各論表Ａ−１ 2.もの 1. 医薬品内服薬，注射剤，外用剤等の製剤・包装が類似していることによって起こったインシデント，アクシデント事例関係者内容実例の結果最悪のシナリオ薬剤師返品を受けたランデル＜塩酸エホニジピン＞を誤ってテオロ患者が気づき服用前に事なき喘息発作が悪化し，救急部にング＜テオフィリン＞の棚に戻し，それを他のテオフィリンを得た．転床．服用患者に配薬．薬剤師カロリールゼリー＜ラクツロース＞を調剤すべきところを誤不明．ってアーガメイトゼリー＜ポリスチレンスルホン酸カルシウム＞を調剤．薬剤師薬剤師ベロテックエロゾル100＜臭化水素酸フェノテロール＞と誤ってテルシガンエロゾル＜臭化オキシトロピウム＞を調剤し投薬．メチコバール＜メコバラミン＞を調剤すべきところ誤って外観（色調）の類似したノイキノン錠＜ユビデカレノン＞を調剤．高アンモニア血症が急速に悪化して昏睡に．患者が気づき使用されずに済喘息コントロールが悪化し救んだ．急入院．患者は１回内服するも色調の末梢神経障害が悪化し，神経変化に気づき服用中止し５週痛から寝たきりに．間後に医師に話して発覚．【出典】日本医療機能評価機構ヒヤリハット事例情報データベース（http://www2.hiyari-hatto.jp/hiyarihatto/index.jsp），医薬品医療機器総合機構事例集（http://www.info.pmda.go.jp/info/idx-iryouanzen.html）表Ａ−２内服薬，注射剤，外用剤等の製剤・包装が類似している医薬品リストなお，包装・製剤は頻繁に変更されます．本表に掲載されている薬剤も，その後包装変更になっている可能性があります．最新の情報については，必ず実物や製薬企業の印刷物・Webページ等で確認してください．（１−１）外観が類似した注射剤の例その１（バイアル等のキャップの類似）薬剤名Ａファーストシン静注用１g ハンプ注射用1000 薬剤名Ｂドイル注射用シグマート注２mg カルベニン点滴用0.5g カルベニン点滴用0.5g スルペラゾン静注用0.5g スルペラゾン静注用0.5g チエナム点滴用（0.5g）チエナム点滴用（0.5g）塩酸バンコマイシン注パンスポリン静注用１g パンスポリン静注用１g パンスポリン静注用１g パンスポリン静注用１g ペントシリン注射用２g ペントシリン注射用２g ペントシリン注射用２g ペントシリン注射用２g ユナシン−Ｓ静注用1.5ｇユナシン−Ｓ静注用1.5ｇ注射用硫酸アミカシン「萬有」200mg アザクタム注射用１g アザクタム注射用１g アザクタム注射用１g セフメタゾン静注用１g ペントシリン注射用１g ペントシリン注射用１g セファメジンα注射用１ｇウロキナーゼ６万−Wf（ベネシス−田辺三菱）セフォタックス注0.5g セフォタックス注0.5g セフメタゾン静注用１g ビタメジン静注用塩酸バンコマイシン注注射用タゴシッド塩酸バンコマイシン注注射用タゴシッド塩酸バンコマイシン注注射用タゴシッド注射用タゴシッドペントシリン注射用１g ユナシン−Ｓ静注用1.5g 点滴静注用ゾビラックス硫酸アミカシン「萬有」200mg パンスポリン静注用１g ユナシン−Ｓ静注用1.5g 注射用硫酸アミカシン「萬有」200mg 点滴静注用ゾビラックス点滴静注用ゾビラックス硫酸アミカシン「萬有」200mg 点滴静注用ゾビラックスセフメタゾン静注用１g ペントシリン注射用１ｇ硫酸アミカシン「萬有」100mg 硫酸アミカシン「萬有」100mg セフメタゾン静注用１ｇ注射用硫酸アミカシン「萬有」100mg フルマリン静注用１ｇビタメジン静注用類似点キャップがよく似たピンク色キャップがよく似たピンク色，容器の形状が類似，形状は異なるキャップがよく似た黄色キャップがよく似た黄色キャップがよく似た黄色キャップがよく似た黄色キャップがよく似た黄色キャップがよく似た黄色キャップがよく似た黄色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た青色キャップがよく似た緑色キャップがよく似た緑色キャップがよく似た緑色キャップがよく似た緑色キャップがよく似た緑色キャップがよく似た緑色キャップがよく似たオレンジ色キャップの色が似ているセフメタゾン静注用１g 硫酸アミカシン100mg セフォタックス注0.5g ウロキナーゼ６万−Wf（ベネシス−田辺三菱）キャップの色が似ているキャップの色が似ているキャップの色が似ているキャップの色が似ている各論 2.