介護者：Ａさんより訪問看護師：Ｂさんよりしっかり口腔ケアをするようになったら、熱が出て突然入院!?なんてことがなくなったんです。顔を近づけて介護することが多いので、口腔ケアで口臭がなくなって、とても介護しやすくなりました。家族：Cさんより口の中がスッキリ、さっぱりするとニコニコ笑顔が見られるようになりました。口腔ケアってすごいですね。本人：Dさんよりお口の体操やリハビリを続けていたら、舌や口の周りの筋肉が、よく動くようになったし、つばも出るので、とても飲み込みやすくなりました。おまけに家族から「言葉がはっきりしてきたね」と言われるし、先日家族でカラオケに行ってきたんですよ。ヘルパー：Eさんより口の中がきれいになったら、今までイヤがって食べなかった物も、食べるようになりました。嫌いなわけではなかったようで…。びっくりです。チェックリスト（裏表紙）を使ってみましょう。番号はチェックリストと同じになっています。口の中をのぞいてみましょう!! 口腔ケアマニュアル chapter1 お口のお手入れをしましょう。〜日常的な口腔ケアの実施〜 chapter2 こんな時どうする？ 1 口を開けない 2 経口摂取を行っていない（経管栄養中など） 3 痴呆がある 4 口腔が乾燥している摂食リハビリテーションマニュアル 1 お口の体操をやってみよう！ 2 お食事の時の注意点 3 調理の工夫口腔ケアマニュアル 01 chapter1 お口のお手入れをしましょう。〜日常的な口腔ケアの実施〜 1 声かけをする「うがいをしますよ」「口の中をきれいにしますよ」と本人に声をかけましょう。いきなりだとビックリ!! 2 体位を整える（安全で疲れにくい体位をとりましょう） point1 全身状態やADLなどに応じて適切な体位を整えます。可能なら後ろから頭を抱えるように口腔ケアを行うとやりやすいようです。ごえん坐位や半坐位は誤嚥しにくい安全な体位とされていますが、口腔ケアを実施する場合にはさらに横向きにして、頭部をやや前屈した状態にすると誤嚥が防げます。片側に麻痺のある場合は麻痺のない側を下にすることで誤嚥を防ぎます。 ※誤嚥とは→9ページをみましょう 3 口腔ケアの実施 point2 ①うがいをしましょう。（入れ歯のある人は、入れ歯をはずしましょう）コップや吸い飲み、ストロー等を使って口に含み、口を閉じてブクブクします。虫歯や歯周病がある場合虫歯や歯周病がある場合、冷たい水ではしみる場合があるので、ぬるま湯を使った方が良いでしょう。 02 口腔ケアマニュアル ②入れ歯のある方に〜着脱のポイント〜 point3 ●総入れ歯の着脱方法口を大きく開けすぎないようにして、指で口唇を横に広げます。回転させながらはずします。回転入れ方入れ方ははずし方の逆の手順で!! 入れ歯の中央部を人さし指で押し上げます。前歯の部分を上に少し押し上げあごと入れ歯の間に空気を入れるようにしてはずします。 ●部分入れ歯の着脱方法はずし方バネに指をかけてはずしましょう。入れ方バネをかける歯の位置に合わせて指で最後まで入れましょう。（無理にかんで入れないで下さい） point4 ●入れ歯を洗いましょう万が一、入れ歯を落としても、こわれないように水をはった洗面器等の上で洗いましょう。入れ歯の歯の部分や裏側もよく洗いましょう。バネの部分も忘れずにみがきましょう。（汚れが気になる部分は、時々洗浄剤を使いましょう）入れ歯の保管入れ歯は乾燥させると変型したりわれやすくなるので、特別に指示がある場合をのぞいて、寝る時や使用しない時は水を入れた容器に保管するのが基本です。口腔ケアマニュアル 03 4 口の中の清掃いろいろな種類の用具があります。大きさ、硬さ等、詳しくは歯科医師、歯科衛生士に相談しましょう。 point5 ●歯ブラシを使って歯のある人は歯ブラシを用いた清掃が重要です。 1〜2本ずつ小刻みに動かします。注意大きく動かさない！力を入れすぎない！ ●スポンジブラシを使って（ガーゼでも応用できます）口の中の粘膜の清掃に使います。スポンジブラシによる粘膜の清拭最後にうがいをしましょうお口スッキリ、サッパリ！ 