死期を先に延ばすだけであるとい う場合にはそのような治療が行われない、あるいは中止されること、そして私が自然死 できるようにすることを私は指示します。この書式を使用することにより、末期状態と は医学的基準に従って分別のある医学的判断で理にかなった期間内に死の原因になるで あろうと診断された怪我、疾病または病気による不治、不可逆な状態で、生命維持の治 療を行うことは死期を先に延ばすだけであるという状態を意味することを私は理解して います。更に、この書式を使用することにより終生無意識状態とは不可逆な昏睡状態、 あるいは継続的植物状態から私が回復するという理にかなった可能性が無いと分別のあ る医学的判断で医学的に診断された不治あるいは不可逆な状態を意味することを私は理 解しています。 (b) 生命維持の治療の使用について指示を出す能力が私に無い場合にはこの指示書が医学的 あるいは外科的治療を拒否する私の法的権利の最終表明として私の家族と医師により尊 重されることが私の意思であり、この様な拒否により起きる結果を私は承諾しています。 もし、医療委任状（Durable Power of Attorney for Health Care）を通してか、あるいは他の 方法で、私の為にこの様な決断することが別の人物に委任されている場合は、、その人 が指示書及び私の明確な希望に従うことを私はお願いします。 (c) もし、私が末期状態あるいは終生無意識状態にあると診断された場合には （1 つだけ印を入れる）： 私は、人工的に栄養と水分を補給してもらうことを希望します。 私は、人工的に栄養と水分を補給してもらうことを希望しません。 (d) もし、私が妊娠していると診断されていて、その診断が私の医師に知らされている場合、 私の妊娠中にはこの指示書には強制力、または効力がありません。 (e) 私はこの指示書の重要性を理解しており、私には感情的及び精神的にこの指示書に含ま れているヘルス‐ケアの決断をする能力があります。 Page 1 of 2 (f) 私はこの指示書に署名する前にこの指示書の言葉に追加、削除、その他に変更を行うこと が出来きること、そして、私はいつでもこの指示書に追加、削除してもよく、変更が有効 であることはワシントン州法または連邦政府の憲法に矛盾しないことを理解しています。 (g) 指示書のいずれの部分も完全に実行されることが私の希望です。もし、何らかの理由で部 分的に無効とされる場合、私の指示書の残りの部分が実行されることが私の希望です。 ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ 患者の署名 日付 _________________________________________ 居住市、郡、州 ______________________________________ __________________________________________ 氏名（活字記入） 生年月日 申請者は個人的に私を知っており、私は彼あるいは彼女に医療の決断をする能力があると信じ ています。 ______________________________________ 証人の署名 日付 ______________________________________ 証人の氏名（活字体記入） __________________________________________ 証人の署名 日付 __________________________________________ 証人の氏名（活字体記入） 〔注：ワシントン州法は、指示書を履行する時点で、治療に当たる医師、その医師の被雇用者、 申請者が治療を受ける医療施設の被雇用者、申請者の死亡後申請者の財産分与を請求する立場 にある人物が、医療指示書の証人になることを明確に禁止しています。；これに従い、メディ カルセンターのスタッフ、被雇用者およびボランティアはこの文書の証人になることができま せん。〕 Page 2 of 2 DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE JAPANESE 医療の 医療のための委任状 ための委任状 私、 を務める私の代理人として、 （氏名）は、もし私が無能になった場合に、私の代わり （氏名）を指名します。 1. 代理人の代行。もし何かの理由で、 退した場合には、私は、代わりになる代理人として、 （氏名）が実行不能又は辞 （氏名） そして （氏名）を、氏名をあげる順に従って、代理人と して指名します。代理人は、その効力に対して、代行人、後継人、または、連名代理人に 記録可能な書式で文面告知することにより辞任することが出来ます。この医療のための委 任状において、“代理人”は代行の代理人を意味します。 2．医療の決断をする権力。私の代理人には、法律の許す限りで、私の医療に関して決定する 権利、そしてインフォームドコンセント（説明を受けた上での同意）をする権利がありま す。この権利には、一人あるいは複数の医師が次に上げる(a)又は(b)の状態であると診断し た場合、人工的に私の死期を延期するだけで自然死を妨げるにしか過ぎない生命維持治療 を保留又は中止することに同意する権利が制限なく含まれています。 (a) 私が永久に無意 識状態である。これは不可逆な昏睡状態、あるいは継続的植物状態から私が回復するとい う理にかなった可能性が無いと分別のある医学的判断内で医学的に診断される不治あるい は不可逆な状態であることを意味する。又は、(b) 私が末期状態である。これは怪我、疾 病または病気が原因で、医学的基準に基ずく理にかなった期間内に死に至ると医学的に判 断された不治、不可逆な状態を意味する。また、私は、私が執行した医療指示書に一貫し て、食物と水分の人工投与について決断をすることを代理人に委任します。 3．有効力。この医療のための委任状は私が無能になった時点で有効になります。無能には、 精神病、精神不全、無能、身体の病気又は障害、高齢、慢性麻薬使用、又は慢性中毒など の理由で医療の選択決定を効果的に行う能力が無いことを含みます。無能であることは( i ) 裁判所命令、あるいは ( ii ) 治療にあたる資格のある医師が決めることができます。 4．期間。医療のための委任状は項目３の記述通りに有効となり、ワシントン州改訂規定 （Revised Code of Washington）の１１章９４（Chapter 11.94）により認められた延長満期期 間、あるいは、項目５あるいは６の記述通り撤回時または終結時まで効力を持続します。 5．撤回。医療の委任状は私が指名した代理人宛に文面通知するか、または、この文書が既に 登記されている場合にはワシントン州、___________________ 郡に所在する不動産登記課 に終結告知文書を登記することにより、撤回、延期、又は終結することが可能です。 6． ．終結。私の後見人が指名されている場合は、裁判所の認可があればその後見人が医療のた めの委任状を撤回、延期または終結することが可能です。 Page 1 of 2 7．信用。この医療のための委任状に従って行為が実行される時に代理人に対応する人はこの 委任状の撤回、延期または終結を実際に知らない、または文面通知を持っていない限りは、 医療のための委任状を信用する資格があります。。 8．保障。善意を持って行う行為あるいは省略のすべての責任について私の遺族は代理人に害 を及ぼしません。 9．法の適用。この医療のための委任状はワシントン州法により管理されています。 1 0．執行。この医療のための委任状は______________年_______________月__________日に署名 され、項目３に記載通りに有効となります。 ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ _________________________________________ 申告者/患者 日付 署名 ______________________________________ __________________________________________ 氏名 （活字記名） 生年月日 ____________________________________ がこの証書に署名し、それはこの証書で述べられた 使用と目的のための本人の自主的、自発的な行為であること認識しているという充分な証言を 私が知っている、又は持っていることを私は証明します。 ___________ 日付 _________________________________________________ ワシントン州におけるワシントン州の公証人 ______________ 任命終了日 ___________________________________________________________________ 居住地 ( 注：ワシントン州法では医療のための委任状には証人及び公証人が不要です；しかし、他の 州では証人と公証人による証明が必要ですので、申請人がワシントン州外に旅行する場合には、 証人と公証人の証明をしておくとよいです。ワシントン州法ではメディカルセンターのスタッ フ及び被雇用者が医療のための委任状の証人になることを明白には禁止してません。しかし、 メディカルセンターの方針では利害問題の可能性を避けるためにメディカルセンターのスタッ フ、被雇用者、ボランティアがこの文書の証人になることを許可していません。ワシントン州 法は、メディカルセンターの医師及び被雇用者は委任者の配偶者、州登録ドメスティック・パ ートナー、または成人した子供、兄弟姉妹でない限り、患者の“代行人”“代理人”を務めること を禁止しています。) Page 2 of 2 Advance Directive Forms The following forms include a Health Care Directive and a Durable Power of Attorney. These are considered advance directives. It is helpful to talk with those you are close to when making decisions about advance directives. It may also be helpful to seek advice from an attorney. Please take some time to review the information in this booklet about these forms and consider whether or not you want to complete either or both of the forms. If you do complete the form, it is important to talk to your health care provider and ensure that a copy is provided for your medical chart. If you wish to have a copy included in your UW Medical Center chart, bring the form in to your provider at your next clinic appointment, or mail the form to: UW Medical Center Patient Data Services Box 356148 1959 N.E. Pacific St. Seattle, WA 98195-6125 Health Care Directive Directive made this _________day of __________________, __________(month, year). I, _______________________________(name), having the capacity to make health care decisions, willfully and voluntarily make known my desire that my dying shall not be artificially prolonged under the circumstances set forth below, and do hereby declare that: (a) If at any time I should be diagnosed in writing to be in a terminal condition by the attending doctor, or in a permanent unconscious condition by two doctors, and where the application for lifesustaining treatment would serve only to artificially prolong the process of my dying, I direct that such treatment be withheld or withdrawn, and that I be permitted to die naturally. I understand by using this form that terminal condition means incurable and irreversible condition caused by injury, disease, or illness that would within reasonable medical judgment cause death within a reasonable period of time in accordance with accepted medical standards, and where the application of life-sustaining treatment would serve only to prolong the process of dying. I further understand in using this form that a permanent unconscious condition means an incurable and irreversible condition in which I am medically assessed within reasonable medical judgment as having no reasonable probability of recovery from an irreversible coma or persistent vegetative state. (b) In the absence of my ability to give directions about the use of a life-sustaining treatment, it is my intention that this directive shall be honored by my family and doctor(s) as the final expression of my legal right to refuse medical or surgical treatment and I accept the consequences of such refusal. If another person is appointed to make these decisions for me, whether through a Durable Power of Attorney for Health Care, or otherwise, I request that the person be guided by this directive and any other clear expressions of my desires. (c) If I am diagnosed to be in a terminal condition or in a permanent unconscious condition (check one): I DO want to have artificially provided nutrition and hydration. I DO NOT want to have artificially provided nutrition and hydration. (d) If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is known to my doctor, this directive shall have no force or effect during the course of my pregnancy. (e) I understand