遺伝子解析サービス申込同意書 株式会社エバージーン 御中 ご確認いただきました項目には、 それぞれの項目の に を入れ、右面の所定箇所にご記入ください。 左面の内容を理解し、本解析サービスを申し込みます。 と の全ての項目に が無い場合及び右面の所定箇所にご記入が無い場合 当社の遺伝子解析サービス （以下「本解析サービス」 といいます） を提供することができません。 解析申込同意日 閲覧用サンプル 西 暦 年 月 日 本解析サービスの概要及び想定されるリスクについて 私は、本解析サービスが、成年後見人・被保佐人・被補助人でない満 18 歳以上の者のみを対象としていることを理解し、成年後見人・ 被保佐人・被補助人でないこと及び満 18 歳以上であることを表明し、次の各項目を確認・理解し、全ての項目に同意した上で本解析サー ビスを申し込みます。 私は、本解析サービス申込同意書付属説明書＜本書の裏面＞に記載された説明及び貴社の Web ページ 上で開示されている説明をすべ て確認し、本解析サービスを受けないという選択が可能であることを理解した上で、自らの意思で採取した試料とともに本書を貴社に送付 し、本解析サービスを申し込みます。 遺伝子解析サービス申込者（試料を採取する方） ※本解析サービスの結果閲覧にはWebページ （http://www.deargene.jp/） での会員登録が必要です。必ず事前に登録してください。 ふりがな 氏 本解析サービスに関する業務委託、情報提供等について 名 私は、次のそれぞれの項目を確認・理解し、 同意いたします。 〒 − 貴社が、本解析サービスにおける分析をタカラバイオ株式会社又は国内の検査受託会社（以下「検査受託会社」 といいます）に委託してお り、私が貴社に送付した試料について検査受託会社に提供すること 住 閲覧用サンプル 所 貴社が、貴社の Web ページ上に記載した解析対象項目以外の遺伝型についても、将来における追加料金を伴う追加サービスの提供に備 え、検査受託会社に対して分析を委託していること 電 話 番 号 貴社が、本解析サービスにより解析結果やそれに基づくアドバイス （以下「解析結果等」 といいます） の提供をするのは、検査受託会社におい て分析対象とされたすべての遺伝型についてではなく、このうち貴社が、科学的根拠が検証済みであると判断した貴社の Web ページ上に 記載した解析対象項目に限られること 生 年 月 日 西 暦 年 月 日 年 齢 満 歳 解析結果等は、私と同じ遺伝子の特徴をもった集団についての情報提供であって、医療行為を含むものではないこと 貴社から提供された解析結果等の利用や情報管理については、私自身の責任において行うこと 貴社が、検査受託会社から受領した分析結果及びこれに基づく解析結果等を安全かつ適切な方法により保管し、私への情報提供目的の ために閲覧及び利用する場合があること 貴社が、検査受託会社から受領した分析結果及びこれに基づく解析結果等について、個人情報と連結できない匿名情報に加工した上で、 本解析サービスの品質向上の検討の為等の目的で、株式会社エムティーアイを含む第三者に提供する場合があること 研究へのご協力について 法定代理人（親権者など） の同意 私は、遺伝子解析サービス申込者の法定代理人として、本解析サービス申込同意書付属説明書の説明内容及び本解析サービス申込同意書 記載内容を理解し、他の親権者など関係者間での合意の上、本解析サービス申込者の利益を代表できる者として、申込者が本解析サービス を受けることに同意します。 また、申込内容や同意内容などに関する情報について貴社が必要と判断した場合には、私に連絡される場合がある ことに予め同意いたします。 ふりがな 株式会社エバージーン （以下 「当社」 といいます） では 、ご協力に同意をいただけた場合には、本解析サービスの実施により得られた試料等や当該試 料の分析結果について、 匿名化した上で集積保管し、 将来、 社会的な必要性に鑑みた研究のために活用させていただきたいと考えております。 下記の条件において、抽出した DNA 及び DNA の分析結果を保管し、研究に利用することについて同意いただける場合は、 「同意する」 にチェックを お願いします。 同意いただけない場合は、 「同意しない」 にチェックをお願いします。 なお、同意は撤回することができます。 同意の撤回を依頼される場合 は、 本書裏面 〈お問い合わせ〉 欄記載の連絡先までご連絡ください。 ・研究利用に備えた保存の対象となるのは、送付された試料より抽出した DNA 及び DNA の分析結果であり、送付された試料は保管の対象としま せん。 ・抽出した DNA 及び DNA の分析結果については、 いずれも、 匿名化した上で、 当社及び検査受託会社の責任において保管します。 ・将来、抽出した DNA や DNA の分析結果を研究に用いる場合は、改めて同意をいただくことを原則とします。 ただし、改めて同意をいただくための連 絡等が困難な場合は、 『ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針 （平成 26 年 11 月 25 日一部改正） 』 の第 5 の 14 に則り、当社倫理審査委 員会の承認を得て、 抽出した DNA や DNA の分析結果を研究に用いる場合がございます。 注）同意を撤回された場合は、抽出した DNA 及び DNA の分析結果は廃棄され、それ以降は研究目的に用いられることはありません。 ただし、同意を撤回された時、既に個人情報と連結できない形に加工 されている情報や研究結果が論文などで公表されている情報等、廃棄することができない場合がありますので予めご承知おきください。 ※申込者が18歳以上20歳未満の場合、法定代理人（親権者など） の承諾が必要となります。 該当する場合には、以下も必ずご記入ください。 氏 名 〒 − 住 所 閲覧用サンプル 本解析サービス 申込者との関係 電 話 番 号 注）どちらにもチェックが無い場合又はどちらにもチェックが有る場合は、 「同意しない」 を選択いただいたものとみなします。 生 年 月 日 同意する 西 暦 年 月 日 年 齢 満 歳 / 同意しない この同意書に関するお問い合わせ/株式会社エバージーン TEL：050-2018-0919 遺伝子解析サービス申込同意書付属説明書 ■遺伝子解析サービスを提供する目的等 株式会社エバージーン（以下「当社」 といいます）が申込者に遺伝子解析サー ビス及び同解析サービスの結果に関連した一般的アドバイス（以下これらを「本 9. 方は当社の倫理審査委員会が定める倫理的、社会的な観点からサービス については、当社において個人情報と連結できない匿名情報に加工（連結 をお申し込みいただくことができません。 不可能匿名化） した上で、本解析サービスの品質向上の検討のため、株式 本解析サービスの結果報告には、年末年始やゴールデンウィーク等の長期 会社エムティーアイを含む第三者に提供されることがあります。 解析サービス」 といいます） を提供する主たる目的は、本解析サービス申込者に、 の休日付近、 また自然災害等の不可抗力事象が発生した場合、標準日数以 いくつかある健康維持に関する情報のひとつとして利用していただくことを目指す 上の日数を要することがあります。 5. 10. 本解析サービスでは一回で同時に数十万か所を分析する DNA マイクロア 認のために利用します。 当社のプライバシーポリシーの内容については、当 学、医学、栄養学等に関係する資格を持つ専門家が監修を行った内容を踏ま レイという技術を採用しています。 解析対象とする SNP （一塩基多型） は、当 社ホームページをご確認ください。本解析サービス申込者ご本人の同意が 社 Web ページ上に記載しております。 ある場合、法令に基づく場合やその他プライバシーポリシーに明示された バイスをサービスの一環として提供します。遺伝的要因と環境要因の関係につい 11. 本解析サービスの精度につきましては、当社の厳格な基準を満たしていま ては現在も研究が進められており、解析結果（電磁的方法により記録されたデー す。 なお、本解析サービスには最先端レベルの技術を導入していますが、解 析結果等の正確性、 完全性を保証することは致しかねます。 タ等を含む。以下同様）は現時点において、最も適切であると判断したものを反 映しています。将来的に新しい研究成果が得られることが期待されており、解析 6. 12. 本解析サービスは、法医学鑑定 （DNA 鑑定、親子・血縁鑑定等） 、遺伝性 当社は、個人情報取扱等の倫理審査の機能を有する倫理審査委員会を設 は医師の診断ではなく、医師の診断内容や処方箋に代わるものでもありません。 13. 血縁者は本解析サービス申込者ご本人と同じ遺伝子を持っている可能性 析については、 一切の責任を負いかねます。 る場合、疾患 （歯周病など） がある場合は、分析を阻害する物質が試料に付 4. 当社が試料等の分析並びに遺伝子の解析及び解析結果等の報告の過程 における事故や事象を認めた場合を除き、本解析サービスにかかる代金は 返金できません。 また、遺伝子解析キット購入時にお支払いいただいた代金 います。 個人情報訂正のご連絡や解析結果等に関するお問い合わせは、後記〈お 以上の賠償には応じられません。 5. 