愛猫 Step1 Step2 Step3 加入ペット」 および 「★ ご署名・ご捺印欄」 でご使用される印） をご捺印のうえ、訂正をお願いします。 ワクチン接種状況」 は告知事項にあたりますので、 十分ご注意ください。 性別 生年月日 西 暦 フリガナ 姓 名 男 女 フリガナ 年 月 日 電話番号 姓 証券番号 日 午前0時から 日 午後12時まで AIPO 登録済 ID フリガナ 誕生日 （生年月日） ペットの 名前 性別 ワクチン接種状況 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 男の子 カード表示のままご記入ください ご希望のプランに プラン カード 有効期限 女の子 月 確定 日 年齢 推定 未 去勢・避妊 満 済 接種 病院名 月払い （１ヶ月分） 預金口座からのお振替 一括払 （1年分） 「クレジットカード払い」 または 「預金口座からのお振替」 1,000万円（免責金額なし） はい 保険料・支払方法は、 ご意向に沿っていますか。 はい はい はい 新規に加入された場合、 待機期間が設定されることをご確認いただきましたか。 （がんの場合は保険期間の初日から120日以内、がん以外の病気の場合は保険期間の初日から30日以内に治療 が開始された場合、その病気に対する保険金はお支払いできません。なお、ケガの場合は待機期間はありません。） はい クーリングオフに関する説明書類・保険契約についての重要な事項に関する 説明書類（契約申込のご案内、契約概要、注意喚起情報） に従うことを承認 し、 「お客様に関する個人情報の取扱いについて」 に同意し、ペット保険契 約内容を確認のうえ、 この保険契約を申込みます。 また、事故発生の際に 保険契約および保険金請求に関する事項について、損害保険会社等の間 で確認されることに同意します。 円 幹事代理店 非幹事代理店 募集人 募集人コード 申込日 （告知日） 西暦 年 月 日 1,000万円（免責金額なし） 円 円 円 円 円 備考 印をおつけください。 保険料が印字されていない場合は、 保険料表をご参照のうえ、 保険料をご記入ください。 プラン70 保険金支払割合70%（自己負担割合30%） プラン50 保険金支払割合50%（自己負担割合50%） ＊必ずご署名・ご捺印ください 良い例 70万円 保険期間中の保険金支払限度額 印 ペット保険賠償責任危険補償特約 写真のサイズは、 ヨコ70mm×タテ50mmから ヨコ135mm×タテ90mmに収まる大きさでお願いいたします。 あり 1,000万円（免責金額なし） 悪い例 なし 円 ご希望のプランに プラン ＊必ずご記入ください 保険契約者 （申込人） ペットのお写真を枠内にのり付けしてください。 ※ご提出いただいたお写真は、お客様の保険証券および保険金請求書類に掲載いたします。 50万円 「一括払（1年分）」、かつ「クレジットカード払い」をご希望の場合、右面5「クレジットカード支払通知書」欄に必要事項をご記入ください。口座振替をご希望の 場合は、別紙「預金口座振替依頼書」をご提出ください。なお、ご利用いただけるクレジットカードおよび預金口座は、保険契約者ご本人名義のものに限ります。 所管店コード ［お申込書サンプル］ 加 入 プ ラン / 保 険 料 必ずご契約者ご自身がご署名・ご捺印ください。 ご署名・ご捺印欄 プラン50 保険金支払割合50%（自己負担割合50%） あり なし 円 所管店 はい 加入ペットの名前、 種類、 誕生日 （生年月日） 、 年齢、 マイクロチップ装着・未装着について正しく記載されて いるかは、 ご確認いただきましたか。 次年度以降自動継続となることをご確認いただけましたか。 （なお、 満期前に継続のご案内をさせていただきますので、 ご継続を希望されない場合は、 その際にお申し出いただく ことが可能です。 また、継続時にも当社にて審査を行います。審査の結果、特定疾病補償対象外特約が付帯される 場合や、 やむをえずご継続をお断りする場合があります。） 写 真 貼 付 欄 70万円 あり 年 「付帯なし」 「付帯あり」の列に記載されているアルファベットは、同封 の申込書への転記箇所を表します。下記［お申込書サンプル］と照ら し合わせ、同じアルファベットの箇所に〈ペットの種類・年齢別保険料〉 （特約付帯の場合は特約保険料を追加した額）を記載してください。 歳 ヶ月 接種病院 住所 電話番号 プラン70 保険金支払割合70%（自己負担割合30%） 月／ ご契約者ご自身がお申込内容をご確認いただいたうえで、回答をご記入ください。 新規にお申込みいただいた場合、 当社にて審査を行うことについてご確認いただけましたか。 （審査の結果により、 特定疾病補償対象外特約が付帯される場合や、 やむをえずお引受をお断りする場合があります。 ） 印をおつけください。 保険料が印字されていない場合は、 保険料表をご参照のうえ、 保険料をご記入ください。 保険期間中の保険金支払限度額 ペット保険賠償責任危険補償特約 保険料をクレジットカードでお支払 いの場合で、当該クレジットカード の有効性が確認できないときは、 補償を開始することができません のでご注意ください。 保険始期については、 「 契約申込 のご案内」 をよくお読みください。 （カード表示：09/12）は 09月/12年とご記入ください 保険契約者名義のものに限ります。 クレジット カード番号 写 真 貼 付スペ ース 加 入 プ ラン / 保 険 料 保険会社使用欄 年 ※ワクチン接種を確認できる書類の 西暦 ） 種 西暦 保険料は保険期間初日時点での 年齢により決定されます。 接種日は必ず最新の内容をご記入ください。 ご記入のない場合は、 お引受けができないことがあります。 ご提出をお願いする場合があります。 狂犬病ワクチン （犬のみ） 混合ワクチン （ 次回混合ワクチン 接種予定日 1年間 ＊3 個体識別 マイクロチップ 装着（下記にIDを記入） 未装着 ＊2 毛色 ★ 月 月 ＊3 装着・未装着のいずれにも○がなく、 IDの記入もない場合は、 未装着とみなします。 ミックス （交雑種） ブリード種 （犬のみ） 品種名 愛犬・愛猫の別 この特約の付帯をご希望され る場合、保険料は月払90円、 一括払1,010円の追加とな ります。 年 年 当社にて加入審査を行い、 審査が完了した日の 翌日午前0時から保険責任が開始されます。 血統種 AMEX 補償内容 （加入プラン・支払限度額・保険期間・保険金をお支払いする場合、 お支払いできない主な場合等） は、 ご確認いただきましたか。 （詳しくは、契約申込のご案内をご確認ください。） 保険期間 ＊1 種類 御中 私は、裏面のクレジットカード支払規定を承諾のうえ、保険料を私名 義のクレジットカードでアクサ損害保険株式会社へ支払います。 各質問に○がない場合は、お客様のご意向が確認されていない申込となり、保険契約を締結できませんので、契約申込のご案内等を再度ご確認ください。 保険契約者 との続柄 名 ＊1は別紙 「保険料表」 を、 ＊2は裏面をご確認ください。 JCB ご契約内容確認（ご意向確認） フリガナ 加 入 ペ ット 別紙「預金口座振替依頼書」 をご記入ください。 今回お申込みいただくご契約が、お客様のご意向に沿った内容であるか、契約締結時にお客様ご自身にご確認いただくものです。 電話番号 フリガナ VISA クレジット カード 名義人 MASTER DINERS 日中の 連絡先 E-Mail アドレス 記名被保険者 （飼い主） （飼い主がご契約者の場合は、ご記入不要です。） ★ 「月払い」 または、 「一括払」 かつ 「口座振替」 フリガナ ご利用カード 氏名 ●保険期間中の支払限度額：70万円 ●保険金支払割合：70％ いわゆる雑種 クレジットカード支払通知書 左記 で「一括払」をご選択された場合で、 「クレジットカード払い」をご希望の場合、下記クレジットカード支払通知書に 契約者ご本人さまのクレジットカード情報をご記入ください。 太枠内の項目をすべて黒のボールペンでご記入ください。 特に 「★ 保 険 契 約 者（ 申 込 人 ） ご契 約 者となる方につ い てご記 入ください 。 住所 プラン70 ミックス（交雑種）とは ペ ット 保 険 契 約 申 込 書 御中 訂正箇所がありましたら、二重線を引き、必ず訂正印（「 ［記入に関するご注意］事実と異なる記載または事実を記載しなかった場合には、保険金をお支払いできないことがあります。 氏名 ●保険期間中の支払限度額：50万円 ●保険金支払割合：50％ ❺愛 猫 の 年 齢に該 当する列 の保険料をご確認ください。 ❻「ペット保険賠償責任危険 補償特約」付帯の有無をご選 択ください。 住所 プラン50 血統種とは ロシアンブルー、アメリカン・ショートヘアー、 スコティッ シュ・フォールド、 マンチカン・アビニシアンなどの純血種 Step4 氏名 ❸プランと❹支払方法を お選びください。 ❶愛猫の種類と❷マイクロチップ装着の有無 をご確認ください。 ペット保険 保険料表 背景が写り込んでいる 帽子・洋服等を着ている 顔が判別できない 全身が写真から切れている 50万円 あり なし なし 1,000万円（免責金額なし） 月払い （１ヶ月分） 預金口座からのお振替 A 円 C 円 E 円 G 円 一括払 （1年分） 「クレジットカード払い」 または 「預金口座からのお振替」 B 円 D 円 F 円 H 円 ［契約に関するご注意］ 〈ご注意事項〉 ※3ヶ月以内に撮影したお写真をはがれないようしっかりと貼り付けてください。 ※背景のない場所でお顔が判別でき、 上半身を中心に全身が入るように撮影してください。 （帽子・洋服は着ていない状態でお撮りください） ※写真の裏にご契約者とペットのお名前をお書きください。 ※ご提出いただいたお写真は、 返却できませんのでご了承ください。 ※新規加入の場合、待機期間 の設定があります。 ※お申込みに際しましては、 保険契約における重要な 事項に関する説明書類を お受け取りいただき、その 内容を十分ご確認のうえ お手続きください。 ※代理店は保険契約の媒介 を行い、保険契約締結の代 理権は有しておりません。 