松本市立病院感染管理指針 Ⅰ 総則 １．目的 この指針は医療関連感染の予防・再発防止対策及び、集団感染事例発生時の対 応など松本市立病院における医療関連感染対策の基本方針を定め、患者及び全職 員、訪問者を医療関連感染から防御し、安全で質の高い医療の提供を図ることを 目的とする。 ２．医療関連感染に対する基本的な考え方 松本市立病院（以下、当院とする）は地域の急性期・慢性期医療を担う市立病 院であると同時に、第 2 種感染症指定医療機関であることから伝播リスクの高 い感染症患者を受け入れる可能性もあり、易感染症患者も多く治療対象として いる。よって、患者を含む全ての対象者を医療関連感染から防護する責務がある。 そのため、効果的な感染管理組織を整備し、サーベイランス・教育を核とした感 染管理プログラムを策定し実行する。 全職員は感染対策マニュアルを理解・遵守し、常に標準予防策を実践し、場合によ り感染経路別予防策や個々の感染症に即した予防策を実践する。 さらに、院内外の病院感染情報を全職員が共有し、異常を速やかに察知し迅速な 対応を目指す。 また、医療関連感染発生事例を分析・評価し、医療関連感染の改善に生かす。 こうした感染対策に関する基本姿勢を全職員に周知・徹底し、医療の安全性の確 保ひいては地域の患者に信頼される医療のサービスを提供する。 Ⅱ 松本市立病院感染管理組織 １．松本市立病院感染対策委員会要綱（平成 7 年 1 月 24 日制定） （趣旨） 第 1 条 この要綱は松本市立病院感染対策委員会（以下「感染対策委員会」という。 ） の組織及び運営に関して必要事項を定めるものとする。 （委員会の設置） 第2条 1) 感染対策委員会は、医療関連感染の予防及び感染症発生時における適正 な対応を図り実行するために院長の諮問機関として設置する。 2) 委員は院長が任命するが、院長、看護部長、事務長、検査科技師長、薬剤 科長、栄養科室長、健康管理科代表者、感染対策委員長、ICT による構成 とする。 3) 感染対策委員会には委員長をおき、感染対策室長がこれにあたる。 4) 委員会は、月 1 回程度または必要時に開催する。 5) 委員長が必要と認める時は、委員以外の者を、臨時に委員として委員会 に出席させることができる。 （委員会の任務） 第3条 1) 感染対策室の報告を受け、その内容を検討した上で、感染対策室の活動を 支援すると共に、必要に応じて、各診療科、各部署に対して院長名で改善を 促す。 2) 院長の諮問を受けて、病院感染に関する重要事項を審議し決定する。 3) 院長は感染対策委員会からの答申事項に関し、管理会議での検討を経て、 日常業務として指定する。 4) 医療関連感染のアウトブレイクまたは異常発生時は緊急感染対策委員会を 開催し、発生原因の分析、改善策立案及び実施並びに従事者への周知を図る。 立案された改善策の実施状況を必要に応じ調査し、見直しを図る。 5 ) 職業感染防止対策の推進を図る。 6 ) 院内感染対策教育の推進を図る。 7）感染管理に関わる施設及び備品、ファシリティマネジメント管理の推進を 図る。 （庶務） 第 4 条 感染対策委員会の庶務は、感染対策室にて行う。 附則 （施行期日） 1 この要綱は、平成 7 年 1 月 24 日から施行する。 1 この要綱は、平成 13 年 4 月 1 日から施行する。 1 この要綱は、平成 17 年 12 月 1 日から施行する。 1 この要綱は、平成 19 年 2 月 14 日から施行する。 1 この要綱は、平成 24 年 4 月 1 日から施行する。 ２．松本市立病院感染対策室要綱 （目的） 第 1 条 松本市立病院における感染管理を効率的に推進すると共に、医療関連感染 に関する問題を迅速に解決するよう現場をサポートする。 （感染対策室の設置） 第2条 1）前条の目的達成のため、当院に院長直属の「感染対策室」を置く。 2）感染対策室長を院内感染管理者として定めるものとする。 3）感染対策室は室長に感染対策委員会委員長、専従看護師（感染管理認定看 護師） 、事務担当（兼任）で運営する。 （任務） 第 3 条 感染対策室は、次の各号に掲げる任務を遂行する。 1）病院方針を ICT の活動に反映する。 2）院内感染対策活動の中核として、他の関連部門との連携を図る。 3）病院感染サーベイランスの実施。 4) 医療関連感染に関する職員教育を行う。 5）地域医療施設等との連携や相談の窓口となる（研修会の実施やコンサル テーション対応、情報交換など）。 （業務） 第 4 条 感染対策室は、次の各号に掲げる業務を遂行する。 1）病院感染サーベイランスに関すること。 2）感染管理に関する教育、啓蒙活動、研修会企画・運営に関すること。 3）感染対策マニュアルの策定・改訂に関すること。 4）アウトブレイク発生時の調査・介入に関すること。 5）コンサルテーションに関すること。 6）感染対策委員会、ICT、感染対策リンクナース会の会議及び活動に関する こと。 7) 職員の健康管理に関すること（健康管理科と連携する） 。 8）清掃・洗濯・施設設備・給食などの感染防止対策に関すること。 9）医療材料・器材の選定に関すること（医材物品管理委員会にて決定）。 10）各部門との連絡・調整に関すること。 11）感染対策室会議は週 1 回を目安に行い、上記業務内容を検討する。 （権限） 第 5 条 感染対策室は、次の各号に掲げる権限を有する。 1）電子カルテ（患者データ）の閲覧が自由にできる。 2）院内感染発生時（アウトブレイク発生時）の調査と介入を行うことがで きる。 3）職種、職位、部署を問わず感染対策の改善、指導ができる。 附則 （施行期日） 1 この要領は、平成 23 年 6 月 1 日から施行する。 3．松本市立病院 ICT 要綱 （目的） 第 1 条 医療関連感染対策を複数の職種が連携し、効率的かつ迅速に計り実行する。 感染制御活動全般を感染対策委員長に答申し行う。 （組織） 第2条 1）感染対策の実務者として ICT を設置する。 2）メンバーは院長が任命するが、ICD、ICN、臨床検査技師、薬剤師、事務担 当者による構成を基本とする。 3）会議の開催は、毎月第 1、3 金曜日に行うものとする。 （任務） 第3条 ICT は、患者や職員、訪問者等全ての人々を感染から守るために、合理的 かつ経済的及び環境に配慮した感染制御活動を行う。 1）感染対策に関する医療上、看護上のコンサルテーションに対応する。 2）院内定期ラウンドを行い、感染対策の浸透、改善を行う。 3）各サーベイランスを実施し、結果を現場にフィードバックして感染率の 低減を図る。 4）多剤耐性菌検出の監視と介入を行う。 5）抗 MRSA 薬、カルバペネム系薬などの抗菌薬適正使用推進を図る。 6）アウトブレイク、種々の感染症発生（持ち込み含む）に対し、可及的速やか な対策を講じる。 7）院内感染対策マニュアルの作成、見直し、改訂を適宜行い職員に周知徹底を 図る。 8）感染対策に関する職員教育を行う（全体、新規・中途採用者、部署別） 。 9）職業感染対策を行う（健康管理科、安全衛生委員会と連携） 。 （各メンバーの役割） 役割 ICD ①感染対策の立案・指導 ②細菌検出状況と薬剤感受性結果の把握 ③感染症の有無の判定 ④感染源・感染経路の特定 ⑤新しい感染情報の入手と情報提供 臨床検査技師 ①起炎菌の把握 ②薬剤感受性検査 ③院内疫学情報（検出データ）の速やかな提供 薬剤師 ①抗菌薬や消毒薬の使用状況の把握 ②医薬品管理状況の把握 ③消毒薬・抗菌薬に関する情報提供 感染管理専任 ①患者ケアにおける感染対策上の問題点の抽出 看護師 ②エビデンスに基づいた感染対策の立案・指導 リンクナースと 協同して活動する ③サーベイランスの実施 ④感染防止の実施状況の把握 ⑤感染管理教育 ⑥アウトブレイク時の疫学調査の実施 ⑦コンサルテーション ⑧各部門間の調整的役割を担う 事務 ①事務処理全般 ②個人防護具等の備蓄管理・補充 （権限） 第 4 条 感染対策室に準じた権限を有する。 