もの 1. 医薬品（１−２）外観が類似した注射剤の例その２（ラベル，表示等の類似）薬剤名Ａドブトレックス注射液100mg カルベニン点滴用0.5g スルペラゾン静注用0.5g スルペラゾン静注用0.5g 10％フェノバール 10％フェノバールアクラシノン注射用シオゾールシオゾールジゴシン注シベノール注射液ノルアドリナリンファーストシン静注用１g プロタノール−L注マイトマイシン協和S ミラクリッド注射液ムコフィリン（外用）アトニンO注イセパシン注射液イセパシン注射液イセパシン注射液ゲンタシン注10mg ゲンタシン注10mg ゲンタシン注10mg スルペラゾン静注用（皮内テスト）トブラシン注トブラシン注ハベカシン注射液薬剤名Ｂヘルベッサー注射用50 チエナム点滴用カルベニン点滴用0.5g チエナム点滴用プロタノール−L注ボスミン注ベナンバックス300 ジゴシン注セレネース注射液セレネース注射液静注用キシロカイン２％塩酸エフェドリン注射液注射用マキシピーム１g ボスミン注点滴静注用ゾビラックスアトニン−O５単位ハベカシン注射液オキシトシン注射液F ゲンタシン注トブラシン注ハベカシン注射液イセパシン注射液トブラシン注10mg ハベカシン注射液ユナシン−S静注用（皮内テスト）ゲンタシン注ハベカシン注射液ハベカシン注射液（規格違い）類似点ラベルの文字が類似ラベルの文字またはふたの色（黄色）が類似ラベルの文字またはふたの色（黄色）が類似ラベルの文字またはふたの色（黄色）が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの文字またはふたの色が類似ラベルの表示が類似（白地，青帯に単位の記載）表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い表示が似ていて判別し難い（１−３）外観が類似した注射剤の例その３（容器や外箱等の外観の類似）薬剤名Ａアミカリック献血25%アルブミン50ml 大塚蒸留水（20）ナゼア注射液0.3mg ナゼア注射液0.3mg パントシン注10％パントシン注10％エナルモンデポー注125 エクザールエクザールオンコビン注射用エフオーワイ（100）５-FU注ソルラクトソルラクトソルラクトソルラクトテルモ生食テルモ生食テルモ生食ポタコールR 薬剤名Ｂテルアミノ−12X 献血ヴェノグロブリン2.5g 補正用塩化ナトリウム液＊（大塚製薬工場）ペルジピン注射液２mg ホリゾン注射液10mg ビスコリン注10％ビスコリン注25％オバホルモン注オンコビン注射用フィルデシン１mg 注射用フィルデシン１mg 注射用フサン（10）サンディミュン注テルモ生食ポタコールR ラクテック注大塚糖液５％500ml（袋）ポタコールR ラクテック注大塚糖液５％500ml（袋）ラクテック注類似点開封前の外包装が類似外観，箱のデザインが類似外観が似ている（ラベルの色が違うのみ）外観が類似外観が類似外箱，外観が類似外箱，外観が類似外箱が似ている外箱のデザインが似ている外箱のデザインが似ている外箱のデザインが似ている同効薬，容器の外観が似ている薬剤自体の外見が似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている各論薬剤名ＡポタコールR ラクテック注ペルジピン注射液２mg 10％ブドウ糖20ml アリナミン注10mg ニトプロ注10ml