求職票 - 福岡県看護協会

求職票
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( )は該当するものすべてに○をつけてください。
番号があるものは1つに○をつけてください。
氏名(※)
フリガナ
受付年月日
姓
1．女性
住所(※)
〒　−
2．男性
①
FAX番号
生年月日(※)
-
-
-
-
（西暦）
←日中連絡可能な電話
-
＠
1．PC
2．携帯電話
メールアドレス
＠
1．PC
2．携帯電話
認定・専門看護職資格
月
月
日
( 1．なし
2.　取得予定
3．あり
免許番号
)
助産師
( 1．なし
2.　取得予定
3．あり
免許番号
)
看護師
( 1．なし
2.　取得予定
3．あり
免許番号
)
准看護師
( 1．なし
2.　取得予定
3．あり
免許番号
取得都道府県
認定看護師
( 1．なし
日
-
保健師
（日本看護協会認定）
)
2．あり )
(
) 救急看護
(
) 皮膚・排泄ケア
(
) 集中ケア
(
) 緩和ケア
(
) がん化学療法看護
(
) がん性疼痛看護
(
) 訪問看護
(
) 感染管理
(
) 糖尿病看護
(
) 不妊症看護
(
) 新生児集中ケア
(
) 透析看護
(
) 手術看護
(
) 乳がん看護
(
) 摂食・嚥下障害看護
(
) 小児救急看護
(
) 認知症看護
(
) 脳卒中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護
(
) がん放射線療法看護
(
) 慢性呼吸器疾患看護
専門看護師
( 1．なし
(
) 慢性心不全看護
2．あり )
(
) がん看護
(
) 精神看護
(
) 地域看護
(
) 老人看護
(
) 小児看護
(
) 母性看護
(
) 慢性疾患看護
(
) 急性・重症患者看護
(
) 家族支援
2．あり )
(
) 在宅看護
(
) 感染症看護
認定看護管理者 ( 1．なし
その他資格・特別資格
年
②
メールアドレス(※)
取得免許(※)
年
名
性別(※)
電話番号(※)
(西暦）
フリガナ
◎ケアマネジャ-、自動車運転免許など
看護専門学歴
看護経験(※)
職種別看護経験年数
経験役職等
(
) 大学院
(
) 大学
(
) 短期大学(専攻科含む) (
(
) 保健師学校養成所
(
) 助産師学校養成所
(
) 准看護師学校養成所
(
) 高等学校(衛生看護科、5年一貫看護師養成課程・専攻科含む)
(
) 看護師学校養成所
) その他
1．なし
保健師
助産師
2．あり
経験年数
経験年数
年
年
ヵ月
ヵ月
退職した年月
退職した年月
年
年
月
月
看護師
経験年数
年
ヵ月
退職した年月
年
月
准看護師
経験年数
年
ヵ月
退職した年月
年
主任
副看護部長
教員
( 1．なし
( 1．なし
( 1．なし
2．あり
2．あり
2．あり
)
)
)
経験年数
経験年数
経験年数
年
年
年
師長
( 1．なし
看護部長( 1．なし
2．あり
2．あり
月
)
)
経験年数
経験年数
年
年
看護経験職歴
◎記入例：XXXX年XX月からXXXX年XX月　△△病院　○○科　三交替制勤務
退職(したい)理由
(
) 結婚
(
) 妊娠・出産
(
) 子育て
(
) 配偶者の転勤
(
) 親族の健康・介護
(
) 家事と両立しない
(
) 自分の適性・能力への不安
(
) 看護職の他の職場への興味
(
) 看護職以外の他の職場への興味
(
) 転居
(
) 自分の健康（主に身体的理由）
(
) 自分の健康（主に精神的理由）
(
) リフレッシュ
(
) 興味が持てない・やりがいがない
(
) 進学・研修・留学
(
) 上司(看護管理者等)との関係
(
) 同僚との関係
(
) 医師との関係