附則 （施行期日） 1 この要綱は平成 19 年 2 月 14 日から施行する。 1 この要綱は平成 24 年 4 月 1 日から施行する。 4．感染対策リンクナース会運営要綱（平成 24 年 4 月 11 日制定） （趣旨） 第 1 条 この要綱は、松本市立病院感染対策リンクナース会（以下リンクナース会）の 組織及び運営に関して必要事項を定めるものとする。 （組織） 第2条 1）リンクナース会は、看護部を代表し松本市立病院における医療関連感染対策 を効率的かつ迅速に行うために、感染対策室・ICT の実行部会として設置する。 2）リンクナース会の構成員であるリンクナースは、病棟・外来・腎透析センター・ 手術室・健康管理科・師長会より各部署の責任者の指名により任命される。 3）リンクナースの任期は 2 年とするが、再任は妨げない。 異動・退職があり欠員となった時は、各部署の責任者は直ちに後任を任命して 看護部・感染対策室へ通知する。 4）リンクナース定例会は毎月 1 回（第 4 金曜日、16 時～17 時）開催する。 （任務） 第 3 条 リンクナースは感染対策室・ICT の活動方針に沿って、臨床現場の感染対策推進 の役割モデルとして、次に掲げる項目を任務とする。 1）医療関連感染対策を自部署の職員に周知徹底する。 2）現場の感染対策上の問題点を抽出し、ICT に報告するとともに、改善に向けた活 動を展開する。 3）アウトブレイクの防止、発生時の調査・制圧を ICT と共に行う。 4）サーベイランスへの協力 5）感染管理教育への協力 6）感染管理に関する研修会、学会等に参加して知識の習得に努めると共に、最新の 情報をリンクナース会内や現場に提供する。 附則 （施行期日） 1 この要綱は平成 24 年 4 月 1 日より施行する。 5．松本市立病院感染管理組織図 次ページ表参照 H24．4.1 改訂 Ⅲ 医療関連感染に関する職員研修の基本方針 1．目的 感染管理の基本的な考え方、標準予防策、感染経路別予防策、職業感染対策をはじめ とする医療関連感染防止の具体策を全職員に周知徹底し、職員個々の医療関連感染に 対する意識と技術の向上を図る。 2．研修の種類及び方法 （1）全職員対象（継続的研修） ①感染対策室・ICT・リンクナース会の各委員が企画し、全職員を対象とした感染 対策研修会を開催する（年 2 回以上） 本研修会は感染対策室・ICT・リンクナース会による講義または講習会、外部講 師を招聘した講演などの方法で行うものとする。 ②感染対策室・ICT による、部署単位の研修を必要に応じて実施する。 ③必要に応じて他部門主催の研修会に協力する。 ④施設外研修を院内に広報して参加を推進する。 （2）新規採用職員対象（中途採用者を含む） ①採用時に松本市立病院における感染管理に関する研修を行う。 4 月入職者は新入職員オリエンテーション（講義・実技）にて行う。 ②感染対策室長または感染管理専任看護師が行う。 ③離職者及び中途採用者については、教育研修センターにて調整し行う。 （3）感染管理組織に属する職員の研修 ①感染対策委員会、感染対策室、ICT、リンクナース会の各委員は、外部研修会・ 研究会・学会、全国・地域ネットワーク等に積極的に参加し、感染管理の最新 の知識・技術を得る。 ②定例会等において伝達講習を行う。 （4）研修会の記録 諸研修の開催結果（出席者、研修会資料、アンケート結果等）を記録・保存する。 