第 3１回日本体外循環技術医学会 近畿地方会大会 日程・抄録 ○大会長：加納 寛也（神戸大学附属病院 医療技術部 臨床工学部門） ○会期：平成 24 年 2 月 25～26 日（土～日） ○会場：神戸国際会館 神戸市中央区御幸通 8-1-6 ○主催：日本体外循環技術医学会近畿地方会 ○後援：日本体外循環技術医学会 ○実行委員長：横山 真司（兵庫県立こども病院） ○事務局：近畿大学医学部奈良病院 ME 部 ○事務局長：佐藤 昌臣 第 31 回日本体外循環技術医学会近畿地方会大会開催について 第 31 回日本体外循環技術医学会近畿地方会大会 大会長 加納 寛也 （神戸大学附属病院） 寒さ厳しき季節、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜 り、厚く御礼申し上げます。 さて、第 30 回日本体外循環技術医学会近畿地方会記念大会からはや 1 年が経過します。 2011 年は世界的にも様々な出来事がありましたが、その中でも 3 月 11 日に起こった東日本 大震災を受け、犠牲になられた方々、関係者に御悔み申し上げます。通常が通常でないこと の不便さ、逆に通常を日々送れるありがたさを皆が痛感していると思います。 第 31 回日本体外循環技術医学会近畿地方会を神戸にて開催いたしますが、17 年前には阪 神淡路大震災を経験し現在もなお復興が進んでいます。その地で初の近畿地方会開催となり また。大会長としてわたくし加納が、開催実行委員長として兵庫県立こども病院の横山技士、 大会事務局を近畿大学奈良病院の佐藤事務局長にご担当いただき、地方会役員のご協力のも と開催に対し最終準備に入っています。 今年は初の試みとなる 2 日間の開催を企画し 2 日目は市民一般公開講座と称し、近畿地 方の臨床工学技士養成校の学生さんなど一般の方を招待し体外循環領域を幅広い方々に知 っていただき尐しでも興味をもっていただき未来の同志が増えればと期待しています。 世間一般的にも世代交代がうたわれ大きく変化が求められる時代でもあります。こういっ た流れをいち早く受け止め行動に移し大きく成長するためにも、これから前向きな近畿地方 会を提示できるよう今後とも皆様のご理解、ご協力のほどよろしくお願いいたします。 平成 24 年 2 月吉日 第 31 回日本体外循環技術医学会近畿地方会大会開催にあたって 第 31 回日本体外循環技術医学会近畿地方会大会 実行委員長 横山真司 （兵庫県立こども病院） 第 31 回日本体外循環技術医学会近畿地方会大会開催にあたり、会員およびご支援・ご協 力いただきました関係者の皆様にご挨拶申し上げます。 昨年 30 周年記念大会が八木大会長のもと京都にて開催され、このたび歴史と伝統のある 近畿地方会大会を神戸にて開催させて頂くこととなりました。神戸での開催は初めてになる のではないかと思います。大会開催委員一同、ご参加いただいた方々にご満足いただけるよ う鋭意準備を進めておりますので、大勢の皆様にご参加頂きますようお願い申し上げます 今回の大会はメインテーマを設けておりませんが、会員の皆様、役員の方々のご協力のも と、一般演題 9 題、特別企画 5 題、シンポジウム 5 題のご応募を頂きました。 特別企画では大阪大学医学部附属病院 助教授 斎藤俊輔先生に座長をお願いし、 「VAS 管 理の変化とこれから」と題した企画をご用意致しました。5 名のパネリストの方々に各施設 での VAS 管理の実際を発表して頂き、VAS 業務に何が必要か、植込型 VAS の登場で管理 はどう変わっていくのか、増加していく患者への対応といった点を中心に幅広いディスカッ ションを行い、今後増加していくことが予測される VAS 業務について皆様と考えていきた いと思います。シンポジウムでは「人工心肺における安全対策－トラブル事例の検討－」と 題しまして、経験豊富な 5 名のシンポジストの方々に、装置・部材の不良、ヒューマンエラ ーなどのトラブル事例の報告を行って頂き、各施設の安全対策についてディスカッションし て頂きます。是非、この機会に皆様方にも日頃の疑問やトラブル対応などを発言して頂き、 明日からの安全対策に活かして頂ければと思います。 また、今回は近畿地方会大会初の試みで 2 日間の開催を予定しております。2 日目は市民 オープン講座を開催致します。加納大会長の発案で多くの皆様に人工心肺や補助循環などに ついて知って頂こうと、ハンズオンや意見交換会などを企画致しました。 