メイロン8.4注（20）点滴用キシロカイン10％大塚糖液５％（20） 10％フェノバール 10％フェノバールオバホルモンデポー５mg アスペノン注100mg ソルコセリル「注」ノイトロジン各種アリナミン注10mg エキソコルポールエポジン3000 エポジン3000 ガストロゼピン溶解液タンボコール注50mg テルモ糖注10（ブドウ糖注射液10％）ピシバニールマスキュラックス４mg レギチーン注射液 10％フェノバール 10％フェノバール５％ブドウ糖液（500） KCL注アキネトン注アキネトン注射液アキネトン注射液アキネトン注射液アクチット注アクチット注アスペノン注100mg アデラビン９号アミカリックアリナミンF注射液アルタット注75 アルタット注75 アルタット注75 アロテック注射液アロテック注射液アロテック注射液アロテック注射液アロテック注射液アロテック注射液アロテック注射液アンコーマ注インスリン注全体インデラル注射液２mg インデラル注射液２mg インデラル注射液２mg インデラル注射液２mg 薬剤名Ｂ大塚糖液５％500ml（袋）大塚糖液５％500ml（袋）ミリスロール注１mg/２ml 大塚生食（20ml ）ラシックス注（20）ミリスロール注５mg/10ml 塩カル注20ml 静注用キシロカイン２％大塚生食注（20）ノルアドリナリンプロスタルモン・F注射液50 ボセルモンデポー50mg ミリスロール注５mg ワソラン注ノイアップ各種セルシン注射液（10）コンクライトMg ピシバニール0.2KE ピシバニール1KE レギチーンコアテックラクテックエポジン3000 ミオブロックガストロゼピン溶解液ワゴスチグミン注0.5mg 硫酸アトロピン注射液タナベ生理食塩液（500）アムコラル注セレネース注ジゴシン注セレネース注射液ワソラン注ヴィーンD注ヴィーンF注ペルジピン注射液２mg ラシックス注（20）アミノレバンラシックス注（20）ドブトレックス注射液100mg ヘルベッサー注射用50 塩酸ドパミン注射液「シオノギ」インデラル注射液２mg エレメンミック注セロトーン注ソルコセリル「注」ビソルボン注射液プリンペラン注射液ワソラン注マグネゾール注エレメンミック注セロトーン注ソルコセリル「注」ビソルボン注射液 2.もの 1. 医薬品類似点輸液バッグの形が同じで表示も似ている輸液バッグの形が同じで表示も似ている容器の外観，色が類似容器の外観が似ている容器の外観が似ている容器の外観が似ている容器の外観が似ている容器の外観が似ている容器の外見，ラベルの色が似ている容器の外見，ラベルの文字が似ている容器の外見，ラベルの文字が似ている容器の外見，ラベル表示が似ている容器の外見，形状が似ている容器の外見，形状が似ている容器の外見・色・規格も類似容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見・色も似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている各論薬剤名Ａインデラル注射液２mg インデラル注射液２mg ヴィーンD注ウエルパス（１l ）ウログラフイン60％注（20）エコナール注エレメンミック注エレメンミック注エレメンミック注エレメンミック注エレメンミック注カイトリル注ガスター注（20）カタボンHi キシロカイン注射液1％（20ml）ケイツーN注サヴィオゾールサヴィオゾール注（500）ザンタック注射液ザンタック注射液ザンタック注射液ザンタック注射液サンリズム注射液50 ジゴシン注セファメジンα注１g セフメタゾン筋注用0.5g セルシン注射液セレネース注射液セロトーン注セロトーン注セロトーン注セロトーン注ソルコセリル「注」ソルコセリル「注」ソルコセリル「注」デカドロン注射液ドブトレックス注射液100mg ドルミカム注ノイトロジン各種ノボ・ヘパリン注1000 ノボリン30R