自動車事故にあったら･･･　～自賠責保険扱いの事故の場合～「交通事故等の第三者による保険事故については、健康保険が使えない」と誤解されている方もいるようですが、このような場合の事故であっても健康保険で治療を受けることができます。本来、交通事故など第三者の行為により被害を受けたときの治療費は、原則として加害者または加害者の加入する保険会社が支払うべきものですが、加害者に支払能力がなかったり、損害賠償交渉がスムーズにいかない場合がよくあります。このようなときに被害者が自費で治療を受けると、費用が高額となり負担も大きくなってしまいます（自費診療では保険診療の1.5～2倍の費用がかかると言われています）。健康保険で受診すれば治療費を低額に抑えることができるため、被害者のみならず加害者救済の点からもメリットがあり、また、損害賠償交渉を有利に進められるとも言われています。事故にあったときは「健康保険で治療する」旨を医療機関の窓口ではっきりと意思表示して保険証を提示のうえ、治療を受けてください。この場合、原則として治療費の３割分につきましては、被害者本人が加害者と直接交渉することとなります。なお、治療費の７割分につきましては、東京薬業健康保険組合が一時立て替え、法律の定めにより、被害者に者に請求することとなります（健康保険法第57条※1）。 ※仕事中や通勤途上の事故は労災保険の対象となりますのでご注意ください。 ① 警察へ届け出る・警察官の立会いで現場状況が確認され、実況見分調書として記録されます。また、加害者の自賠責保険 ※ 2 への損害賠償請求の際には、事故証明書の添付が義務づけられています。 ② 加害者確認・賠償責任先をはっきりとさせるため、加害者の運転免許証、ナンバープレート、自賠責保険等の確認をしてください。 ③ 医師の診断を受ける・事故から数日たって具合が悪くなるような後遺症が出た場合、因果関係を立証できないケースもあります。軽いけがでも、当日必ず医師の診断を受けてください。これは、人身事故証明書を発行してもらうためでもあります。加害者の自賠責保険への損害賠償請求の際には人身事故証明書（物損では不可）が必要となります。 ④ 健康保険で治療した場合は健保組合に連絡・健保組合ではこの届をもとに、後日、健保組合が支払った費用を加害者（加害者が加入している自賠責保険）に請求することとなります。提出はできるだけ速やかにお願いいたします。（「第三者行為による傷病届」の提出）・自動車事故には後遺症の危険がありますので、示談は慎重にしましょう。また、示談の前に必ず当健保組合にご連絡ください。 ⑤ 示談は慎重に【提出書類】 ※1 ● 第三者行為による傷病届 ● 事故発生状況報告書 ● 交通事故証明書（原則として原本）・・人身事故扱い ● 診断書（写） ● 念書 ● 誓約書健康保険法第57条 ※2 自賠責保険 1. 保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用ほ額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。正式には「自動車損害賠償責任保険」と言い、すべての自動車やバイクに加入が義務づけられています。一般的には強制保険とも呼ばれ、交通事故の被害者が最低限の保障を受けられるよう、被害者救済を目的としています。 2. 前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者はその価格の限度において、保険給付を行う責めを免れる。 ● 当座の出費に充てるために被害者に対し仮渡金の制度があります。 ● 治療費についての内払い制度があります。審査課 ● 自動車（バイク）による人身事故の損害に限られます。 ● 法律によって支払い基準が定められ、被害者１名につき支払い保険金の限度額が設けられています。（死亡による損害は3,000万円、傷害による損害は120万円） ● 請求は加害者のほか被害者も直接保険会社にできます。 ☎　０３（３５８１）１２３９ №1 第　三　者　行　為　に　よ　る　傷　病　届　(　則　65　条　) 被保険者記号被氏被保険者証害者被保険者の勤務先事業所情報生年月日番号住名〒所在地氏名生年月日氏名生年月日氏名生年月日被害者② 被害者③ 氏第第三三所昭和・平成〒年 ☎ 月日生 (　) ☎ (　) 称被害者① 被扶養者の方が事故に遭ったとき㊞名昭和・平成年月日生続柄昭和・平成年月日生続柄昭和・平成年月日生昭和・平成名生年月日続柄年月日者（相手方）住所名称〒 ☎ (　) 〒 ☎ (　) 者情報第三者の勤務先第三者(相手方) が不明のとき傷事故所在地病その理由事故発生平成名年年月日午前　・　午後月日（　曜日）時　分頃事故発生場所種別警察官の立合自動車事故・その他（あった・ない・）ないが届出済・わからない内所轄署警察署派出所容備考 ◎ 健保組合が、自賠責保険及び任意保険等への求償時に、診療報酬明細書等（写）を添付することに同意します。　◎ 本件は業務上・通勤途上災害以外の事故によるものに相違ありません。被　害　者氏名 ※ 【健康保険法第57条】損害賠償請求権の代位取得第三者の行為（事故・傷害等）による治療について保険証を使用したときは、健康保険組合が、その価額の限度（原則：治療費の7割分）について第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得します。