『針路航跡』別冊歯科疾患と全身疾患の関連性について 2008.11. 15 歯科疾患と全身疾患の関連性について⑤ 歯周病とタバコ、歯周病と骨粗鬆症大津市歯科医師会医療管理担当理事高山真一（大津市医師会誌平成 20 年度 4 月号掲載より一部改変）今月は歯周病とタバコ、歯周病と骨粗鬆症の関連性についてお話します。昨年度、一昨年度に行なわれた三師会連携禁煙支援事業についても、その中でふれたいと思います。喫煙と歯周病との関係タバコが歯茎の炎症病変に悪影響を及ぼすことは、 1970 年代後半より報告されていますが、1990 年代に入ると、健康意識の高まりに伴い、加速度的に喫煙と歯周病に関する研究が行われるようになってきました。図１に喫煙患者の歯周病病変写真を示しますが、このような結果分析では、図２に示しましたように、喫煙者は非喫患者さんの歯周病には特徴的な点がいくつか認められ煙者に比べ 3.97 倍歯周病に罹患しやすいとされていまます。す。また、興味深い点は、禁煙して２年以内の人は 3.22 その特徴としては、①歯肉の線維化が亢進しており、倍歯周病リスクが高いままであり、禁煙して１１年以上歯周病の重篤度のわりに歯肉の発赤、腫脹が尐ない。経った人でようやく 1.15 倍まで歯周病リスクが下がっ ②プラーク（歯垢）や歯石の沈着量と歯周病の重篤度とてくる。すなわち、歯周組織に対するタバコの影響が消の関連が弱い。えるまでには、禁煙開始からかなりの期間が必要になっ ③歯周病の発症、進行が比較的早い。そのため、同年齢の非喫煙患者と比べ比較的重症。 ④ 歯周ポケットは特に前歯部や上顎口蓋側に多い。 ⑤歯てくるのです。喫煙による歯周組織破壊のメカニズムについては、肉にメラニン沈着が認められ、局所循環血液量が尐ない。種々の説が唱えられています。実験的歯肉炎を惹起させ、以上の特徴が挙げられます。喫煙が炎症歯肉局所の血流にいかなる影響を及ぼすの 2000 年に報告された第３回米国国民健康栄養調査のかを調べたところ、血流の著名な減尐が認められたとの報告があります。この機序としては主にニコチンの作用によって血管収縮がおこり、微小循環系機能の低下が生じたと考えられています。また、ニコチンは、好中球の走化性や貪食能を低下させ、マクロファージ、単球の IL-1, TNF-α, PGE2 産生を誘導することが知られています。さらに、リンパ球に関しては、歯周病関連細菌に対する抗体産生が抑制されるという報告や CD4 陽性 T 細胞と CD8 陽性 T 細胞のバランスが変化することが明らかとなっています。要するに、局所の血流が悪くなるとともに、宿主の免疫応答が変化してしまい、歯周病の 16 『針路航跡』別冊歯科疾患と全身疾患の関連性について 2008.11. 気が副次的に起こってきます。このような点からも、歯科医院で禁煙指導を行ったり、禁煙治療医療機関へ患者を紹介したりすることが大切になってきています。とりわけ、３０歳、４０歳代の患者は内科的疾患を有さない方が多く、これらの年齢層は、むしろう蝕や歯周病の罹患により歯科医院へ訪れることが多い特徴があります。ブラッシング時の歯肉からの出血を主訴に来られた患者さんで喫煙暦があった場合、歯周病が重篤化しやすい点をお話しすることが契機となり禁煙を行なおうとする意思をもつ患者にもわれわれ歯科医師は容易に遭遇します。そのときに、効果的に歯科医師が患者の後押しをはかることで、患者の禁煙への意識を実際の禁煙への行動に結びつけていくことは、非常に有効であると考えられます。三師会連携禁煙支援事業は、この点に着目され計画されたもので、これまでに歯科医師に対する禁煙支援研修会を 2回、禁煙支援シンポジウムを1回行ないました。また、歯科医院に来られる患者さん向け啓発ポスターとパンフレットを作成し、さらに大津市歯科医師会のホームページ（http://www.otsu-da.jp/）において喫煙と歯周病の関連を説明するとともに、大津市医師会禁煙サイトや大津市薬剤師会の禁煙支援薬剤師のいるお店一覧ページにリンクをはり、大津市歯科医師会の禁煙支援歯科医院一覧を閲覧できるようになっております。一度、先生方にも閲覧いただけましたら幸いです。（図３～５）歯科医院に来院された患者が禁煙を希望する場合、禁煙リスクファクターを高めることになります。