04 口腔ケアマニュアル point6 歯ブラシや歯間ブラシ、スポンジブラシなどは、こまめに洗いながら使いましょう。水でぬらす。 5 歯ブラシの裏から見てこのようになっていたら変えましょう。ガーゼ等で水分をとるか、指で軽くしぼって使う。清掃用具のいろいろ ●歯間ブラシ ●デンタルフロス歯ブラシではとどかない歯と歯の間の清掃に便利です。歯と歯の隙間に入れて、前後に動かします。歯間ブラシが入らない場合は無理に入れようとしないで下さい。歯肉を傷めてしまいます。 ●舌ブラシ歯間ブラシでは通らないせまい歯と歯の間の汚れを落とします。 ●電動歯ブラシ自動的に振動するので楽に歯磨きができます。力を入れずに奥から手前にやさしく動かします。乾燥している場合には水や保湿剤で湿らせてから使いましょう。無理をせず数回にわけてとるようにしましょう。注意歯に強くあてすぎないように！握力が弱く、自分では磨きづらい場合や介護者が磨く時に便利です。これらの用具はスーパー、薬局等で購入できますが、歯科医師、歯科衛生士の指導を受けてから正しく使いましょう。口腔ケアマニュアル 05 chapter2 こんな時どうする？ 1 口を開けない c a s e 口の中が過敏な状態になっている場合があります。口の中に口内炎や傷があり、痛みのため口を開けない場合も考えられますので、口の中をよく見てみましょう。水でぬらしたガーゼやスポンジで唇に触ってみます。少し開いたら、横から入れて頬の内側や歯茎をマッサージします。 point1 K-pointの位置（図1）歯列に沿って指を奥に入れる爪の部分で K-pointを触る慣れてきたら、やわらかめの歯ブラシを使って徐々にケアを行いましょう。開かない口を開けさせるテクニックとして、K-point（図1）を刺激する方法があります。下の歯列に沿って指を奥に入れぶつかった辺の内側を押して刺激すると多くの場合、開口することができます（図2）。開口できたら、開口器（わりばしや歯ブラシの柄にガーゼをまいた物など）をかんでもらってケアするのもよいでしょう。（図2） point2 頬のマッサージ 06 口腔ケアマニュアルいきなり口に触るのではなく、肩や顔にふれたり、マッサージをしたりリラックスさせてから、口の中に触ると良いでしょう。唇をつまむ横にひいてのばすあごのマッサージ 2 経口摂取を行っていない（経管栄養中など） c a s e 口から食べなければ口の中は汚れない……。だから口腔ケアをする必要はない、と思っていませんか？口の中には、細菌がたくさんいるので食べていなくても口腔ケアは必要です。しかし、唾液や水を誤嚥する危険性が非常に高いので注意が必要です。 P.4〜7が基本のやり方です。注意1 歯ブラシの水分は充分きります。注意2 ケア中、口の中に水や唾液がたまりそうになったら、早めに吸引するかガーゼでふきとります。注意3 ケアの最後は必ずスポンジブラシやガーゼ等で口腔内を拭くように水分を取りましょう。歯ブラシに水分が残らないよう洗ってはしぼる。 ●うがいのできない人は？吸引器を使ったり、顔を横向きにして、口の中にたまった水を出す方法もあります。口の中に残った水はガーゼやスポンジ等で吸い取ります。 ※うがいができない人、経管栄養の人の口腔ケアは誤嚥の危険性が高いので、歯科医師、歯科衛生士からの指導を受けましょう。 ※吸引機能つきの歯ブラシや電動ブラシなどもあります。歯ブラシカテーテル口腔ケアマニュアル 07 3 痴呆がある c a s e 痴呆と一言で言っても状態や程度が異なるため、それぞれに応じた対応が必要となりますが、日常的な声かけ、雰囲気づくりが大切です。慣れた雰囲気で無理強いせず、機嫌が良い時を見計らって口腔ケアをしましょう。 ●自分でできる人はまず自分で!! 嫌がる場合は介護者が一緒に歯磨きやうがいを行い、その動作を見せながらするのも良いでしょう。その後、必要な場合は介護者が口腔ケアを行います。気持ちいいならやってみようかな？ ●まず、歯ブラシに慣れることも大切です気持ちいいよ〜！（P.6「case1 口を開けない」参照） 4 口腔が乾燥している c a s e 唾液の量が少なくなると、口の中が乾燥してしまいます。