このことを代位取得といいます。この届に添えて提出する書類 1.　交通事故証明書(人身事故・原本)・・・交通事故の場合のみ添付してください。 2.　事故発生状況報告書 3.　診断書写し㊞【受付日付印】 №2 記入についての注意点・別紙「事故発生状況報告書」には第三者(相手方)の行動及び被害者の行動を詳細にご記入ください。・事故状況略図に地図をご記入の際は場所が明確になるよう目印（コンビニ等）も書き添えてください。・加入者の過失が大きい場合であっても被害者（乙）としてご記入ください。治受診医療機関名　称 ① ② 所在地 ☎ ③ ☎ 自: 平成年月 ☎ 日自: 平成年～療治療の至: 平成年月日至: 平成上記のうち入院期間期　間自: 平成況治療費の支払方法月年日至: 平成上記のうち入院期間月日自: 平成年年年月日至: 平成月日月日月日月日上記のうち入院期間月日自: 平成年～治　ゆ　・　継続中　・　中　止治療経過状年至: 平成日自: 平成～年～の月～～年月日至: 平成治　ゆ　・　継続中　・　中　止年治　ゆ　・　継続中　・　中　止自: 平成年月日自: 平成年月日自: 平成年月日至: 平成年月日至: 平成年月日至: 平成年月日第三者自: 平成（相手方）至: 平成年月日自: 平成年月日自: 平成年月日年月日至: 平成年月日至: 平成年月日自: 平成年月日自: 平成年月日自: 平成年月日至: 平成年月日至: 平成年月日至: 平成年月日健康保険全額自費任意保険の加入状況第三者 (相手方 )の任意保険ご自身の加入する任意保険（相手方の任意保険会社が仲介するとき）（人身傷害補償保険加入状況） - 〒 - 〒住　所保険契約者フリガナ氏　名保険会社名等証明書番号(証券番号) 保険期間自: 平成年月日自: 平成年月日至: 平成年月日至: 平成年月日〒保険会社住〒 - - 所在地所担当者 ☎ 備考 (　) ☎ (　) 事故発生状況報告書 ※上段は自賠責保険・下段は任意保険の番号保険証明書番号当甲（加害運転手）氏名 ☎ 事自の動番運転・同乗車号者乙（被　害　者）氏名歩行・その他 ☎ 天候晴・曇・雨・雪・霧・その他舗道路状交通状況してある装してない況混雑・普通・閑散直線積雪路・凍結路信号又は標識速度信　号　ある（青　黄　赤）ない甲車両・カーブ暗昼間・夜間・明け方・その他（　）平旦・上り坂・下り坂幹線道路良い見通し歩住宅地　・　商店街悪い道ある（両・片）ない禁止標識あるその他ある自転車ある（一時停止等）ないの標識ない通行帯ない走行速度ｋｍ/h 制限速度ｋｍ/h 事故現場の自動車と被害者の状況を図示してください。書いてください。明乙車両走行速度ｋｍ/h 制限速度ｋｍ/h 自車(乙) 相手車(甲) 進行方向信 ↑ 号一時停止人間（甲）相手車自転自車車オートバイ上記図の説明を別紙交通事故証明に補足して上記のとおり報告します。平成　年　月　日甲との関係（　）報告者乙との関係（　）㊞念書（場所）において平成　年　月　日第三者（相手方氏名）（被害者氏名）の行為によりの被った傷病について、健康保険法の規定による保険給付を受けた場合は、私が第三者(相手方)に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第 57 条の規定に基づき、東京薬業健康保険組合が給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申立てます。なお、併せて次の事項に対し同意し、遵守することを誓約します。 1. 自賠責任保険（共済）及び任意保険等への請求に際し、診療報酬明細書（写）等を添付することに同意すること。 2. 自賠責任保険（共済）及び任意保険等への請求に際し、貴組合から必要な添付書類等の提出を求められた場合には、遅滞なく提出すること。 3. 第三者と示談を行う場合には、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ること。 4. 第三者側に白紙委任状を渡さないこと。 5. 第三者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴組合に届け出ること。 6. 自賠責任保険（共済）及び任意保険等への請求の有無及び残額調査についても承諾すること。 7. 組合が必要な時、「示談書」及び「後遺障害診断書」を貴組合に届け出ることについて承諾すること。平成　年　月　日被害者住所〒 ☎ 氏名㊞被保険者住所〒 ☎ 氏名㊞東京都千代田区永田町二丁目１７番２号東京薬業健康保険組合理事長熊倉貞武殿誓　約　書（場　所）において平成　年　月　日第三者（相手方氏名）（被害者氏名）の行為によりの被った傷病について、健康保険法の規定による保険給付を受けた者が、第三者に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第57条の規定により、その価額の限度において代位請求があった場合は、過失責任割合相当分の費用を支払うことを連帯保証人と共に署名押印のうえ誓約します。平成　年　月　日第三者(相手方) 住所〒 - ☎ 氏名㊞連帯保証人住所〒 - ☎ 氏名㊞東京都千代田区永田町二丁目１７番２号東京薬業健康保険組合熊倉貞武殿理事長（記入上の注意）事故発生場所、被害者氏名は正確に記入してください。