解析結果等は、いくつかある健康維持に関する情報のひとつとして利用して 問い合わせ〉欄記載の連絡先が窓口となりますが、解析結果等に基づく個 いただくことを目的として提供しており、当社の情報提供の目的範囲を超え 別のアドバイスやご質問等、個人遺伝情報に関わる事項については、本解 る法的活動、商業活動、営業活動、医療活動等への再利用については、当 社は責任を負いかねます。 析サービス申込者ご本人もしくは法定代理人からのお問い合わせに対して がありますが、 必ずしも一致するものではありません。 また、精神疾患その他の疾病の診断・治療もしくは予防などの診療を受けてい 口腔内にニコチン、カフェイン、ポリフェノールなどの化学物質が付着してい 置しており、当社が倫理審査委員会に個人情報取扱等の倫理審査の開始 を要請した場合には、公正かつ中立的に当該事業実施の適否の審査を行 ありません。 3. 着するため、繰り返し試料採取を行っても分析できず、解析結果等が得られ 疾患（単一遺伝子疾患・家族性腫瘍等）の遺伝学的検査ではありません。 れに基づく健康に役立つアドバイス（以下、総称して「解析結果等」 といいます） 当社が指導した方法に従わずに試料の採取を行ったことに起因する再分 ないことがありますので、 ご了承ください。 また、解析結果等は、本遺伝子解析サービス申込者ご本人と同じ遺伝子の 7. の限界があることをご理解ください。 2. ん。 結果は関連する科学的知見の更新に基づいて、適宜変更される場合があること 特徴をもった集団についての情報提供であって、医療行為を含むものでは 試料の状態によっては一部又は全ての解析対象項目について分析できず、 それにより解析結果が得られない可能性があり、本解析サービスには一定 場合を除き、取得した個人情報を第三者に対して開示することはありませ をご了承ください。 また、本解析サービスは医療行為に該当しないものであり、解析結果およびそ 1. 本解析サービス申込者の個人情報は、当社のプライバシーポリシーに基づ き細心の注意を払って保管し、本人確認や本解析サービス申込の内容確 点にあります。本解析サービスにおいては、公になっている論文等に加え、遺伝 え、遺伝的要因と環境要因の関係を考察して得た健康のサポートに役立つアド ■免責事項 のみ回答いたします。 6. 本解析サービス申込者ご本人から受領した試料や本解析サービス申込同 て、治療又は予防等の理由により薬を服用している、もしくは将来的に服用する 14. 解析結果等を知ることにより、本人のみならず血縁者にとっても精神的な負 こととなった場合には、本解析サービスのアドバイスが適切でないこともあります 担となるような場合があることも想定されます。 また、解析結果等によっては ○本解析サービス申込者ご本人からのお問い合わせの場合には、氏名、生 意書、分析結果及び解析結果の取扱いには細心の注意を払うものでありま ので、医師の指導を優先してください。 雇用や保険の契約条件等社会生活の上で影響が生じることもあり得ます。 年月日、住所、電話番号等を確認させていただきます。 法定代理人からの すが、次の事由による試料や本解析サービス申込同意書、分析結果及び解 本書記載の説明を十分に理解された上で、本解析サービス申込者ご本人 お問い合わせの場合には、本解析サービス申込同意書への署名もしくは 析結果の滅失や、本解析サービス申込者ご本人からの試料送付時におけ ■遺伝子解析サービスの概要 の責任において本解析サービスの申込を行ってください。本解析サービス 委任状を提示の上、法定代理人の氏名、生年月日、住所、電話番号、本 る損害等については、 当社は損害賠償の責任を負いません。 1. 2. 本解析サービスは、当社 Web ページ上に記載した Dear Gene 利用規約 申込者ご本人が、解析結果等の次第では生活や精神状態に大きな影響が に同意し会員登録いただいた方を対象に、遺伝子解析キットに付属する 「ご あると考える場合には、解析結果等を受領する前に、カウンセラーや医師等 利用ガイド」記載の要領に従って採取された試料及び抽出した DNA（以 の専門家によるカウンセリングの利用をおすすめします。本解析サービス申 下、総称して 「試料等」 といいます） の分析及び遺伝子の解析を行い、Web 込者ご本人が、解析結果等の受領の前後を問わず、カウンセリングの利用 を希望する場合は当社 Web ページ記載の方法よりご連絡ください。 後記〈お問い合わせ〉欄記載の連絡先が窓口となります。 この場合、検査受 15. 解析結果等が他者に知られるところとなった場合、予測外の影響が見込ま 託会社又は当社にて保管している （廃棄前の） 試料等、分析結果及び解析 解析キットの使用期限（遺伝子解析キット外装に貼付） までに完了しない場 れます。特に本解析サービス申込者ご本人のインターネット環境によって 結果等は、いずれも個人を特定できない匿名化された状態で廃棄されま 合には、試料等の分析並びに遺伝子の解析及び解析結果等の報告ができ は、セキュリティ上の問題が生じる可能性もあり得ます。 