Ⅳ 感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針 1．関係職員は感染対策マニュアルに想定した感染症の報告（感染症法に基づく報告を含 む）を感染対策室に行う。また、院内指定抗菌薬届出報告を行うと共にサーベイランス に協力する。 2．感染対策室・ICT は、感染症報告・サーベイランスデータ・院内ラウンド結果・指定 抗菌薬届出報告・抗菌薬使用状況報告から状況を把握し、対策の指導を行う。 3．サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する （1）院内における微生物検出状況のサーベイランスや薬剤感受性パターンなどの分 析を行い、感染管理組織や現場へフィードバックする。 （2）手術部位感染・デバイス関連感染などを可能な範囲で実施する。 Ⅴ アウトブレイクまたは異常発生時の対応 1．微生物の分離率や感染症報告などから、アウトブレイクあるいは異常発生を迅速に特 定する。 2．アウトブレイクまたは異常発生時は速やかに院長に報告するとともに、速やかに感染 対策委員会または ICT 会議を開催し、原因の調査と対応策を講じる。 3．アウトブレイクや、重症者・死亡者などが出た場合の保健所報告については院長が判 断する。また、報告が義務付けられている感染症が特定された場合は速やかに保健福祉 事務所に報告する。 4．院内の感染管理組織のみでアウトブレイクへの対応が不十分な場合は外部支援を要請 する（松本保健福祉事務所、中信 ICT ネットワークなどを活用する） 。 【院内対応手順】 Ⅵ 感染防止マニュアルに関する基本方針 1. 基本的な考え方 CDC ガイドラインや内外の科学的根拠の強い臨床研究に基づいた、実践可能な感染 防止マニュアルを作成し、随時改訂や更新を行う。 2. 感染防止マニュアルの骨子 標準予防策、感染経路別予防策、病原体別対策、各種処置における感染防止対策、 抗菌薬使用指針、洗浄・消毒・滅菌の基準をはじめ、アウトブレイク時の対応や病 院感染発生時の報告・指示体制を明示し、速やかに対応できるようにする。 3. 職員への周知徹底 ①院内 LAN において常時閲覧できるようにする。 必要な部署には文書で配布する。 ②改訂・更新時にはその内容を感染対策委員・ICT・リンクナースを通して教育する。 ③感染対策の遵守状況を継続的に把握する（院内ラウンドの実施） 。 Ⅶ 感染伝播リスクのある患者とその家族への説明・同意に関する基本方針 患者から院内伝播のリスクが高い病原体が検出された場合は、その患者あるいは家族 へ主治医が、微生物が検出された事実と蔓延防止に必要な対策（隔離対策など）を説 明して同意を得る。 Ⅷ 松本市立病院 病院感染管理指針の閲覧に関する基本方針 基本指針は、院内 LAN より全職員が閲覧できる。また、松本市立病院ホームページ で一般に公開する。 Ⅸ 病院感染対策推進のために必要なその他の基本方針 1. 全職員はマニュアルに記載された感染対策を実施する。 感染対策上の疑義については、ICT にて充分に協議する。 2. 全職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、感染対策室・ICT・リンクナー ス会と共働してこれを改善する。 3. 全職員は、病院感染を防止するため、推奨されるワクチン接種を積極的に受ける。 また、日頃から自身の健康管理に留意し、感染症罹患時またはその疑いがある時は速 やかに自部署長に報告する。 附則 （施行日時） 1 この指針は平成 20 年 7 月 17 日より施行する 1 この指針は平成 24 年 4 月 1 日より施行する
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