申込方法 次の１∼４のうち、該当する項の 「申込書兼告知書」 「死亡保険金受取人指定書」および 「口座振替依頼書」 をご提出ください。 今年度、新規に 加入される方 1 【 提出締切日 】 申込書兼告知書 2 口座振替依頼書 口座振替 依頼書は 提出不要 加入内容に 変更のない方 申込書兼告知書 すでに加入 されている方 3 4 ! 福 利 厚 生 センター 加入内容を 変更される方 「申込書兼告知書」 「死亡保険金受取人指定書」 および 「口座振替依頼書」 今年度、新規に加入される方 福利厚生センター保険部 平成２７年１月１９日 （月） まで 申込書兼告知書 すでに加入されている方 死亡保険金受取人を 変更される方 死亡保険金受取人 指定書 福利厚生センター保険部 平成２７年１月９日 （金） まで 現在ソウェル積立保険にご加入の方は、別添の「ソウェル積立保険・ソウェル団体生命保険の制度改定のお知らせ」 をご確認のうえ、 加入内容の変更有無に関わらず、 必ず「申込書兼告知書」 をご提出ください。 申込書兼告知書 記入要領 団体生命保険（団体定期保険） お 申 込 み 手 パンフレット７ページの保険金額の中から 選択して右づめでご記入ください。 今回脱退される方は右づめで「０」 とご記 入ください。 続 き ①新規に加入される方は、黒ボールペンで必要事項を記入・押印のうえ「申込書兼告知書」 を福利厚生センター保険部へご提出ください。また、本人との続柄が「その他（９）」とな る方を本人の死亡保険金受取人とされる場合は、 「死亡保険金受取人指定書」をあわ せてご提出ください。 新規加入のお申込みをされない方は「申込書兼告知書」のご提出は不要です。 ②すでに加入されている方で、死亡保険金受取人を変更される場合は、 「死亡保険金受取 人指定書」をご提出ください（「申込書兼告知書」での受取人変更のお取扱いはできま せん。） この場合、死亡保険金受取人変更の効力発生日は、保険契約者（団体）が引受保険 会社に「死亡保険金受取人指定書」を発送した日です。 ③必要事項が記入・押印されているか、ご提出前にご確認ください。内容を訂正される場合 は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入く ださい。 ●３枚複写となっています。１枚目・２枚目をご提出ください。 （３枚目は本人控となります。 ） 配偶者・こどもも申込みされる場合にご記 入ください。 パンフレット７ページの保険金 額の中から選択して右づめでご記入くださ い。 氏名はすべてカタカナでご記入ください。 （加入資格のあるこどもは全員同額でご加 入ください。 ） ・団体生命保険・医療保障保険に新規加入・ 増額をご希望の方は、 「申込書兼告知書」 裏面の 〈質問事項〉 を商品ごとにご確認くだ さい。 ・本人（主たる被保険者） が新規加入・増額 のお申込みをされる方の告知をとりまとめの うえ、 １または２に○印をご記入ください。 ［１に○印］ 申込者全員の質問事項に対する答えがす べて 「いいえ」 となる場合 継 続 加 入 の 方 へ のご注 意 団体生命保険における配偶者の死亡保険金受取人は原則として本人（主たる被保険者） です。それ以外の方を死亡保険金受取人とされている場合、 「申込書兼告知書」の配偶者 の「被保険者氏名」欄下に「＊」が付いています。 Ṽ 3 Ṽ ［２に○印※］ １名でも質問事項に対する答えが 「はい」 と なる場合や質問事項に対する答えに迷わ れる場合 ※【「はい」 の答えがある申込者氏名】 に該当 者の氏名をカタカナでご記入のうえ、 あわせ て 「被保険者の告知書」 をご提出ください。 別途「被保険者の告知書」 をご提出いただ ければ、保険会社にて新規加入・増額の 可否を判断します。 保険料の個人口座振替について 口 座 振 替 会 社 万一振替ができなかった場合 ニッセイ・カードサービス（株） 取 扱 翌月の振替日に２カ月分を合算して振替えますが、再度振替ができ なかった場合、初回振替日の前月末日に遡って脱退となります。 金 融 機 関 そ 全ての都市・地方銀行、信用金庫、ゆうちょ銀行（貯金総合通 帳）、労働金庫、新生銀行、三井住友信託銀行、のぞみ信用組 合、シティバンク銀行、ジャパンネット銀行 ◆月 払 毎月１２日 険 料 振 替 他 留 意 点 ・この保険の加入資格はソウェルクラブの会員であることが原則で すので、会員資格を失われた場合は、年齢によらずこの保険契約 からの脱退手続きが必要です。 また、退職された方についても同様です。脱退２カ月前までに 福利厚生センター保険部へご連絡ください。 ＊２カ月前までにご連絡がない場合、脱退希望日までに口座振替 中止処理が間に合わないことがあります。 ＊上記以外の信用組合・信託銀行・農協等はお取扱いできませ ん。 保 の 日 ・取扱金融機関に登録された内容について変更があった場合（例 えば銀行名、支店名、口座番号等）速やかにご連絡ください。 平成 27 年４月１3日から振替開始 ◆半年払（ボーナス時一時払）＊積立年金保険 年２回（平成 27 年７月１３日、平成 2８年１月１２日）の振替 ・口座変更を希望される方につきましては、２カ月前までに福利厚 生センター保険部へご連絡ください。 ＊新しい口座からは約２カ月後に振替を開始します。 ＊金融機関定休日の場合は翌営業日に振替えます。 ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険にご加入の場合、ご本人様に月額２５５円の制度運営費が掛かります。 （１つの保険にご加入の場合でも、複数の保険にご加入の場合でも、制度運営費は同額の２５５円となります。） 毎月の保険料にご本人様の制度運営費月額２５５円をあわせて口座振替いたします。 「申込書兼告知書」 を記入された日を和暦 でご記入ください。 ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険 1 ニッセイ用 申 込 書 兼 告 知 書 日本生命保険相互会社 行 社会福祉法人 福利厚生センター 50+都道府県コード 所属（右詰9桁）都道府県・法人・事業所コード ２ ６ ３１ 0 0 0 0 1 AL8000000 医療保障保険 １ ２１ 別 年号 年 月 日 ２女性 ４平成 セイ ９３ １ ９８ １０ １ １０４ １０７ １ １１ １ １４ ＊＊＊ 1 申 込 印 （告知印） １ ３７ 印 1 １ １７ ＊＊＊ １２ ０ 性 生 年 月 日 別 年号 年 メイ 額 団体生命保険 申 込 印 （告知印） 保 険 金 額 （万円） 日 ７ ９８ ０ ８１ ８２ １男性 ３昭和 金 ８８ ９ ３ ９８ １ ０ ０ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ２女性 ４平成 福利 ハナコ 月 込 積立年金保険（拠出型企業年金保険） ＊＊＊＊ １０００ ５８５９ ６０ フクリ 日 積立年金保険 4 9 0 9 1 2 被 保 険 者 氏 名 （カタカナでご記入ください） ０1 続柄 人数 コード 4 申 込 口 数 拠出型企業年金保険 医療保障保険 申 配偶者 月 保 険 金 額 入院給付金日額 保険金額 月 払 半年払 （円） （万円）合計口数 合計口数 （万円） ８８ 現在の加入内容 家族区分 年 平成 ハナコ 申 込 金 額 効力発生日 日 １ ３５１ ３ ６ フクリ 団体生命保険 ８０ ８１ ８２ １男性 ３昭和 月 ２７ １ １９ 2 7 団体生命保険 タロウ 生 年 月 日 性 年 平成 本人の死亡保険金受取人氏名（カタカナでご記入ください） ７９ フクリ 申込締切日 日 0123450 1 メイ ５８５９ ６ ０ 本人 ００ 00 （主 た る 被保険者） 月 平成 福利 セイ 年 ５６ ５ ７ 被保険者氏名 （カタカナでご記入ください） 家族区分 申込日（告知日） グループ 区 分 法人・会員コード ４ ６ すでに加入されている方で、 本人死亡保険 金受取人を変更される場合は 「死亡保険 金受取人指定書」 をご提出ください。 新規に加入される方は、氏名はカタカナで ご記入ください。続柄は続柄コード （「申込 書兼告知書」 の裏面＜お申込みにあたっ て＞をご参照ください。） をご記入ください。 積立年金のみに加入を希望される場合 は、 記入不要です。 印 月払は１口以上、 また半年払（ボーナス 時一時払） をご希望の場合は１口以上 でお申込みください。 ※半年払（ボーナス時一時払） にご加入の場 合は、月払のご加入が必要です。 現在の加入金額 ０2 こども フクリ ８８ ７ ９８ ０ ８ １ ８２ １男性 ３昭和 イチロウ ９ ３ ９８ １０ ０ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ２女性 ４平成 福利 ５８５９ ６０ 印 現在の加入金額 フクリ カズコ ８８ ７ ９８０ ８ １ ８２ １男性 ３昭和 ９ ３ ９８ １０ ０ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ２女性 ４平成 福利 ５８５９ ６０ 印 必ず押印ください。 （スタンプ印使用可） 現在の加入金額 ５８５９ ６０ ７ ９８ ０ ８１ ８２ １男性 ３昭和 ８８ ９ ３ ９８ １０ ０ 印 ２女性 ４平成 医療保障保険 （医療保障保険（団体型）） 現在の加入金額 告 知 欄 新規加入・増額する 申込者それぞれがパ ンフレット等に記載 の加入資格を満たし ていること、および 裏面の質問事項 を確認のうえ告知し ます。 ＊主たる被保険者が新規加入・増額する申込者の告知をとりまとめのうえ、以下の１また は２に○印を記入ください。 新規加入・増額する全ての申込者について、質問事項に対する答えが全て「いいえ」 １ となります。 質問事項について「はい」の答えがある申込者がいます。該当者について、あわせて ２ 「被保険者の告知書」を提出します。 【「はい」の答えがある申込者氏名（カタカナでご記入ください。 ）】 団体生命保険 医療保障保険 フクリ イチロウ （幹事会社） 日本生命保険相互会社 ※当「申込書兼告知書」は記入要領用のものであり、配付されたものと内容が異なる場合があります。 Ṽ 4 Ṽ パンフレット1５ページの入院給付金日 額の中から選択し、右づめでご記入く ださい。 死 亡 保 険 金 額 は 入 院 給 付 金日額 が 3,000円の場合は「10」万円、入院給 付 金日額 が6,000円 の 場 合は「20」 万円とご記入ください。 今回脱退される方は右づめで「0」 と ご記入ください。
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