心電図について田上病院原広大心電図 Electrocardiogram：ECG 心臓内の電気の流れを視覚的に表示する検査目的 • 心疾患の存在を示唆する症状（胸痛、動悸、労作後の呼吸困難など）がある場合や、以下の診断または判定に利用される心電図の基本刺激伝導系 ① 洞結節 ② 房室結節 ③ ヒス束 ④ 右脚・左脚 ⑤ プルキンエ線維 ①不整脈 ②心筋梗塞、狭心症 ③ペースメーカー機能 ④心房・心室の肥大、負荷 ⑤薬物の影響（ジギタリス、抗不整脈薬など）正常心電図のパターン P波：心房の興奮（収縮）心電図波形のルール①  ルール1 心筋の興奮が近づいてくる時は上向き、遠ざかる時は下向き QRS波：心室の興奮（収縮） ⇒0.10秒までが正常範囲 T波：再分極 U波：プルキンエ細胞の再分極？ ⇒T波の半分以上の高さにはならない 1 心電図波形のルール②  ルール2 収縮する心筋の量が多いほど、波形は高く（深く）なる心電図波形のルール③  ルール3 収縮が伝わるのに時間がかかれば、波形の幅は広くなる正常ではスムーズで短時間 ⇒幅は狭い時間がかかると ⇒幅は広くなる（異常な収縮）遠ざかって近づいてくると ⇒左図のようになる心電図の種類 12誘導心電図四肢誘導（6種類）〈種類〉 12誘導心電図モニター心電図ホルター心電図イベントレコーダー運動負荷心電図薬物負荷心電図植込み型心電用データレコーダ＋胸部誘導（6種類）〈主な用途〉健康診断～不整脈や心疾患の評価不整脈の監視不整脈の診断・狭心症の推定症状と不整脈の関連性の評価狭心症の評価特殊な疾患/症候群の評価失神と不整脈の関連性の評価 Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ aVr，aVl，aVf の6種類 12誘導心電図：四肢誘導  四肢誘導は正面から見たもの  箇所によって見える場所が違う  例えば・・・ Ⅱ，Ⅲ，aVfは左室後壁、下壁の情報がたくさんある V1，V2，V3 V4，V5，V6 の6種類 12誘導心電図：胸部誘導 V1，V2は心臓の右側（右心室側） V3，V4は心臓の前面（左心室前壁・中隔・心尖） V5，V6は心臓の左側（左心室側壁） 2 実際の12誘導心電図心拍数の数え方 T波は若い人や女性は低いことが多く、しばしば陰性 300÷RR間の太いマス目の数＝心拍数 1500÷実測のRR間隔（mm）＝心拍数 60÷実測のRR間隔（mm）×0.04（秒）＝心拍数 aVrは右上方からの誘導のため、正常パターンには当てはまらない • １マス＝0.04秒 • ５マス＝0.20秒 • 太い線5マス＝1秒心筋梗塞：AMI 冠動脈の閉塞によって心筋が不可逆的ダメージを受けた状態心電図波形：ST上昇 ※６時間以内の急性心筋梗塞に対しては、すぐに冠動脈造影を行い、再潅流治療が行われる虚血性疾患の心電図 ⇒心筋のダメージを少なくし、合併症を減らすことができる早期発見が大切になる！！ AMI：時間経過による変化狭心症：AP 発作時にST低下所見を呈する！発症前 ⇒非発作時には正常心電図を呈することが多い！数時間 ①まずST上昇 24時間 ②次に異常Q波 1週間 ③陰性T波 ST改善１年 ④T波改善慢性期 ⑤Q波残存異常Q波出現＝心筋に不可逆的ダメージ完成！ ※運動負荷心電図にて診断狭心症の場合部位診断は難しい 3 不整脈の種類不整脈期外収縮 • 心房性期外収縮（APC） • 心室性期外収縮（VPC）徐脈性不整脈  洞不全症候群（SSS）  房室ブロック（AV-block）頻脈性不整脈       不整脈の心電図心房細動（af）心房粗動（AFL）発作性上室性頻拍（PSVT） WPW症候群心室性頻拍（VT）心室細動（VF）心房性期外収縮 atrial premature contraction:APC 異所性の興奮！！特徴  P-QRS-Tの波形がほとんど同じ（P波の形が若干異なる）  QRSもほぼ正常で、幅が狭い期外収縮心室性期外収縮 ventricular premature contraction :VPC 異所性の興奮！！特徴  幅広い、異常なQRSの出現  重症度分類はLown分類を用いる ⇒GradeⅢ以上は注意！ Lown（ラウン）分類 Grade 特徴 0 心室性期外収縮（VPC）なし Ⅰ 一源性VPCが１時間に30個未満 Ⅱ 一源性VPCが１時間に30個以上 Ⅲ 多源性VPC Ⅳa VPC2連発 Ⅳb VPC3連発 Ⅴ R on T ◎リスク高い！！