このような場合は、清掃だけでなく保湿も重要です。 ①口腔ケア（感染予防）スポンジブラシなどで口の中をしめらせてから口腔ケアを行います。 ②保湿（乾燥予防）口の中に潤いを与える保湿剤もあります。詳しくは歯科医師、歯科衛生士に相談して下さい。 point あごの下 08 口腔ケアマニュアル部屋の加湿に気をつけたり、唾液腺をマッサージするのも良いでしょう。耳の手前あごの真下摂食リハビリテーションマニュアルいつもどうやって、食べているの？食事の目的 1 栄養を摂る ①先行期食べ物を認識し、口の ②準備期食べ物をかみ砕く中に取り込む ③口腔期かたまり(食塊)をつくり、舌の運動によって、いんとうのど（咽頭）へと送る 2 水分を摂る ⑤食道期食べ物が食道に入る ④咽頭期気管に入らないように、こうとうがいふた（喉頭蓋、矢印）が下がるこのとき、ふたがうまくできないと、食道に入るはずの食べ物や、唾液などが間違って気管に入ってしまいます。これを誤嚥（ごえん）といいます。 3 食べる楽しみ（生きる喜び） ↓ QOLの維持・向上につながるどんなことに気をつければいいの？ ①お口にも体操が必要です。お食事の前に、お口の準備体操をしましょう。（10ページ）体操によって、唾がたくさん出ますし、お口の動きもよくなります。 ②介助するときに注意が必要です。姿勢、介助のスピード、一口量に気をつけましょう。（12ページ） ③調理の工夫も必要です。飲み込みやすく、むせにくいメニューにしましょう。（14ページ） 4 食べる楽しみ（生きる喜び） ↓ 脳を活性化する口腔ケアマニュアル 09 1 摂食リハビリテーションマニュアルお口の体操をやってみよう！お口の体操の効果 ●口腔内に食べかすが残らない ●嚥下時のむせがなくなる手や足と同じように、お口にも、リハビリ体操が必要です。 ●発音がよくなるお食事の前に、チャレンジしてみましょう!! ●唾液の分泌がよくなる ●表情が豊かになるお一人で口の体操を行うのが難しい方は…… 介助者がお手伝いする方法があります。舌を動かす時は、舌の先を直接持つと滑りやすいので、ガーゼなどにくるんで持つとよいでしょう。＜舌の運動＞舌をつかんだまま、右、左に動かします。舌を指先で軽くつかんで引っ張ります。 10 口腔ケアマニュアル＜口の運動＞＜頬の運動＞指で唇を尖らせます。指で頬を引っ張り膨らませます。指で唇を引っ張ります。お口の体操 ①深呼吸鼻から大きく息を吸って、ちょっと止めて、口をすぼめて吐く ②首の運動 1）左右を向く左→正面→右→正面 2）左右に傾ける左→正面→右→正面 ③肩の運動 1）ゆっくり上げ、ストンと下ろす 2）腕を回す前回し→後回し 3）上下を向く下→正面→上→正面 4）回す左回り→右回り ④頬の運動 1）片方ずつ頬を膨らませる左→右 2）両方膨らませて両手をあて、ぷっとつぶす ⑤顔の運動 ⑥耳下腺マッサージ 1）口を尖らせて「ウー」 2）口を横に広げて「イー」 3）上を向いて口を横に広げて「イー」両手を頬にあて、ゆっくり円を書くようにマッサージ前回し→後回し ⑦舌の運動 1）前に出す 2）左右に動かす 3）唇をゆっくりなめる ⑧発音大きな声で、ゆっくりと口や舌を動かす「パ」「タ」「カ」「ラ」「パンダのたからもの」口腔ケアマニュアル 11 2 摂食リハビリテーションマニュアルお食事の時の注意点お食事の前には声かけをして、起こしましょう。口の中が乾いている場合は、まずお茶等でしめらせましょう！ point1 指が3本くらい入るくらい顎を少し引いたほうが、飲み込みやすいといわれています。お食事の時は ●姿勢に注意しましょう基本は90°座位。体をまっすぐにして、顎を引きましょう。 ●目線の高さを合わせましょう。目線が高いと、顎が上がってしまいます。 point2 × 食事中に姿勢がずれることがあります。その時は姿勢を直しましょう。 point3 ●健側から介助しましょう。口の中にものが入っている時に話しかけるとむせることがあります。 ●その方のペースに合わせましょう。コップ少量ずつ…… ゆっくりと…… 飲み込んだことを確認して次へ ●使いやすい食器をつかいましょう。