the full import of this directive and I am emotionally and mentally capable to make the health care decisions contained in this directive. (f) I understand that before I sign this directive, I can add to or delete from or otherwise change the wording of this directive and that I may add or delete from this directive at any time and that changes shall be consistent with Washington State law or federal constitutional law to be legally valid. (g) It is my wish that every part of this directive be fully implemented. If for any reason any part is held invalid, it is my wish that the remainder of my directive be implemented. ______________________________________ _________________________________________ Patient Signature City, County, and State Residence Date ______________________________________ _________________________________________ Name Printed Date of Birth The declarer has been personally known to me and I believe him or her to be capable of making health care decisions. ______________________________________ _________________________________________ Witness Signature Witness Signature Date Date ________________________________ _________________________________________ Witness Name Printed Witness Name Printed [NOTE: Washington State law specifically prohibits an attending doctor, his or her employees, or employees of a health care facility in which the declarer is a patient or any person who has a claim against any portion of the estate of the declarer upon declarer’s death at the time of the execution of the Directive from witnessing a Health care Directive; thus medical center staff, employees, and volunteers shall not witness this document.] Durable Power of Attorney for Health Care I, ___________________________(name), designate_____________________________ (name) as my attorney in fact, to act for me if I become incapacitated. I hereby revoke any and all health care powers of attorney previously granted by me. 1. Alternate Attorney in Fact. If for any reason _________________________(name) fails or ceases to act, I designate ____________________________________(name), then _______________________________(name) as alternate attorneys in fact, to serve in the order named. An attorney in fact may resign by delivering written notice to that effect, in recordable form, to an alternate, successor, or co-attorney in fact. In this Durable Power of Attorney for Health Care, the “attorney in fact” means the acting attorney in fact. 2. Power to Make Health Care Decisions. My attorney in fact shall have the right to make decisions, and to give informed consent on my behalf, as to my health care, to the extent permitted by law. This shall include, but not be limited to, the right to consent to the withholding or withdrawal of lifesustaining procedures that would only prolong artificially the moment of my death and prevent me from dying naturally, in those circumstances in which a doctor(s) has determined (a) that I am in a permanent unconscious condition, meaning an incurable or irreversible condition in which I am medically assessed within reasonable medical judgment as having no reasonable probability of recovery from an irreversible coma or a persistent vegetative state, or (b) that I have a terminal condition, meaning an incurable and irreversible condition caused by injury, disease, or illness that would within reasonable medical judgment cause death within a reasonable period of time in accordance with medical standards. I also authorize my attorney in fact to make decisions about the artificial administration of food and fluids, consistent with any Health care Directive (living will) I have executed. 