自動車保険お見積依頼書のご案内この度は、NTTｸﾞﾙｰﾌﾟ団体扱自動車保険「あんしん太助」のお見積依頼を賜わり、誠にありがとうございます。お手数ですが、お見積に必要となります下記書類のご用意をお願い申し上げます。いただいた情報を基に、お見積をご案内させていただきます。＜必要書類のご案内＞初めて自動車保険に今回、増車される方や中断証明書によりご加入される方現在、他社でご加入中の方ご契約される方・「お見積り依頼書」（ご記入いただいたもの） • 「お見積り依頼書」（ご記入いただいたもの）・「お見積り依頼書」（ご記入いただいたもの）・「車検証（自動車検査証）」のコピー • 「車検証（自動車検査証）」のコピー・「車検証（自動車検査証）」のコピー •現在ご契約中の「保険証券（裏表）」コピー・「中断証明書」上記、資料をＦＡＸ送信（または郵送）して下さい ◆弊社にて受付後、お見積書を送付いたします。受付順にご案内致しますので、至急のお手続きをご希望の場合その旨を必ずお知らせ下さい。（なお、お手続きの関係から１６時までの受付となります。） ◆概算見積をご希望、検討されているお客様は、お見積依頼書に、お車の情報をご記入いただければ、お見積を概算でご案内いたします。なお、ご契約時には、上記各資料のご提出が必要となります。 ◆上記以外に必要な書類がある場合や確認事項がある場合は、弊社担当者より別途お電話にてご連絡させていただきます。ご質問などございましたら、お気軽にお問合せ下さいますようお願いいたします。《必ずご確認下さい》 ※ご契約に際しましては、ご契約者様に重要事項等のご確認をする必要がございます。なお、ご契約者様以外からのお申出は、お引受が出来ない場合がございます。 ※新規契約のお引受けは、弊社において所定の手続き、並びに、確認決定がされた以降、有効となります。 ※お申込に際しましては、別途、郵送いたします「自動車保険契約申込書」等により、お手続きいただきます。詳しくは、弊社担当者よりご案内いたします。 ●お見積のご依頼受付～契約締結までには、お時間を要します。ご契約をお急ぎのお客様は、お早目にお申し付け下さい。土日曜及び祝日からの補償開始をご希望の方は、恐縮ですが弊社営業時間に、ご通知を頂きますようお願いいたします。 TEL　０１２０－５９０－２５１ FAX　０１２０－７９６－３１０お客様コンタクトセンタ　自動車保険部門【営業時間】月曜日～金曜日 9:00～17：00 （土日曜及び祝日を除く） ※NTTｸﾞﾙｰﾌﾟ団体扱自動車保険「あんしん太助」は、東京海上日動火災保険㈱を幹事会社とする共同保険です。 2016.04 損保自新-065-1 きらら保険サービス株式会社　お客様コンタクトセンタ　新規担当　行 TEL：0120-590-251 FAX：0120-796-310 記入日：　年　月　自動車保険（新規）お見積依頼書見積依頼者：様ご契約者：ご契約者との続柄：　本人　・配偶者　・同居の親族（　）様（　男　・女）ご住所：〒　－　H 社員コード(必須）：会社名：勤務先TEL：自宅TEL： FAX(自宅/勤務先)：携帯TEL： ★ご希望の連絡先：自宅へ電話　・　会社へ電話　・携帯へ電話 ◆補償開始予定日（納車予定日又は満期日）：平成　年　月　日　⇒　納車予定　・満期 □　はじめて加入 ※同居のご家族の方で他社に11等級以上の自動車保険契約がある方はご記入下さい。 □　お車を増やす（保険会社：　等級）保 □　中断証明書をお持ちの方：中断再開時の等級：　等級険 ※現在ご加入の「証券/更新書類」を添付いただければ、記入を省略できます。 □　現在他社でご契約契約加入保険会社名：現在のノンフリート等級：　等級　事故有係数適用期間：　年契約期間内における保険金請求の有無：　無　・　有　※「有」の方は下記へ件数をご記入下さい。 ★事故件数：3等級ダウン事故　件　1等級ダウン事故　件 ◆車名：　【ｸﾞﾚｰﾄﾞ（仕様）】車 ◆型式：　◆初度登録：　年　月　両 ◆車両価格(本体+付属品)：　万円 ※車両保険ご希望の方は必須情報 ◆福祉車両ですか？：　いいえ　・　はい ※福祉車両とは、購入時に車両代金の消費税が非課税となる車両です。 ◆お車の使用状況：　日常ﾚｼﾞｬｰに使用　・　通勤通学に使用　・　業務仕事に使用カナ：主な運転者の情報お名前：様　(男・女) 生年月日：　Ｔ　・Ｓ　・Ｈ免許証の色：ｺﾞｰﾙﾄﾞ　・　ﾌﾞﾙｰ　・　ｸﾞﾘｰﾝ　年　月　日生免許証有効年月：　年　月ご契約者との続柄：　ご本人・配偶者・同居の親族・別居の扶養親族※ 下記へご住所をご記入下さい。別居の扶養親族ご住所：〒 ◆車検証上の名義人（車両所有者）と、＜ご契約者＞の続柄：　ご本人　・　配偶者　・　同居の親族別居の扶養親族※　・その他（名義変更手続き中／変更後：　） ※別居の扶養親族であれば団体扱いの対象となります。ご ◆同居のご家族で運転する一番若い方の年令：　20才以下　・21才以上　・26才以上　・35才以上　・決めていない意向 ◆お車を運転する方の範囲：　同居の家族に限定　・　本人配偶者に限定　・　限定なし ◆車両保険付帯ご希望の有無：　希望する　・　希望しない　・　試算のうえ検討その他 ◆ その他ご希望などございましたらご記入下さい。 2016.04　損保自新-065-2 当社は、９社の損害保険会社の委託を受けています。当社は、NTTｸﾞﾙｰﾌﾟ社員及び退職者の皆様に対して、取扱い件数の多い東京海上日動火災保険を幹事とする、団体扱自動車保険「あんしん太助」をご案内する方針です。当社は、保険会社のために保険契約締結の代理を行う立場にあります。お見積依頼書を印刷する