ノルアドリナリンノルアドリナリンノルアドリナリンノルアドリナリンノルアドリナリンビソルボン注射液ビソルボン注射液ヒルナミン注プリンペラン注（10）プリンペラン注（10）プリンペラン注射液フルマリン静注用0.5g プロスタルモン・F注射液50 薬剤名Ｂプリンペラン注射液ワソラン注ヴィーンF注消毒用エタノール（１l ）メイロン8.4注（20）ペルジピン注（2）セロトーン注ソルコセリル「注」ビソルボン注射液プリンペラン注射液ワソラン注ザンタック注タチオン注（200）カタボンLow キシロカイン注射液「１%」エピレナミン（1:100,000）含有メチコバール注射液500μg ヘスパンダーフィジオ35注（500）カイトリル注サンディミュン注シベノール注射液静注用キシロカイン２％タンボコール注50mg ワソラン注フルマリン注１g ペントシリン注１g ラシックス注20mg ワソラン注ソルコセリル「注」ビソルボン注射液プリンペラン注射液ワソラン注ビソルボン注射液プリンペラン注射液ラシックス注（20）リンデロン懸濁注塩酸ドパミン注射液「シオノギ」レギチーン注射液ピシバニール注ノボ・硫酸プロタミンノボリンR プロスタルモン・F注射液50 プロタノール−L注ボスミン注ワゴスチグミン注0.5mg 硫酸アトロピン注射液タナベプリンペラン注射液ワソラン注ピレチア注ホリゾン注（10）ラシックス注（20）ワソラン注セファメジンα注射用0.5g プロタノール−L注 2.もの類似点容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている 1. 医薬品各論薬剤名Ａプロスタルモン・F注射液50 プロスタルモン・F注射液50 プロスタルモン・F注射液50 プロタノール−L注プロタノール−L注ヘキザック液（0.5％）ベゼトン液（0.025％）ペルジピン注射液２mg ヘルベッサー注射用50 ペントシリン注射用２g ボスミン注ボスミン注ポタコールR（500）ホリゾン注射液10mg マーカイン各種ミリスロール注（100）メイロン７％20ml メイロン注（20）メイロン注（20）メイロン注（20）ラシックス注（20）リンデロン懸濁注リンデロン注ワゴスチグミン注0.5mg 強力ネオミノファーゲンC注（20）生理食塩液（100）生理食塩水プラボトル大塚蒸留水（20）大塚生食注（20）第一糖液注50% 注射用水プラボトル（大塚）皮内テスト用アンプル各種大塚食塩注10％ 0.5gイソゾール溶解液アクトシン注アスパラK注射液ウロキナーゼ６万−ヨシトミ（ウエルファイド）ウロミテキサンオーツカCEZ注−MC カルチコール注射液セルシン注射液ソル・メドロールトロンビン局所用（外用）バリダーゼ（外用）ビソルボン注射液ペルジピン注射液10mg 塩酸バンコマイシン注薬剤名Ｂボスミン注ワゴスチグミン注0.5mg 硫酸アトロピン注射液タナベワゴスチグミン注0.5mg 硫酸アトロピン注射液タナベマスキン液（0.05％，0.1％）マスキン液（0.05％，0.1％）ホリゾン注（10）塩酸ドパミン注射液「シオノギ」セフメタゾン注２g ワゴスチグミン注0.5mg 硫酸アトロピン注射液タナベラクテック（500）ラシックス注（20） 2.もの 1. 医薬品大塚生食注（20）メイロン8.4注（20）テトカイン「杏林」20mg トランサミンS注バリダーゼ（外用）類似点容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている容器の外見が似ている＋名前が似ている容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似リンデロン注20mg パンスポリン静注用１gバッグS コアテック注５mg プリンペラン注射液塩酸バンコマイシン散ラステット注ウロキナーゼ６万−ヨシトミラシックス注ミリスロール注５mg/10ml 結晶ペニシリンGカリウム明治容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似容器の色または形状が類似ランダ注（50／100）大塚糖液50％20ml 強力ネオミノファーゲンC注（20）大塚糖液50％20ml 第一糖液注50%（20）ロイコボリン注デカドロン注射液（１ml ）デカドロン注射液（１ml ）硫酸アトロピン注射液タナベ第一糖液注50% 注射用蒸留水（100）注射用水プラボトル（大塚）大塚生食注（20）大塚糖液20％（20）メイロン注（20）生理食塩水プラボトル（大塚）各論 2.