申込者が開示を受 す。 そのため、本解析サービスの解析結果等の閲覧期間内であったとして ません。本解析サービス申込同意書の受領確認ができなかったことに起因 けて解析結果等の管理及びその第三者へ開示することは、本解析サービス も、申込の撤回や利用の終了手続きがなされた後は、本解析サービスの解 する試料の劣化等に関する損害については、当社では責任を負いかねます。 について十分理解した上で、必ず本解析サービス申込者ご本人の判断で 析結果等を閲覧することができなくなります。 なお、個人情報と連結できな また、本解析サービス申込者ご本人の過失によって分析に必要な部材を紛 行ってください。 い形で匿名化された情報については廃棄されません。 また、既にお支払いい サービスについてもご利用ができなくなります。 そのため、本解析サービスの 解析結果等の閲覧期間内であったとしても、Dear Gene 退会後は、本解析 同一とみなし、本解析サービスがご本人の意思に基づいて提供されている ものとみなします。 ご本人以外の方が氏名等を偽って使用した場合でも、当 社では一切責任を負いかねます。 ■試料等及び情報の取扱いについて 1. 当社における個人情報（本解析サービス申込者が記入もしくは登録した氏 津波、高潮、大水、暴風雨、地すべり、 山崩れ等その他の天災 （ ア ）地震、 サボタージュ （ イ ）ストライキ、 テロ又は社会的騒擾その他の事変等社会的争乱 （ ウ ）戦争、 （ エ ）核燃料物質に基づく放射性、爆発性その他の有害な特性による事故 又はそれに基づく社会的混乱 （ オ ）不可抗力による火災 （ カ ）予見できない異常な交通障害 （ キ ）法令又は公権力発動による運送の差止め、開封、没収、差押え又は 第三者への引渡し （ ク ）運送会社等による試料送付時において発生した試料や本解析サー ビス申込同意書、解析結果等の遅延・紛失・滅失等の事故 （ ケ ）本解析サービス申込者が試料の返信用封筒に記載する外装表示の 記載過誤、本解析サービス申込者の故意又は過失に起因する試料 送付時の事故 ■本解析サービス申込同意書及びプライバシーポリシーの改訂について 当社では、本解析サービス申込者ご本人の個人情報の保護を図るために、ま ■再分析・再解析について た法令その他の規範の変更に対応するために、本解析サービス申込同意書、プ はありません。 名・性別・年齢等の個人情報や解析結果等の個人遺伝情報を指します。 試料の劣化や保管状況の劣悪による不純物（カビやバクテリアなど）の付 ライバシーポリシーを改訂することがあります。特に重要な変更につきましては、 当社が検査受託会社に対して分析を委託している項目には、当社 Web 以下同様です。 ）の取扱いは「経済産業分野のうち個人遺伝情報を用いた 着や発生などの事象が生じた場合、試料から分析に必要な DNA が抽出 当社のホームページにおいてお知らせします。 ページ上に記載した解析対象項目以外で当社が指定した項目が含まれま 事業分野における個人情報保護ガイドライン（平成 16 年 12 月 17 日策 できないことがあります。 この場合 1 回を限度として、 当社より試料の採取に す。解析対象項目以外の遺伝型についても分析を委託する目的は、これら 定） 」 により厳重に保護されます。 また、特定非営利活動法人個人遺伝情報 必要となる部材一式を無償で提供し、追加の請求なしに再分析を実施しま の遺伝型については、現時点では、解析結果等のご提供をするに足りる十 取扱協議会の自主基準 （平成 20 年 3 月策定、平成 26 年 5 月改訂） を遵 す。 分な科学的根拠が検証できていないと判断しているものの、将来的に新し 守しています。 い研究成果が得られた場合に追加の解析結果等のご提供を行う可能性に 2. 備える点にあります。 なお、その解析結果等を閲覧するためには追加料金が 1. ■準処法・管轄 本解析サービスは、 日本国の法令に準拠し、 それに従って解釈するものとし、 ま 再分析においても、試料と署名のある本解析サービス申込同意書の両方の た、本解析サービスに関する一切の紛争については、東京地方裁判所を第一審 本解析サービス申込者から受領した試料は、解析結果等の報告後に当社 受領確認が完了しない場合には試料等の分析並びに遺伝子の解析及び の専属的合意管轄裁判所とします。 及び検査受託会社の責任において安全かつ適切な方法を用いて廃棄され 解析結果等の報告ができません。 2. 3. 再分析が 2 回以上に及んだ場合は、本解析サービスにかかる代金を再度 ■事業者情報 必要となることがあります。 ます。 