3. Effectiveness. This Durable Power of Attorney for Health Care becomes effective upon my incapacity. Incapacity shall include the inability to make health care decisions effectively for reasons such as mental illness, mental deficiency, incompetency, physical illness or disability,advanced age, chronic use of drugs, or chronic intoxication. Incapacity may be determined (i) by court order or (ii) by a qualified attending doctor. 4. Duration. The Durable Power of Attorney for Health Care becomes effective as provided in Section 3 and shall remain in effect to the fullest extent permitted by Chapter 11.94 of the Revised Code of Washington, or until revoked or terminated as provided in Section 5 or 6. 5. Revocation. This Durable Power of Attorney for Health Care may be revoked, suspended, or terminated by written notice from me to the designated attorney in fact and, if this document has been recorded, by recording notice of termination in the office where deeds are recorded for real estate located in the county of filing, that being _________________ County, Washington. 6. Termination. If appointed, a guardian of my person may, with court approval, revoke, suspend, or terminate the Durable Power of Attorney for Health Care. 7. Reliance. Any person dealing with the attorney in fact shall be entitled to rely upon the Durable Power of Attorney for Health Care so long as the person with whom the attorney in fact was dealing, at the time of any act taken pursuant to this Durable Power of Attorney for Health Care, had neither actual knowledge nor written notice of revocation, suspension, or termination of this Durable Power of Attorney for Health Care. Any action so taken, unless otherwise invalid or unenforceable shall be binding on my heirs, devisees, legatees, or personal representatives. 8. Indemnity. My estate shall hold harmless the attorney in fact from all liability for acts or omissions done in good faith. 9. Applicable Law. The laws of the State of Washington shall govern this Durable Power of Attorney for Health Care. 10. Execution. This Durable Power of Attorney for Health Care is signed on the ____________ day of _____________________, ______________ (month, year), to be effective as provided in Section 3. ________________________________________ _________________________________________ Declarer/Patient Signature Date ________________________________________ _________________________________________ Printed Name Date of Birth I certify that I know or have satisfactory evidence that ___________________________ signed this instrument and acknowledged it to be a free and voluntary act for the uses and purposes mentioned in this instrument. _____________ _______________________________________ __________________________ Date Notary Public in and for the State of Washington Date Appointment Expires __________________________________________________________ Residence [NOTE: Washington State law does not require a Durable Power of Attorney for Health Care be witnessed and notarized; however, other states do require witnessing and notarizing, so the declarer may wish to do so if they travel out of state. Although Washington State law does not explicitly prohibit medical center staff and employees from witnessing a Durable Power of Attorney for Health Care document, due to the potential for conflicts of interest, medical center policy does not allow medical center staff, employees, and volunteers to witness this document. Medical center doctors and employees are prohibited by Washington State law from serving as an “agent” or “attorney in fact” for a patient unless he or she is the spouse, state-registered domestic partner, or adult child, or brother or sister of the designating individual.]
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