植込型補助人工心臓治療の社会基盤 - Japanese Society for Artificial

●特集「植込型補助人工心臓の時代を迎えて」
植込型補助人工心臓治療の社会基盤
東京大学重症心不全治療開発講座 / 東京都健康長寿医療センター
許俊鋭，西村隆，小野稔
Shunei KYO, Takashi NISHIMURA, Minoru ONO
1.
第一世代植込型 LVAD はほぼ姿を消した。1990 年代に始
緒　言
まった植込型 LVAD の BTT 長期治療成績が向上する中で，
1960 年代に米国でスタートした人工心臓プロジェクト
TAH よりも植込型 LVAD による DT の展望が開けてきた 4) 。
は，まさに究極の心臓移植代替治療（destination therapy:
HeartMate® VE LVADと内科治療との DT 症例を対象とした
DT）としての完全埋め込み（totally implantable）可能な完
無作為比較試験（REMATCH study）の結果 5)，2002 年に
全置換型人工心臓（total artificial heart: TAH）の完成を目
Hear tMate ® VE LVAD の DT 使用が米国食品医薬品局
指したもので，2001 年の AbioCor ® の完成まで 30 年以上を
（FDA）により承認され，保険償還された。2009 年に報告さ
要した（図 1 ⑥）1) が，長期耐久性の問題で臨床試験は現在
れた第一世代 Hear tMate ® XVE と第二世代 Hear tMateⅡ®
停止している。1982 年に臨床使用された Jar vik 7 TAH の
の DT 症例を対象とした無作為比較試験（Hear tMate Ⅱ®
後継機が SynCardia Systems TAH（図 1 ⑤）である。補助人
Destination Therapy Trial）の結果 6)，2010 年には
工心臓（ventricular assist device: VAD）の開発も 1960 年代
Hear tMate Ⅱ® の DT が承認され，以後欧米で DT 使用が急
に始まるが，初期の VAD の臨床適応は開心術後心不全（体
速に普及している。
外循環離脱困難および術後早期の心不全）であり，主とし
てニプロ（東洋紡）VAD やゼオン VAD のような体外設置型
VAD（図 1 ①〜④）が用いられてきた。日本でも 1980 年に
東大型 VAD の臨床使用が始まり 2)，1982 年に Jarvik 7 TAH
2.
日本における植込型 LVAD の臨床導入への産官学
の取り組み（表 1）
1）補助人工心臓治療関連学会協議会の設立
（図 1 ⑤）を用いた destination therapy が始まった。2005 年
本邦では，1980 年に補助人工心臓の臨床が始まり，2010
には第二世代定常流植込型 LVAD（EVAHEAR T ™）の臨床
年まで総数 1,200 例の臨床例が報告され，最近では年間
が開始された 3)
。
100 例程度の VAD 治療が行われている 7) 。しかし，その
1980 年代になって心臓移植が普及する中で，心臓移植ブ
90％が体外設置型 VAD であり，著しいデバイスラグのため
リッジ使用（BTT）が始まった。その中で第一世代植込型
に植込型 LVAD の本邦臨床導入は遅れた。2004 年にようや
LVADとして活躍したのが拍動流型の Novacor LVAD,
く第一世代拍動流型の Novacor LVAD が BTT 適応で導入さ
Hear tMate ®
IP，VE および XVE LVAD である（図 1 ⑦⑧）
。
2000 年前後に長期耐久性が優れた遠心ポンプ
（EVAHEAR T ™，DuraHear t ®）や軸流ポンプ（Jar vik
2000，
Hear tMateⅡ®）などの小型の第二世代・第三世代の植込型
定常流 LVAD（図 1 ⑨〜⑫）が臨床導入され，2010 年に至り
れたが，2 年で撤退した 8) 。撤退の理由として，
① 承認されたモデルが古く，バッテリーをはじめ消耗品
の供給が不可能となったこと
② 極端な実施施設制限のために市場が全く形成されな
かったこと
③ 6ヶ月という BTT 期間を想定し，91 日目以後在宅管理
■著者連絡先
東京都健康長寿医療センター
（〒 173-0015 東京都板橋区栄町 35-2）
E-mail. [email protected]