支援歯科医院では問診を実施し、ブリンクマン指数200以上かつニコチン依存症スクリーニングテスト(TDS)5点以三師会連携禁煙支援事業について先生方もご存知のように、平成 18、19 年度の二年間上の場合には禁煙支援内科医院へ紹介します。また、それに達しない場合でも患者に強い禁煙意志があれば禁煙支に渡り、滋賀県からの援助によって大津市において三師援薬局を紹介し、ニコチンガムの購入・使用による禁煙支会連携禁煙支援モデル事業が行なわれました。その節に援を行ないます。禁煙歯科医院から紹介状等あります節は、は、貴会に大変お世話になりありがとうございました。よろしくお願いいたします。大津市医師会、歯科医師会、薬剤師会が一体となって禁煙をしたい患者を支援しようという試みです。骨粗鬆症と歯周病との関係先にも述べましたように、タバコは肺がんをおこすリスこの連載の一月号でもお話させていただきましたよクがあるだけでなく、歯周病の発症リスクも高め、しいてうに、歯周病は嫌気性細菌が原因となり歯を支えているは歯の喪失を迎え食生活を十分に楽しむことができなく骨が吸収されてしまう病気です。歯茎という軟組織の炎なってしまいます。十分に食事ができないといろいろな病症だけにとどまらず硬組織にも病変が及びます。したが『針路航跡』別冊歯科疾患と全身疾患の関連性について 2008.11. 17 って、代表的な硬組織疾患である骨粗鬆症と歯周病の罹患とのあいだに何らかの相関関係があるかもしれないと考えるのは論理として妥当性があります。これまでに、歯の喪失数や骨密度、骨吸収量を指標にして、骨粗鬆症患者で歯周疾患が有意に進行しているのかどうか調べた研究がありますが、両疾患の間に関連があるとしたものと、関連がないとしたものに二分しています。これは、骨粗鬆症も歯周病も多因子性の疾患であり、年齢、性別、人種、喫煙、女性ホルモン分泌等の影響を受けるため、精密に比較検討できないことが原因です。歯科医療をとおして骨密度に興味を持っていただき、骨このような場合は、縦断的研究が必要になってきます。粗鬆症の疾病予防にもつながる時代がくるかもしれま閉経を迎えたメインテナンス療法を継続している 17 せん。人の骨粗鬆症患者と 21 人の非骨粗鬆症患者を 2 年間にわたり追跡調査し、骨粗鬆症患者では、非骨粗鬆症患者ビスフォスフォネート系薬と顎骨壊死と比較して、歯槽骨吸収量が増大し、骨密度も低下した骨の強度を上げる目的で骨粗鬆症患者に投薬されてとの報告があります。また、3 年間に渡り追跡調査をおいる薬の代表格であるビスフォスフォネート系薬で、昨こなった研究により、歯周病に罹患している骨粗鬆症患年頃からこの種の薬を飲んだ患者が歯科治療を受ける者では、1.08±0.46ｍｍの骨吸収が観察されたのに対し、と、傷口がふさがらず、顎などが壊死する例が報告され歯周病に罹患している非骨粗鬆症患者では、0.31±0.20 て問題となっています。抜歯などの歯科治療によって顎ｍｍの吸収しか認められず、両群の間には有意差が認め骨壊死が生じた症例報告や治療を施さない前にすでにられたとの報告があります（図６）。以上の研究報告か歯周病に罹患している歯の周りで歯肉と歯槽骨の壊死らすると、縦断的な研究が増すにつれて、歯周病と骨粗が生じるといった症例報告（図７）がなされています。鬆症の関連性がはっきりしたものになってくると思わビスフォスフォネート系薬服用患者すべてに、このよれます。また、最近、歯科で撮影されるパノラマレントゲン写うな副作用が認められることはありませんが、このような骨代謝を制御する薬の半減期も長いようですので、骨真をもとに患者さんの骨密度が予想できるのではない粗鬆症の治療を開始する前に歯科治療を済ませるなど、かという研究も進められています。比較的若いうちから各診療科の連携が大切になってくると考えます。骨粗鬆症薬は患者さんにとって、骨を丈夫にするサプリメント的な軽い薬と考えておられ、われわれ歯科医師が服用薬について問診をおこなってもなかなか服薬履歴としてお答えいただけない場合も多く、できましたら投与される医師の方から歯科治療の前には歯科医師に内服している旨を伝えてほしいと患者に指示していただきたいと思います。いよいよ次号が最終回になります。次号では歯周病と早産、低体重児出産についてお話し、最後にこの連載の総括を行ないたいと思います。