心室細動や心室頻拍に移行する可能性がある！ GredeⅢ以上が見られたら、運動療法中止し経過観察、医師に報告！ 4 VPC心電図波形多源性 VPCが様々な形連発・ショートラン VPCが数個連続徐脈性不整脈 R on T VPCが前のTに乗る洞不全症候群 sick sinus syndrome:SSS 房室ブロック：AV block  洞停止心房－心室の連絡障害 ↓ ↓ P － QRSの繋がりをみる  洞房ブロック Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度洞不全症候群（SSS） ①洞停止・洞房ブロック ②高度な洞性徐脈 ③徐脈－頻脈症候群 ⇒ つながっているが時間がかかる ⇒ 時々つながらない ⇒ 全くつながらない ◎ペースメーカーの適応！ Ⅰ度房室ブロック Ⅱ度房室ブロック  ウェンケバッハ（Wenckebach）型ブロック PQが延長して1個脱落 ①心房と心室の伝導は1：1で保たれている ②PQ時間の延長（0.21秒以上）  無症状が多く、治療の必要性はない！  ただし、高度なブロックへの移行はないか等のチェックは必要！健常者でも時々みられ、治療の必要なし！  モビッツ（Mobitz）Ⅱ型ブロック ①PQが一定の脈から突然QRSが脱落 ②脱落する頻度は様々予後不良であり、ペースメーカーの適応となることが多い 5 完全（Ⅲ度）房室ブロック P QRS  一定リズムのPと無関係に、別の遅いリズムのQRS ⇒PとQRSは別のリズム ※急性心筋梗塞で、完全房室ブロックが起こると心停止の危険が高くなる徐脈性心不全、低心拍出状態となり Adams-Stokes発作を起こす！頻脈性不整脈ペースメーカーの適応！心房細動 atrial fibrillation:AF ①P波がはっきりしない：細かい波（f波） ②QRSは幅が狭い ③R-R間隔は不規則心房粗動 atrial flutter:AFL リエントリー：電気刺激が正常に伝わらず、グルグルと回転する状態 ①250～300/分の鋸歯状F波 ②QRSの幅は狭く、正常波形臨床的注意点  僧帽弁疾患などの基礎疾患を持つことがある  血栓塞栓症の頻度が高い  頻脈あるいは徐脈を呈することがある発作性上室性頻拍 paroxysmal supraventricular tachycardia:PSVT リエントリー ③R-R間隔が規則的（2：1あるいは4：1伝導が多い） ④F波はⅡ、Ⅲ、aVFで見られることが多い WPW症候群 Wolf-Parkinson-White Kent束（副伝導路） ①突然起こる頻拍（毎分140～240【180前後】） ②間隔はほぼ一定で規則的 ③QRSは幅が狭く、正常に近い ①Δ（デルタ）波の出現 ②PQ時間の短縮、幅広いQRS波 ③副伝導路により心室の一部が早期興奮を起こす臨床的注意点  心拍数が早過ぎる場合や継続する場合 ⇒胸痛や呼吸困難、血圧低下や心不全を起こす可能性↑ ◎PSVTやVTに移行する可能性がある！！ 6 心室頻拍 ventricular tachycardia:VT トルサードドポアンツ Torsades de pointes 心室レベルでのリエントリー ①心拍数は約140～180/分、ほぼ規則的 ②QRSは幅が広く、異常な波形 ③心室細動（VF）に移行する可能性がある ◎危険な不整脈の一つ！！直ちにDrへ報告！！心室細動 ventricular fibrillation:VF 大きさや形が変化する ①多形性心室頻拍の一種 ②発作は30秒程度で洞調律に戻ることが多い ③中には心室細動に移行し、突然死に至ることもあるまとめ～注意すべき不整脈～  致死性不整脈 ①心停止 ②心室細動（VF） ①全く不規則な基線が振動のような波形 ②致死性不整脈 ③血液の駆出はできておらず、心停止と同じ状態早急にCPR、DCショックが必要！！危険なVT！！直ちにCPR、DCショックが必要！  致死性不整脈に移行する危険性が高い不整脈 ①心室頻拍（VT） ②洞不全（補充収縮が出ないもの） ③完全房室ブロック（下位の自動能が低下しているもの）  注意が必要な不整脈 ①高度の徐脈：完全房室ブロック、MobizⅡ型房室ブロック洞不全症候群、AF ②高度の頻脈：PSVT、AF、AFL ③悪性のVPC：連発、ショートラン、多源性多発、R on T 運動療法を中止し、ドクターコール！ 7