(
) 患者・ケア対象者との関係 (暴言・暴力等)
(
) 昇進・昇給・給与に不満
(
) 雇用形態に不満
(
) 福利厚生に不満
(
) 勤務時間が長い・超過勤務が多い
(
) 夜勤の負担が大きい
(
) 休暇がとれない
(
) 教育・研修体制に不満
(
) 責任の重さ・医療事故への不安
(
) 看護の自律性・専門性が認められない
(
) 看護の理念・方針に不満
(
) 医療のIT化に適応できない
(
) 雇用者側の都合
(
) その他
(
) 定年
どのような条件・環境があれば就業の継続ができましたか
就業状況(※)
就業時期
資格と雇用形態
(第1希望※)
1. 未就業または看護職以外で就業中
1．未定
2． (西暦）
第1希望就職資格 1．保健師
第1希望
雇用形態
1.　常勤
教員希望と分野
1．なし
2．助産師
3．看護師
4. 学生(看護職免許取得済み)
4．准看護師
2.　非常勤 (期間に定めのある1ヵ月以上の雇用) 3.　臨時雇用 (期間が1ヵ月未満の雇用)
(　)　正規雇用の希望
第2希望就職資格 1．保健師
第2希望
雇用形態
2. 就業中(看護職)
3. 学生(免許未取得)
年
月から就職を希望する
1.　常勤
2．助産師
3．看護師
4．准看護師
2.　非常勤 (期間に定めのある1ヵ月以上の雇用) 3.　臨時雇用 (期間が1ヵ月未満の雇用)
(　)　正規雇用の希望
2．あり
(
) 基礎看護
(
) 老年看護
(
) 精神看護
(
) 成人看護
(
) 母性看護
(
) 小児看護
(
) 地域看護
(
) 家族看護
(
) 看護管理
(
) 在宅看護
施設
(
) 病院(500床以上)
(
) 病院(499～200床)
(
) 病院(199～20床)
(
) 診療所(有床)
(
) 診療所(無床)
(
) 助産所
(
) 介護老人保健施設
(
) 介護老人福祉施設(特養)
(
) デイサービス・デイケアセンター
(
) 在宅介護支援センター
(
) ケアハウス･グループホーム･有料老人ホーム
(
) その他社会福祉施設
(
) 都道府県・保健所
(
) 訪問看護ステーション
(
) その他居宅介護支援事業所
(
) 地域包括支援センター
(
) 市区町村・保健センター
(
) 保育所・幼稚園
(
) 会社・事業所
(
) 健診センター・労働衛生機関
(
(
) 学校・養成所等
(
) 救護(イベント等)
(
) 小学校･中学校･高等学校(養護教諭)
) 個人
(自宅などで看護職を必要としている方)
(
) その他
業務内容
(
) 病棟看護
(
) 外来看護
(
) 手術室看護
(
) ICU(集中治療室)
(
) CCU(冠疾患集中治療室)
(
) NICU(新生児集中治療室)
(
) MFICU(母体・胎児集中治療室)
(
) 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)
(
) 救命救急
(
) 人工透析
(
) 緩和ケア
(
) 相談・指導
(
) 退院調整
(
) 医療安全担当
(
) 看護管理
(
) 訪問看護
(
) ケアマネジメント
(
) 介護施設等での看護
(
) 地域保健
(
) 健康管理(学校保健室/企業等健康管理室/保育園)
(
) 検診
(
) 救護(イベント)
(
) 旅行添乗
(
) 教育
(
) 臨床実習指導
(
) 通信添削指導員
(
) 治験
(
) 研究・開発
(
) 広報・企画
(
) 営業・販売
(
) 事務
(
) その他
派遣
1．こだわらない
2．希望しない
3．一般派遣
4．紹介予定派遣
勤務形態
1. こだわらない
2 . 3交代制(変則、当直、オンコールを含む)
4. 日勤のみ
5. 夜勤のみ
3 . 2交代制(変則、当直、オンコールを含む)