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費として 1ヶ月 6 万円しか支払われず，バッテリーな
どの消耗品の購入にも赤字が出るのみならず，在宅安
全管理のための人件費の手当ての必要性が全く認識
人工臓器 41 巻 1 号 2012 年
①∼④体外設置型補助人工心臓
①
②
③
④
⑤ ⑥完全埋め込み完全置換型人工心臓
⑦ ⑧第一世代植込型補助人工心臓
⑤
⑦
⑥
⑧
⑨∼⑫第二・第三世代定常流植込型補助人工心臓
⑨
⑩
⑪
⑫
図 1 主な人工心臓
①ニプロ（東洋紡）VAD（国循センター型），②ゼオン VAD（東大型），③ BVS 5000（ABIOMED 社），④ AB5000
（ABIOMED 社）
，⑤ SynCardia Systems TAH（SynCardia Systems 社）
，⑥ AbioCor® TAH（ABIOMED 社）
，⑦ Novacor
LVAD（WorldHeart 社）
，⑧ HeartMate® XVE LVAD（Thoratec 社）
，⑨ Jarvik 2000（Jarvik Heart 社）
，⑩ HeartMate Ⅱ®
（Thoratec 社），⑪ EVAHEART ™（サンメディカル技術研究所），⑫ DuraHeart®（テルモ社）。
表 1 植込型 LVAD 臨床導入と社会基盤構築
治験推進
・開発・審査ガイドライン（2005，2006）
製造販売承認促進
・ニーズの高い医療機器申請・認定（2007）
在宅安全管理体制の構築
・植込型 LVAD 基準案策定・提言（2008）
・人工心臓管理技術認定士認定（2009 ∼）
・補助人工心臓治療ガイドライン（2011 ∼）
補助人工心臓治療普及推進
・VAD 研修コースの開催（2009 ∼，東大・東京女子医
大・国循・阪大）
・学会主導の実施施設認定（2011 ∼）
社会基盤の確立
・「早期承認と在宅安全治療体制構築」陳情（2009 ∼）
・J-MACS レジストリーの構築（2010，PMDA）
LVAD: left ventricular assist decvice, J-MACS: Japanese registr y for
Mechanically Assisted Circulatory Support, PMDA: Pharmaceuticals and
Medical Devices Agency.
盤の確立に積極的な働きかけを行う必要性を痛感した。
2005 年に日本胸部外科学会を中心に植込型 LVAD 基準案
策定委員会が設けられ，この組織が母体となり，2008 年に
関連 6 学会・2 研究会で構成される補助人工心臓治療関連
学会協議会が設立した。補助人工心臓治療関連学会協議会
設立の大きな目的の一つが，産官学の協力の下に日本にお
ける植込型 LVAD の早期導入と在宅治療の社会的基盤を確
立することであった。
2）医療機器臨床試験実施基準（医療機器 GCP）の制定
と医薬品医療機器総合機構（PMDA）の設立
植込型 LVAD 臨床導入促進を目的として日本人工臓器学
会は 2000 年に植込型 LVAD の臨床治験を促進する委員会
（妙中委員会）を設け，製造販売承認に必要な最小限の臨床
治験症例数についての検討を始めた。その中で「良好な治
験成績が達成されるならば 6 ∼ 10 例程度の症例数でもデ
バイスの安全性・有効性を証明することができる」という
されていなかったこと
検討結果は，日本人工臓器学会厚生労働科学研究費報告書
などが挙げられる。
に記載したのみにとどまり一般的には発表していない。学
この Novacor LVAD 撤退が大きな動機となり，関連学会
会内で提案という形にとどまっている。また 2002 年から
は第二・第三世代の植込型 LVAD の早期臨床導入と社会基
医療機器の GCP に関する薬事法改正が厚生労働省で検討
人工臓器 41 巻 1 号 2012 年
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図 2 日本における補助人工心臓の保険償還価格
デバイス価格と VAD 手術管理費（体外設置型：K603-1, 2, 3）
（定常流植込型 K604-1,2,3,4）の合算した保険償還価格で，検査
費・薬剤費・その他の材料費など・管理費は除く。
東洋紡 VAD は，平均年 2 回のポンプ交換＋手術管理費（K603-1,