試料から抽出した DNA は、研究目的での利用に同意された方を除 当社が解析結果等の提供をさせていただく項目は、当社 Web ページ上に き、解析結果等の報告後に当社及び検査受託会社の責任において安全か お支払いいただくことによって、新たに本解析サービスを実施するものとし 記載した解析対象項目に限られ、本解析サービス申込者ご本人の任意で つ適切な方法を用いて廃棄されます。 なお、試料の受領後において当社又 ます。 当該代金のお支払いに応じていただけない場合は、解析結果等の報 東京都新宿区西新宿 3-20-2 東京オペラシティタワー 35F 選べるものではありません。 また、解析結果等の受領方法も、当社の各商 は検査受託会社の倒産等の事態が生じ、これに伴い当社が本解析サービ 告ができません。 また、既にお支払いいただいた本解析サービスにかかる代 代表取締役 秋田 正倫 品・サービスの標準規格となっており、本解析サービス申込者ご本人の任 スを継続することができない場合においても、試料等を速やかに安全かつ 金は返金できません。 意で選べるものではありません。 適切な方法を用いて廃棄するように裁判所が選任する管財人又は保全人 解析結果等の閲覧期間は、原則として、当社が本解析サービス申込者ご本 等法令上の権限者に周知いたします。 4. 申込者ご本人からの申出で、分析及び解析のやり直し （再解析） を行う場合 には、本解析サービスにかかる代金を再度お支払いいただく必要がありま 果を優先的に参照し、解析結果を作成しています。 この分類に属さない方 用の終了に関するご依頼を受けるまで、当社において安全かつ適切な方法 す。 ただし、報告済みの解析結果等に疑義が生じているなどの事象が客観 が本解析サービスを利用される場合は、正確な解析結果等の提供にならな により保管します。 なお、当社は、分析結果及びこれに基づく解析結果等を、 的に確認できた場合には、当社が再解析に必要となる費用を負担いたしま い可能性があることをご了承ください。 また、解析結果等の報告は、日本語 本解析サービス申込者への情報提供目的のために閲覧及び利用する場合 す。 のみで表示されます。 があります。 本解析サービスは、18 歳以上の年齢の方を対象としており、18 歳未満の 4. 当社が検査受託会社から受領した分析結果及びこれに基づく解析結果等 お問い合わせ せん。本解析サービスにより解析結果等を報告した後に、本解析サービス 当社が検査受託会社から受領した分析結果及びこれに基づく解析結果等 3. 本解析サービスは、日本人及びその他東アジア人を対象集団とした研究成 株式会社エバージーン （株式会社エムティーアイ 100％子会社） 当社は、解析結果の正確性、完全性を証明する義務を負うものではありま については、後記 8. 記載の方法に則って本解析サービス申込の撤回や利 人に対し解析結果等を提供させていただいた日から 1 年間です。 8. 送付いただいた試料の提供者と本解析サービス申込同意書署名の氏名は サービスの解析結果等を閲覧することができなくなります。 の安全管理が図れるよう適切に監督されます。 なお、試料等を返却すること 7. 9. 国内の検査受託会社（以下、総称して 「検査受託会社」 といいます） に委託 ようにした上で検査受託会社に提供されます。匿名化された試料は、情報 6. ただいた本解析サービスにかかる代金は一切返金いたしません。 16. Dear Gene 利用規約を解除され退会された場合には、自動的に本解析 本解析サービスにおける試料等の分析業務は、タカラバイオ株式会社又は しております。試料は、当社にて匿名化（記号化） され、個人を特定できない 5. 本解析サービス申込同意後、申込の撤回や利用の終了をご希望の場合は、 試料と署名のある本解析サービス申込同意書の両方の受領確認が遺伝子 失した場合、その部材にかかる所定の料金をお支払いいただいた場合の 4. 許証等の写し等をご提出いただく場合もあります。 8. ページを介して本解析サービス申込者に解析結果等を報告するものです。 み、分析に必要な部材をお送りいたします。 3. 解析サービス申込者との関係等を確認させていただきます。 ○お問い合わせの内容によっては、本人確認のためにパスポートや運転免 サービス全般 / 個人情報等に関するお問い合わせ窓口 サービス申込・研究同意の撤回 / サービス利用の終了のご依頼窓口 電 話 お問い合わせ フ ォ ー ム 050-2018-0919 ( 受付時間 9：00 ∼ 17：30 土日・祝日・年末年始を除く) https://www.deargene.jp/Contact
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