実用英語技能検定　合格証明書・合格バッジ申込用紙この用紙は、有料の合格証明書と合格バッジの申込用紙となります。以下の記載事項をご確認の上、お申し込みください。なお、合格時に合格証明書（英文・和文）各1通を無料で送付しております。2通以上必要な場合や紛失された場合にご利用ください。 ※印は必須項目です ※①合格年度回（西暦）不明な場合はおおよその年度回を記入してください。 ③受験地（都道府県）年度第　回 ※②合格級級 ④個人番号 ※⑤フリガナ ※⑥氏名〒 ※⑦現住所アパート・マンション名まで記入してください。ご本人のご自宅住所以外には送付できません。〒 ⑧合格時の住所現住所と異なる場合記入してください。 ※⑨日中連絡先電話番号（　） ※⑩生年月日明治・大正・昭和・平成　年　月　日 ⑪証明書発行枚数発行手数料は税・送料込みとなります。英文　1,100円×　通 ⑫合格バッジ発行手数料は税・送料込みとなります。 1,100円×　個和文　1,100円×　通 ※⑬速達返送お急ぎの場合は、82円切手4枚を同封希望する（82円切手4枚同封）　・　希望しないの上、速達にてご送付ください。 ※⑭厳封第三者に見られないように、封筒に厳封希望する（小封筒に三つ折封入）　・　希望しない印を押します。そのため、小封筒に三つ折封入となります。 ⑮発行理由必須ではありません個人情報の取り扱いについて申し込みの際にご記入いただく個人情報は、証明書発行・発送ならびにバッジ発送のために利用いたします。これ以外の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加又は削除のお申し出については（お問い合わせ先）にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会に必要な情報が提供されない場合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　http://www.eiken.or.jp/privacypolicy/ 個人情報保護管理者：当協会総務部長上記を理解し、同意して申込いたします。記入日年　月　日 ※申込者署名（申込者は本人または家族に限ります。）　印申込用紙の記入例お申し込み方法 ●申込用紙に必須事項をご記入の上、発行手数料を郵便小為替 (簡易書留) または現金 (現金書留) にて添え、お申し込みください。 ※発行手数料は、合格証明書（英文・和文）各１通1,100円、合格バッジ１個1,100円となります。 ※普通郵便で送付いただいた場合、万一事故があっても保障いたしかねますので、必ず書留にてお申し込みください。 ●申込用紙が到着後、通常1週間～10日程でお届けいたします。 ※昭和60年以前に合格された方の証明書の発行には合格確認にお時間を頂く場合がございます。お申し込み先〒162-8055　東京都新宿区横寺町55番地公益財団法人日本英語検定協会　英検サービスセンター「合格証明書係」 TEL：03-3266-8311 注意事項 ●合格確認が出来ない場合は発行できません。内容に不明な点がある方は事前に英検サービスセンターまでお問い合わせください。なお、発行後の返品（返金）は、理由を問わず承ることが出来ません。 ●原則として海外への送付、ご本人及びご家族の方以外からの申込みは受付しておりません。 ●速達返送、厳封に記入がない場合は、「希望しない」として取り扱います。ご了承ください。