2, 3）として計算。DuraHeart® は，デバイスコスト＋手術管理
費（K604-1, 2, 3, 4）として計算。EVAHEART ™は DuraHeart®
の価格にクールシールユニット価格（100 万円）が加算される。
され，2005 年に「医療機器の臨床試験の実施の基準」に関
の植込型 LVAD 治療成績を担保するために，① 2008 年に植
する省令が出された。それに先立ち 2004 年に PMDA が設
込型 LVAD 治療体制の基本骨格を示す適応基準をはじめと
立され，
「より有効で，より安全な医薬品・医療機器をより
する「植込型 LVAD 基準案」を厚生労働省に提言，② 2009
早く医療現場に届けることにより，患者にとっての希望の
年に在宅安全管理を担う人工心臓管理技術認定士の認定を
架け橋となる」という崇高な理念のもと，
「国際調和を推進
開始，③ 2011 年より日本心臓血管外科学会 / 日本循環器学
し，積極的に世界に向かって期待される役割を果たす」と
会が「植込型補助人工心臓治療ガイドライン」の策定作業
してドラッグラグ，デバイスラグを解消し，国際水準並み
を進めている。
の医薬品・医療機器の迅速な臨床導入を推進する役割を自
4）関連学会主導の VAD 治療普及推進と行政の保険償還
措置
ら担うことを宣言した。
3）植込型 LVAD：開発・審査のガイドラインとニーズ
の高い医療機器認定
これまで植込型 LVAD 実施施設は大都市に偏在する心臓
移植実施施設に限られていたが，近い将来，全ての国民が
2006 年に Novacor が本邦市場から撤退した後は，体外設
植込型 LVAD 治療を受けることが可能になるように，厚生
置型ニプロ（東洋紡）VAD 以外に保険で使える BTT デバイ
労働省は 2011 年の EVAHEART ™，DuraHeart ® の保険償還
スがなくなった。VAD ブリッジ症例は 2 年以上の長期にわ
にあたって「学会が責任をもって植込型 LVAD 実施施設・
たる入院加療を強いられる状況が続いた。このような状況
実施医認定を行う」方針をとった。関連学会により定めら
を改善する目的で，関連学会と厚生労働省，経済産業省は
れた実施施設認定基準・実施医認定基準を満たせば心臓移
日本における第二・第三世代植込型 LVAD の治験推進を目
植施設でなくとも植込型 LVAD 治療が可能になり，2012 年
的として 2005，2006 年に開発・審査のガイドラインを作
1 月までに 23 施設が植込型 LVAD 実施施設に認定され
成した 9)
。このガイドラインは，先の日本人工臓器学会提
た 10) 。
案を基礎に日本の優れた VAD 臨床成績を根拠として，欧米
それと協調する形で，2009 年より東京大学・東京女子医
で製造販売承認されたデバイスは治験症例 6 例，日本発の
科大学・国立循環器病センター・大阪大学などが中心と
デバイスはその 3 倍程度の治験症例数（pilot study 5 例程度
なって全国的な VAD 研修コースを定期的に開催し，チーム
＋ pivotal study 15 例程度）で十分に植込型 LVAD の有効
医療としての VAD 治療の教育普及に努めた。さらに関連
性・安全性を担保できるとし，企業の臨床治験推進のモチ
学会は，在宅治療の推進を目的として植込型 LVAD の早期
ベーションを高揚させた。さらに関連学会は 2007 年に
承認とともにその社会基盤の確立の必要性を 7 万人の署名
4 種の植込型 LVAD（Hear t Mate ® XVE，EVAHEAR T ™，
を持って国会ならびに行政に訴えた。2011 年 4 月の
DuraHeart®，Jarvik 2000）の「医療ニーズの高い医療機器」
EVAHEAR T ™と DuraHear t ® の保険償還において植込型
として認定を求め，速やかな製造販売承認を後押しした。
LVAD の在宅安全管理を重視した保険償還システムが確立
前述したように，関連学会は補助人工心臓治療関連学会協
され，さらに 2012 年度の改定で長期在宅安全管理のため
議会を構築し，日本において欧米と同等あるいはそれ以上
の費用が引き上げられた。薬剤費や検査費を含まないデバ
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人工臓器 41 巻 1 号 2012 年
には関連学会が協力して問題解決にあたるシステムも構築
した。
3.