PET0250-124-0241-125-0-TL (D) ❶ 種類 ❷ マイクロ チップ ❸ ❹ プラン 支払方法 血統種 プラン70 一括払い 月払い 一括払い プラン50 月払い 一括払い 装着 なし プラン70 月払い 一括払い プラン50 月払い 一括払い ︵交雑種︶ ミックス 装着 あり プラン70 月払い 一括払い プラン50 月払い 一括払い 装着 なし プラン70 月払い 一括払い 0歳 1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 6歳 7歳 8歳 9歳 1,610円 1,550円 1,510円 1,560円 1,690円 1,840円 2,050円 2,280円 2,520円 17,510円 16,860円 16,450円 17,020円 18,410円 20,120円 22,400円 24,840円 1,930円 1,840円 1,790円 1,860円 2,040円 2,260円 2,550円 21,030円 20,120円 19,550円 20,340円 22,280円 24,680円 1,650円 1,580円 1,550円 1,600円 1,730円 17,970円 17,290円 16,860円 17,460円 1,990円 1,900円 1,840円 21,680円 20,720円 1,440円 ペット保険賠償責任危険補償特約 10歳 11歳 12歳 13歳 2,720円 2,790円 2,820円 2,850円 2,760円 C +90円 A 27,530円 29,720円 30,460円 30,780円 31,110円 30,130円 D +1,010円 B 2,870円 3,210円 3,500円 3,590円 3,630円 3,670円 3,550円 G +90円 E 27,870円 31,290円 35,050円 38,130円 39,160円 39,610円 40,070円 38,700円 H +1,010円 F 1,900円 2,120円 2,350円 2,610円 2,830円 2,900円 2,930円 2,960円 2,870円 C +90円 A 18,920円 20,720円 23,120円 25,690円 28,520円 30,830円 31,600円 31,950円 32,290円 31,260円 D +1,010円 B 1,920円 2,110円 2,340円 2,650円 2,980円 3,340円 3,640円 3,740円 3,780円 3,820円 3,690円 G +90円 E 20,120円 20,960円 23,000円 25,520円 28,880円 32,480円 36,440円 39,680円 40,760円 41,240円 41,720円 40,280円 H +1,010円 F 1,400円 1,370円 1,410円 1,510円 1,640円 1,800円 1,980円 2,180円 2,340円 2,390円 2,420円 2,440円 2,370円 C +90円 A 15,750円 15,230円 14,900円 15,360円 16,470円 17,840円 19,660円 21,610円 23,760円 25,520円 26,110円 26,370円 26,630円 25,850円 D +1,010円 B 1,700円 1,640円 1,590円 1,650円 1,790円 1,970円 2,200円 2,450円 2,730円 2,960円 3,030円 3,060円 3,100円 3,000円 G +90円 E 18,570円 17,840円 17,380円 18,020円 19,570円 21,480円 24,040円 26,770円 29,780円 32,240円 33,070円 33,430円 33,800円 32,700円 H +1,010円 F 1,480円 1,430円 1,400円 1,440円 1,550円 1,680円 1,860円 2,040円 2,250円 2,420円 2,480円 2,500円 2,530円 2,450円 C +90円 A 16,120円 15,570円 15,230円 15,710円 16,880円 18,320円 20,240円 22,290円 24,560円 26,410円 27,020円 27,300円 27,570円 26,750円 D +1,010円 B 1,750円 1,680円 1,640円 1,700円 1,850円 2,030円 2,280円 2,540円 2,830円 3,070円 3,150円 3,180円 3,220円 3,110円 G +90円 E 19,080円 18,320円 17,840円 18,510円 20,140円 22,160円 24,840円 27,720円 30,890円 33,480円 34,350円 34,730円 35,120円 33,960円 H +1,010円 F ＊ 月払保険料のお支払いは口座振替のみとなります。 ＊ 一括払保険料のお支払いはクレジットカードと口座振替が利用できます。 付帯なし ︿ペット の 種 類・年 齢 別 保 険 料 ﹀を ︑申 込 書 該 当 箇 所 にご 記 入 く だ さ い ︒ 装着 あり 月払い ❻ （ペットの年齢は、 保険契約の始期日時点での満年齢となります） 〈ペットの種類・年齢別保険料〉 付帯あり ︿ペット の 種 類・年 齢 別 保 険 料 ﹀＋特 約 保 険 料 を ︑申 込 書 該 当 箇 所 にご 記 入 く だ さ い ︒ プラン50 ❺
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