スプーンですくいやすいスプーン、お皿、コップ皿 12 口腔ケアマニュアル point4 スプーン断面食器の下に、ぬれたふきんをおくと、すべりにくくなります。 ●雰囲気作りも大切です。 point5 もしもむせてしまったら… 背中をたたきましょう。吸引器を利用する方法もあります。お食事の後には… 口腔ケアをしましょう。（2ページ参照）食後、すぐ横になるのはやめましょう。胃から逆流しやすくなります。豆知識ゼラチンゼリー（1.6%）の作り方例 ●薬を飲む時、苦労していませんか？薬を飲む時、水と一緒に飲むことが基本です。体内への送り込みを助け、吸収をよくする働きがあります。しかし、飲み込む力が弱っている方は、水でむせてしまったりお薬が口やのどに残ってしまう場合もあります。この場合、水に増粘剤等でとろみをつけたり、ゼリー（※）と一緒に飲むと飲みやすくなります。薬を飲みやすくするゼリーも市販されています。 ●錠剤を砕いたり、カプセルをはずして中の薬だけ飲んだりしていませんか？錠剤やカプセルの中には、急に吸収されると作用が強過ぎるものや、長時間作用させるために薬が少しずつ溶け出すように工夫しているものもあります。錠剤を砕いたりカプセルをはずして飲むことは効果がうまく発揮できないばかりか、大変危険です。絶対にやめましょう。薬が飲みにくいようでしたら、状態に合わせてのみやすいように形状を変えてもらったり、飲み方のアドバイスを受けることもできるので、薬剤師にぜひ相談しましょう。【材料】水300ml ゼラチン5g ① ゼラチンを水50mlでよくふやかしておく。 ② 残りの水250mlを温める。 ③ ①を②によく溶かす。溶けたら適当な器に移し、あら熱を取る。 ④ 冷蔵庫で4〜5時間冷やし固める。＊ゼラチンには、いろいろなタイプがあります。＊ゼラチンの量によって、ゼリーの硬さが変えられますのでその方にあったゼリーを作ってみましょう。口腔ケアマニュアル 13 3 摂食リハビリテーションマニュアル調理の工夫その方の状態によって、食べやすい食材、食べやすい調理形態、大きさは異なります。お一人お一人にあった食事を心がけましょう。 point 調理の工夫 ●やわらかくなるまでよく加熱する。 ●一口大に切る。 ●とろみをつける。（口の中でばらつかず、飲み込みやすくなる）とろみのつけ方片栗粉や、とろみ剤を使うと、簡単にとろみをつけることができます。調理形態の工夫煮物根菜類は下ゆでするとやわらかくなり、味がしみこみやすくなります。汁物液体（汁）と固体（具材）が混ざり合っているので、汁にとろみをつけると、汁と具材が口の中でばらけずに食べやすくなります。焼き物、揚げ物仕上げにとろみのついた「あん」をかけると食べやすくなります。調理例・柔らかめに炊いたごはんまたはお粥・なすとみつばの味噌汁（＊1）・かぶとおから入り鶏団子の煮合わせ（＊2、3）・ほうれん草のごま味噌和え（＊4）・キャベツと青しその浅漬け・豆乳プリン詳しい作り方は、ホームページにのっています！ http://www.dent.niigata-u.ac.jp/oral̲care/ 14 口腔ケアマニュアル ●調理のポイント（＊1）なすの皮のむき方ところどころ皮をむくと、食べやすくなります。（＊2）かぶには隠し包丁をいれる右図のように切り目をいれると、やわらかくなります。また、味もしみやすくなります。（＊2）（＊3）（＊3）竹の子の切り方みじん切りにすると食べやすくなります。（＊4）ほうれん草の切り方葉：広がらないように縦横斜めに包丁目を入れましょう。茎：繊維を垂直に断ち切るように切りましょう。困った時のお助け食材（＊4）簡単メニュー例例えばこのような場合、チャレンジしてみましょう。 ●高齢世帯や、独居で思うように買い物にいけない場合 ●3世代同居や共働きの家庭で家族の構成年齢や嗜好に幅があり、献立作成および調理に苦慮する場合 ●介護サービスの一環として調理を行う場合＜冷凍ハンバーグ肉じゃが＞おなじみの肉じゃがの肉の代わりに冷凍ハンバーグを使用する。また、鮭缶（右図）やツナ缶でもおいしい。魚缶を使用する場合、しょうがなどを加えるとくさみが気にならない。