日本の補助人工心臓治療の今後の課題
EVAHEAR T ™，DuraHeart® は BTT 適応で保険償還され
たため，60 歳以上の重症心不全症例に対しては保険償還さ
れない。心臓移植の年齢制限を国際水準と同じく 65 歳に
定常流植込型LVAD：20例
体外設置型ニプロVAD：54例
改正するとともに，植込型 LVAD の DT 適応の保険償還に
ついてもが真剣に議論される必要がある 12) 。
図 3 東京大学における補助人工心臓（VAD）治療成績
体外設置型ニプロ VAD 54 例と定常流植込型 LVAD 20 例の 4 年生存率の比較。
ニプロ VAD は心原性ショック症例にも用いられるため，手術死亡を含み 1 年
で約 30％の症例を失ったが，VAD 装着 1 年以降も毎年 10 ∼ 15％の症例を主
に感染症・脳出血で失った。一方，定常流植込型 LVAD では手術死亡を除き，
安定期に入ってからは 4 年まで失った症例はない。
イスと VAD 治療管理費（K603-1, 2, 3 および K604-1, 2, 3,
4）として 3 年間で 3,500 万円程度が保険償還されることに
なり，患者の長期生存により病院も製造販売企業も多少の
利益が出るようになった（図 2）。それでも 3 年間という
BTT 期間を想定するならば，植込型 LVAD のデバイスおよ
び管理費は体外設置型 VAD の半額程度である。植込型
LVAD では 1 年以後の遠隔期に感染症や脳出血で失う確率
が有意に軽減され，長期の安全な移植待機が可能となるこ
とが当教室の成績（図 3）でも明らかであり，植込型 LVAD
の導入により VAD 治療の費用対効果は大きく改善するも
のと予測される。
5） J-MACS の設立
2011 年度の植込型 LVAD の保険償還に際しては，関連学
会の認定による植込型 LVAD 実施施設認定が認められ，植
込型 LVAD 在宅治療を推進する保険償還措置がとられ
た 11) 。この背景に，日本の各施設が欧米先進国に勝ると
も劣らない植込型 LVAD を含む VAD 治療成績をあげてきた
ことがある。植込型 LVAD 在宅治療の健全な育成のために
は，これまでの治療成績を維持・向上させていくことが要
請されている。PMDA 指導の下に関連企業と学会が協力
して植込型 LVAD 治療全例登録による成績調査のために
Japanese registr y for Mechanically Assisted Circulator y
Suppor （
t J-MACS）レジストリーを構築した。適切な適応
の下に所定の植込型 LVAD 治療成績が確保されていること
を常に学会と行政・関連企業が確認し担保し，さらに，植
文　献
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込型 LVAD 治療を実施するうえで重大な支障が生じたとき
人工臓器 41 巻 1 号 2012 年
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