もの 1. 医薬品（２−１）外観が類似した錠剤・カプセル剤の例その１（シート外観の類似）薬剤名Ａ（薬効）薬剤名Ｂ（薬効） Sアドクノン錠（血管強化剤）アドナ錠（血管強化剤）アダラートCR錠（降圧薬）プルゼニド（緩下剤）インテバンSPカプセルインデラルLAカプセル（消炎鎮痛剤）（β受容体拮抗剤）グルコバイ100mg（糖尿病用薬）ガスコン80mg（消化器用薬）スローケー（電解質製剤）ウラリット（高尿酸血症治療薬）スローケー（電解質製剤）アルドメット錠（降圧薬）プロチアデン（抗うつ剤）メチコバール（ビタミンB12製剤）ボルタレンSRカプセル（消炎鎮痛剤）ポンタールカプセル（消炎鎮痛剤）ラシックス錠（ループ利尿薬）メチコバール錠（ビタミンB12製剤）メリスロン錠（抗めまい薬）ホモクロミン錠（抗ヒスタミン薬）ダオニール（経口糖尿病薬）アモバン［中外製薬のもの］（催眠剤）ラシックス（利尿剤）アダラートL（降圧薬）漢方製剤同士包装の特徴着色（オレンジ）PTPシート着色（水色）PTPシート，小型の赤色錠剤無色PTPシート金色PTPシート，紺色印字，大きめの白色錠無色PTPシート，大きめの白色錠，黒字印字無色PTPシート，大きめの白色錠，黒字印字着色（濃赤色）PTPシート無色PTPシート着色（濃赤色）PTPシート無色PTPシート，中央に線金色PTPシート，楕円形錠着色（オレンジ）PTPシート，黒字印字銀色（２−２）外観が類似した錠剤・カプセル剤の例その２（本体の類似）薬剤名Ａ（薬効）薬剤名Ｂ（薬効）外見上の特徴 EPL錠（高脂血症治療薬）プロヘパール錠（肝疾患治療薬）茶褐色，糖衣錠プルゼニド錠（緩下剤）赤褐色，糖衣錠トフラニール25mg錠（抗うつ剤）ベンザリン５mg錠（催眠剤）アモバン錠（催眠剤）白色，裸錠，楕円形パラプロストカプセル黄色・赤色が半分ずつのカプセルメタルカプターゼカプセル100mg （前立腺肥大症治療薬）（抗リウマチ剤）レンドルミン錠，グリミクロン錠，ダオニール錠，メリスロン錠，ジゴシン錠，白色の錠剤セレネース錠，アキネトン錠等，その他極めて多数（３）外観が類似した外用剤の例薬剤名Ａ（薬効）薬剤名Ｂ（薬効）イオウ・カンフルローションカラミンローション（ざ瘡治療薬）（収斂剤）セレベントディスカスフルタイドディスカス（気管支拡張薬）（吸入ステロイド薬）セレベントロタディスクフルタイドロタディスク（気管支拡張薬）（吸入ステロイド薬）ラキソベロン液（経口用下剤）点眼薬リンデロンV軟膏・VG軟膏・Vクリーム・VGクリームなど（ステロイド外用剤）同一メーカーの点眼薬同士外見上の特徴懸濁外用水剤形状は同じで色調のみ異なる形状は同じで色調のみ異なる器の形状が類似商標ロゴと容器形状が同じでラベルが類似容器の形状などが類似【出典】日本病院薬剤師会リスクマネジメント対策特別委員会（ＲＭ委員会）「外観・名称の類似した注射薬について」（http://www.jshp.or.jp/naiyo/2waht/cont/rmruiji.html）我妻恭行：NDP (National Demonstration Project on TQM for Health) 「14 紛らわしい薬と危険薬」（http://www.ndpjapan.org/symposium/20030412̲agatuma̲01.pdf）薬剤師間情報交換研修システム（アイフィス）事例集（http://www.iphiss.jp/）[会員限定] 等より整理，抜粋，修正等してまとめた．