申込書（見本） - レオパレスリゾートグアム

University of Guam
Adventure Sports Camp 2016
PAID:
Phone: (671) 735-2600/1 | Fax: (671) 734-1233 | Email: [email protected]
LOG:
REGISTRATION FORM
見本
英文申込用紙の翻訳となります。記入は英文の申込用紙にローマ字にてご記入お願いします。
Name of Child: (Please Print or Type) お子様の名前（ローマ字にてご記入ください）
Family Name（姓）
First Name（名）
Middle Initial（ミドルネーム）
Age（年齢）
Name of other sibling(s) enrolled in camp: 兄弟姉妹の名前
Name: （名前）
Age: （年齢）
Age: （年齢）
Name:（名前）
Name of Parent or Guardian: （親子様または保護者様の名前）
Contact Number(s): （連絡先）
EMAIL: （メール）
IN CASE OF EMERGENCY, CONTACT:
IN CASE OF EMERGENCY, CONTACT:
AUTHORIZED TO PICK-UP:
（緊急連絡先）
（緊急連絡先）
（お迎え代行者連絡先）
Name: （名前）
Name: （名前）
Name: （名前）
Relation: （続柄）
Relation: （続柄）
Relation: （続柄）
Home Phone: （家の電話）
Home Phone: （家の電話）
Home Phone: （家の電話）
Work Phone: （仕事先の電話）
Work Phone: （仕事先の電話）
Work Phone: （仕事先の電話）
Mobile:（携帯）
Mobile: （携帯）
Mobile: （携帯）
Physician: （担当医）
Office Phone: （医院の電話番号）
HEALTH INFORMATION: （健康状態） List any physical conditions counselors should be aware of: (i.e., asthma, allergies, diabetes, epilepsy,
medications, etc.): 当キャンプのカウンセラーが留意すべき健康状態（例えば、喘息、アレルギー、糖尿、てんかん等の有無、常備薬）
PLEASE INDICATE APPROPRIATE ENROLLMENT SELECTIONS（希望するセッション）
Check One（下記の１つをチェック）
※参加希望日が該当しない場合(3 日間、1 週間、セッションをまたいでの 2 週間など)は余白に参加希望日をご記入ください。
Session 1: June 06 – 17, 2016
Session 2: June 20 – July 01, 2016
Session 3: July 05 – July 15, 2016 (No Camp-July 4)
 2WEEKS - $500.00 (2 週間：500 ドル)
Session 4: July 18 – July 29, 2016 (No Camp-July 21)
Session 5: Aug 01 –12, 2016
 1WEEK - $250.00 (1 週間：250 ドル)
 3DAYS - $180.00 (3 日間：180 ドル)
NOTE: Children must be in proper sport attire. The camp will not be responsible for any losses or damages to personal property.
注：お子さんにはスポーツに適した服装をさせてください。当キャンプはお子さんの所有物の紛失や損害に付いて責任を負いかねます。
University of Guam
Adventure Sports Camp 2016
Phone: (671) 735-2600/1 | Fax: (671) 734-1233 | Email: [email protected]
REGISTRATION FORM
STATEMENT OF RESPONSIBILITY, RELEASE AND AUTHORIZATION TO
PARTICIPATE IN UOG’S ADVENTURE SPORTS CAMP
責任応諾、グアム大学アドベンチャースポーツキャンプに対する参加・および免責宣誓
For University of Guam
By signing below, I acknowledge the camp participant listed above is enrolled in the Adventure Sports Camp at the University of Guam (“University”), I voluntarily
registering my child in the UOG Adventure Sports Camp on the indicated dates above. My child’s participation in this Program is voluntary. In consideration of being
allowed to participate in this Program, I hereby state and agree to the following:
1.
By my signature below, I release and absolve the University of all responsibility and liability for any injuries, illnesses (including death), claims, damages,
charges, bills and/or expenses my child may incur as a result of participating in the program.
2.
I, individually, and on behalf of my heirs, successors, assigns and personal representatives, agree to indemnify, defend and hold harmless the University
and the Program and their employees, agents, officers, trustees and representatives (in their official and individual capacities) from any and all liability,
loss, damage or expense, including attorney’s fees, that they or any of them incur or sustain as a result of any claims, demands, action, damages,
judgments, costs or expenses, including attorney’s fees, which arise out of, occur during, or are in any way connected with in the Program.
3.
I hereby acknowledge that I have read, understand and will abide by each of the terms and conditions of this Agreement.
I authorize the camp director(s) to act for me in any emergency requiring medical attention. I understand I am responsible for all hospital, laboratory and doctor's
fees. My child is physically fit to participate in vigorous physical activities. I further understand that neither the University of Guam nor anyone associated with the
UOG Adventure Sports Camp will be held responsible for any accident or illness. I also grant permission to use any photos, videos, and the like for future promotions
of this camp.
グアム大学に対して：
私は、下記に署名することを以て、上記記載の私の子供が、上記記載の日付にて、グアム大学（「大学」）アドベンチャースポーツキ
ャンプに任意に参加する為登録を申し出ることを確認します。私の子供の本件キャンプへの参加はあくまでも任意です。本件キャンプ
に参加することにあたり、私は下記のように宣誓し、同意いたします：
1. 私は、下段に署名することにより、私の子供が本件プログラムに参加することによって起こるかもしれない傷害事故、病気（死亡も
含む）、クレーム、損害、課金、請求や経費に関して、大学に対し、全ての責任から完全に免責します。
2. 私は、個人として、また、私の相続人、後継者、委託人、代理人を代表し、本件キャンプに関し、本件キャンプ実施中の、乃至は、
本件キャンプに関連して起こり得るあらゆるクレームや要求、行為、損害、判決、また弁護士費用を含む経費やコストにつき、大学と
本件キャンプ、およびそれらの雇用人、代理人、役職員、被信託人や代理人（それら公私共に）を免責し、擁護し、損害を及ぼさない
ことを承知します。
3. 私は、この合意書を読み、内容を理解し、各条件を順守することを誓います。
医療行為が必要とされる緊急の事態に際し、私は、本件キャンプの執行者が私の代理として行動することに同意いたします。更に、事
故や病気に付いて、大学や本件キャンプの関係者にはなんら責任が無いことを承諾いたします。なお、本件キャンプの宣伝活動のため、
写真やビデオなどの撮影と使用に同意いたします。
Signature of Parent or Guardian:
（親子様又は保護者様の署名）
Date:
（日付）
For Leopalace Resort
I understand that LEOPALACE (both of Leopalace Guam Corporation and Leopalace 21 Corporation , Tokyo) is not liable for any operation of the UOG for the Adventure
sports Camp, and understand that it only cooperates to act for me in any emergency requiring medical attention. I understand I am responsible for all hospital,
laboratory and doctor's fees. I further understand that neither LEOPALACE nor anyone at LEOPALACE associated with the UOG Adventure Sports Camp will be held
responsible for any accident or illness.
レオパレスリゾートに対して：私は、レオパレス（レオパレスグアム社、および、レオパレス 2１（東京））はグアム大学のアドベンチ
ャーサマーキャンプの運営のすべてにおいて責任が無く、緊急時や医療行為を伴う事態のときには、私の代行として協力していただく
ことを了解します。また、私は、病院、検査機関、および医師への経費を負担することを了承します。加えて、私は、レオパレス、お
よび大学のアドベンチャーサマーキャンプに係わるレオパレスのスタッフは、事故や病気に付いては一切責任が無いことを承知してお
ります。
Signature of Parent or Guardian:
（親子様又は保護者様の署名）
Date: （日付）

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