＜鶏からあげなど、加工食品の卵とじ＞鶏からあげと野菜などを味付けして煮込み、卵でとじる。＜干物または漬物混ぜ寿司＞酢めしに、焼いた干物をほぐしたものや、細かく刻んだ漬物を加える。「酢の物」は、むせやすいので、酢の量を調節し、甘めに調味するとおいしく感じられる。＜こおり豆腐の炒り煮＞こおり豆腐はスポンジ状なので、水分を含むと膨らみやわらかくなるため、食べやすいように感じるが、実際は水分だけがのどを通り、豆腐が口に残りやすい。そこで、すりおろして野菜と炒り煮にすると食べやすくなる。頑張らない食生活、はじめませんか？食事は、単に栄養を摂るためだけに行うものではありません。楽しい雰囲気のなかで食事を味わうことが大切です。食事準備は1日3回行うことですから、これが負担になってしまうと要介護者本人はもちろん介護者も大変です。もちろん、ここに記載してあることがすべてではありませんし、その方の状態によって最適な食事は異なります。このマニュアルを参考にして、どんどんおいしい物を作ってみましょう。でも、ちょっと休憩が必要なときもあるかもしれません。あまり気負わずに、がんばらない食生活、いっしょに楽しみませんか？口腔ケアマニュアル 15 をストクリッチェう！みよて使っ「お口の中を見たいんだけど、どこを見たらよいのかわからない」そんな声をよく聞きます。このマニュアルの裏表紙に「お口の問題を把握するためのチェックリスト」を載せています。 ●お口のなかに関する訴えがあったとき ●訪問するとき ●口臭が気になるときなどなど…… このリストを参考に、お口の中を見て頂ければ幸いです。また、1ページのお口の絵も一緒にごらん頂ければチェックしやすくなると思います。本書は、「摂食障害要介護者用クリニカルパス」を補足する目的でりにおわ作成されました。介護関係者向けに作成した口腔ケア、摂食介助に関するマニュアルですが、要介護者及び家族に必要な部分をコピーし、活用して頂いても結構です。しかし、あくまでも基本的な方法です。要介護者全ての方々にあてはまるわけではありませんので、歯科専門職やいろいろな職種と関わりながら「顔の見える」連携を築き、要介護者の日常生活が少しでも潤うよう役立てて頂きたいと思います。 16 口腔ケアマニュアル参考文献・西尾正輝：摂食・嚥下障害の患者さんと家族のために，第2版，インテナル出版，2003 ・戸田恭司他：口腔ケアでいきいき，医歯薬出版，2003 ・鈴木俊夫，迫田綾子他：これからの口腔ケア，JJNスペシャルNo.73，医学書院，2003 ・（財）新潟県歯科保健協会：お口のお手入れの手引きよりよい介護のために・柴田浩美：柴田浩美の高齢者の口腔ケアを考える，医歯薬出版，2003 ・加藤武彦，黒岩恭子他：口から食べたいイジーン別冊，医歯薬出版，1998 口腔介護Q&A，月刊デンタルハ・柿木保明：高齢者特有の口腔症状がよくわかる臨床オーラルケア，日総研出版，2000 ・高江洲義矩（監修）：実践訪問口腔ケアンテッセンス出版，2000 上巻わかるからできるまで，クイ・高江洲義矩（監修）：実践訪問口腔ケア下巻こんなときどうする!?，クインテッセンス出版，2000 ・聖隷三方原病院嚥下チーム：嚥下障害ポケットマニュアル，第2版，医歯薬出版，2003 ・西原修造，田中弥生：やさしくつくれる新家庭介護の食事，日本医療企画， 2004 発行発行年「情報ネットワークを活用した行政・歯科医療機関・病院等の連携による要介護者口腔保健医療ケアシステムの開発に関する研究」班 2004年執筆及び編集協力者 [口腔ケアマニュアル作成委員会] 橋本身江子（阿賀野市京ケ瀬地域在宅介護支援センター保健師）川上良子（聖籠町在宅介護支援センター介護支援専門員）石井高橋る美（特別養護老人ホームはぐろの里管理栄養士）圭三（介護老人保健施設ヴィラ菅谷言語聴覚士）高橋純子（新潟県歯科衛生士会下越地区歯科衛生士）大内章嗣（新潟大学大学院医歯学総合研究科伊藤加代子（新潟大学大学院医歯学総合研究科石上杉本歯科医師）歯科医師）和男（新潟県福祉保健部健康対策課）智子（新潟県新発田地域振興局健康福祉環境部 [協力団体] 中条町食生活改善推進委員（社）下越薬剤師会歯科衛生士）