◎日勤または夜勤のみの方
勤務曜日
(
) 月曜
(
勤務時間
休日数
) 火曜
：
(
) 水曜
～
(
) 木曜
(
) 金曜
(
) 土曜
(
) 日曜
(
) 祝祭
：
1．完全週休2日制（4週に8日の休日）
2．月3回週休2日制（4週に7日の休日）
3．月2回週休2日制（4週に6日の休日）
4．月1回週休2日制（4週に5日の休日）
5．週休1日半制（土曜日等の半日勤務）
6．週休1日制
7．その他
賃金形態
希望年間休日総数
日
1．月給
3．時給
総給与額
2．日給
4．年俸
5．その他
円/年、月、日、時間、回数
基本給額
円/年、月、日、時間、回数
宿舎(1．希望しない 2．単身
就職に考慮すべき家族
1．いない
子育て支援
育児短時間勤務制度
( 1．希望しない
2．希望する
)
超過勤務の減免
( 1．希望しない
2．希望する
)
保育所
( 1．希望しない
2．希望する
)
( 1．希望しない
2．希望する
)
幼稚園との二重保育 ( 1．希望しない
2．希望する
)
病児保育
( 1．希望しない
2．希望する
)
学童保育
( 1．希望しない
2．希望する
)
介護短時間勤務制度
( 1．希望しない
2．希望する
)
夜勤の減免
( 1．希望しない
2．希望する
)
超過勤務の減免
( 1．希望しない
2．希望する
)
フレックスタイム制
( 1．希望しない
2．希望する
)
時差出勤制
( 1．希望しない
2．希望する
)
介護費用の助成
( 1．希望しない
2．希望する
)
2．いる
夜間保育
介護支援
3．世帯)
駐車場
(1．希望しない
2．希望する) その他（　）
設備
人
夜勤の減免
( 1．希望しない
2．希望する
)
◎保育希望の方は内容を記入してください。
その他　（　）
その他
キャリアアップ支援
認定看護資格取得支援
勉学休職制度
就職の際、重視する条件
(
) 給与
(
( 1．希望しない
2．希望する)
外部研修への補助
( 1．希望しない
2．希望する)
2年課程への進学への配慮 ( 1．希望しない
) 勤務時間
(
) 通勤時間
(
( 1．希望しない
) 保育施設
(
求職者情報公開※
（氏名連絡先非公開）
(
) 休暇
(
) 宿舎・寮
(
) キャリアアップ支援
(
) 子育て支援
(
◎情報公開すると求人施設側から連絡が届くことがあり公共職業安定所への求職登録※
ます
1．なし　2．あり
1．希望しない
2．希望する
希望勤務地※
△△県○○市
登録ナースセンター(※)
◎基本的に住所地のナースセンターが登録されます。異なる県からの情報をご希望の場合は選択してください。
（情報提供の希望）
自己PR
2．希望する)
2．希望する)
) 看護内容
) その他
(
) 北海道
(
) 青森県
(
) 岩手県
(
) 宮城県
(
) 秋田県
(
) 山形県
(
) 福島県
(
) 茨城県
(
) 栃木県
(
) 群馬県
(
) 埼玉県
(
) 千葉県
(
) 東京都
(
) 神奈川県
(
) 新潟県
(
) 富山県
(
) 石川県
(
) 福井県
(
) 山梨県
(
) 長野県
(
) 岐阜県
(
) 静岡県
(
) 愛知県
(
) 三重県
(
) 滋賀県
(
) 京都府
(
) 大阪府
(
) 兵庫県
(
) 奈良県
(
) 和歌山県
(
) 鳥取県
(
) 島根県
(
) 岡山県
(
) 広島県
(
) 山口県
(
) 徳島県
(
) 香川県
(
) 愛媛県
(
) 高知県
(
) 福岡県
(
) 佐賀県
(
) 長崎県
(
) 熊本県
(
) 大分県
(
) 宮崎県
(
) 鹿児島県
(
) 沖縄県

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