最後になりますが、日本体外循環技術医学会近畿地方会の今後益々の発展および、会員の 皆様のご健勝とご活躍を祈念申し上げるとともに、本大会を開催するにあたりご協力いただ きました皆様方に感謝の意を表し、心よりお礼を申し上げます。 平成 24 年 1 月吉日 Ⅰ.日程および会場のご案内 1.会期 2012 年 2 月 25 日（土曜日）10:25～18:00 ＊受付開始 10:00 2012 年 2 月 26 日（日曜日） 9:30～14:00 ＊受付開始 9:00 2.会場 神戸国際会館 神戸市中央区御幸通 8-1-6 http://www.kih.co.jp TEL:078-231-8161 大会会場 機器展示 大会本部 受付、PC 受付 講師控室 大会場 9F 10 社、会場入り口廊下 902 号 メイン会場前 902 号 3.大会事務局 近畿大学医学部奈良病院 ME 部 事務局長 佐藤 昌臣 〒630-0293 奈良県生駒市乙田町 1248-1 TEL : 0743-77-0880 FAX : 0743-77-0890 E-mail : [email protected] Ⅱ.大会会場案内 □会場周辺見取り図 □電車をご利用の場合 ○各線三宮駅より三宮地下街（さんちか）を通ると、雨に濡れずにお越 しいただけます ・JR 神戸線、三宮駅（中央口・西口）より徒歩 3 分 ・阪急電車、三宮駅（東改札口）より徒歩 3 分 ・阪神電車、三宮駅より徒歩 2 分 ・神戸市営地下鉄西神・山手線、三宮駅（東出口）より徒歩 5 分 ・神戸市営地下鉄海岸線、三宮・花時計駅より直結 ・ポートライナー、三宮駅より徒歩 5 分 □お車をご利用の場合 ○最寄りの駐車場をご利用ください ・神戸市営三宮駐車場 フラワーロード沿いの「神戸市役所南」交差点を西に曲がり、すぐ の交差点を北側に進んだ先東側 ・磯上モータープール フラワーロード沿いの「国際会館前」交差点を東に曲がり、向かっ て東側 Ⅳ.総会のご案内 □近畿地方会会員各位 通常総会を、下記の通り開催いたします。 日本体外循環技術医学会近畿地方会 会長 加納寛也 記 日時 ： 2012 年 2 月 25 日（土曜日） 12:30～13:20 会場 ： 神戸国際会館 9F 大会場 1 . 開会の辞 書記・議事録署名人の指名 議長 加納寛也 副会長 相田伸二 会計 佐藤昌臣 会長 加納寛也 事務局長 佐藤昌臣 2 . 副会長挨拶 3 . 2011 年度 事業および決算報告 4 . 2012 年度 事業計画案（承認を要する審議議案） 5 . 2012 年度 予算案（承認を要する審議議案） 6 . 閉会の挨拶 議長 加納寛也 以上 Ⅴ.参加者へのご案内とお願い □参加費について ○参加費は下記の通りとなっております。当日会場受付にてお支払い下さい。 正会員 非会員 臨床工学技士養成校学生 3,000 円 4,000 円 1,000 円 二日目市民オープン講座 無料 □注意事項 1.会期中は必ず参加登録証をご着用ください。 2.会場内でのサブスライドによる呼び出しは原則としていたしません。 3.会場内での携帯電話は電源を切るか、マナーモードでお願いします。なお会場内での通 話はご遠慮下さい。 ○その他注意事項 1)各会場でのスライド等の写真やビデオ撮影は禁止です。写真またはビデオ撮影を希望 される方は発表者の許可を必ず得て下さい。大会主催者側は一切の責任を負いません ので注意して下さい。 2)館内は全面禁煙となっております。 Ⅵ.発表者へのご案内とお願い □一般演題演者は本会会員に限ります。未入会の方は、必ず入会をお済ませください。入会 申し込みは、本学会ホームページ http://jasect.umin.ac.jp/より可能です。 □PC プレゼンテーション受付 発表者のプレゼンテーションファイルを以下の要領で作成してください。 1)発表は、原則として主催者の Windows パソコン(PC)によるプロジェクター投影のみで す。 2)会場の投影用プレゼンテーションソフトは MS Windows の Power Point 2003 のみです。 発表用のファイルは USB メモリーまたは CD-R に保存してスライド受付に持参して下 さい。USB メモリーには発表に必要なファイルのみを保存し、ウイルスチェックをし てください。 対応できるパワーポイントのバージョンは、Windows XP で動作する Power point 2000・XP(2002)・2003 です。作成した Power Point のバージョンは PC 受付で申告願 います。マッキントッシュの Power Point で作成された場合には Windows XP で動作 する Power Point 2003 形式で保存し、Windows PC で動作確認をした上でお持ちくだ さい。 ①動画がない場合 USB メモリーまたは CD-R にプレゼンテーションファイルを保存し、ご持参ください。 プレゼンテーションファイルは、必ず作成した PC 以外で画像等を確認してからご持 参ください。 ②動画がある場合 PC 受付担当者に動画であることをお申し出ください。動画をご使用される場合は、 プレゼンテーションファイルを保存し、動作確認をしたご自身の PC をお持込み頂き ま す 。 PC 持 ち 込 み の 場 合 、 会 場 に て ご 用 意 す る ケ ー ブ ル コ ネ ク タ の 形 状 は MiniD-sub15 ピンです。必ずこの形状にあった PC をお持込みください。この形状 に変換するコネクタを必要とされる場合も、必ずご自身でご用意ください。 3)発表データの作成に関して ①フォントは、標準搭載されているフォントをご使用ください。個人でインストールし たフォントには対応できません。（日本語は MS ゴシック、MS 明朝、アルファベッ トは Arial、Century をご使用していただくと文字化けや行間のずれを防げます。） ②発表時間 7 分（一般演題）厳守です。 □演題発表の受付 1)作成ファイルを保存した USB メモリー(CD-R)またはご自身の PC を発表 60 分前まで に受付へご持参ください。 2)動画を使用しない方はファイルを受付用パソコンにコピーし、文字化け・レイアウトの ずれ・グラフ表示の誤りなど動作状況をご自身でご確認ください。 動画を使用する方は受付にて持ち込みの PC で動作状況をご確認して頂き、その後ご自 身で PC を発表会場まで持参し、会場スタッフまでお渡しください。 3)発表データは会場内のパソコンに一旦コピーさせていただきますが、学会終了後に責任 を持って削除いたします。予めご了承ください。 □発表方法 1)演者は、発表の 15 分前までに、演者台近くの席にご着席ください。 2)ご発表時の操作方法は、演題に PC・レーザーポインターを準備いたします。操作は演 者または共同演者で行ってください。 3)一般演題の発表時間は 7 分厳守です。発表時間を超過する場合は、座長が途中で中断す ることがありますので、ご了承ください。 Ⅶ.座長・司会者へのご案内 □セッションの進行は座長に一任致します。質疑や討論時間の配分など、自由にアレンジし てください。 ただし、必ず時間内に終了して頂きますようご配慮をお願い致します。 □会場内での待機は、ご担当セッションの 10 分前までに進行席へお声がけいただき、必ず 「次座長席」へご着席ください。 □事前打ち合わせについて 座長同士または演者との打ち合わせは、座長の判断で自由に行ってください。打ち合わせ は 902 号室を使用してください。大会本部として随時開放しておりますので、空きスペ ースがある限りご自由にご利用ください。 Ⅷ.実行委員・運営委員一覧 □大会役員 大会長 事務局長 実行委員長 加納寛也（神戸大学附属病院） 佐藤昌臣（近畿大学医学部奈良病院） 横山真司（兵庫県立こども病院） □実行委員 土井一記（兵庫県立姫路循環器病センター） 山本晃市（京都大学医学部附属病院） 西肥正浩（兵庫県立尼崎病院） 岩崎一崇（兵庫県立こども病院） □運営委員 吉田靖（大阪労災病院） 八木克史（京都府立医科大学附属病院） 吉田秀人（天理よろづ相談所病院） 相田伸二（京都大学医学部附属病院） 大西誠（三木市立三木市民病院） 尹成哲（加古川東市民病院） 谷岡怜（神戸大学医学部附属病院） 勝賀瀬朗（大阪厚生年金病院） 篠原智誉（三菱京都病院） 畑中祐也（京都府立医科大学附属病院） 横田基次（奈良県立医科大学病院） 渕脇栄治（りんくう総合医療センター市立泉佐野病院） 赤松伸朗（大阪市立総合医療センター） 山村 太（京都第二赤十字病院） 小林靖雄（天理よろづ相談所病院） 田岡幸恵（大阪医療センター） 坂本亮輔（新宮市立医療センター） 木村啓志（大津市民病院） 佐上義昭（大阪赤十字病院） 中村一貴（和歌山大学医学部附属病院） 吉田 均（志賀医科大学附属病院） 土井照雄（社会保険紀单病院） Ⅸ.プログラム 10:00 【受付・機器展示開始】 【開会挨拶】 【一般演題Ⅰ】 ~ 10:25 ~ 10:30 神戸大学附属病院 加納寛也 10:30 ~ 11:20 座長：新宮市立医療センター 坂本亮輔 O-1『川崎病後の急性心筋梗塞に対し長期 ECMO からの離脱・救命しえた一症例』 兵庫県立こども病院 診療器材管理室 志智美咲 O-2『補助循環装置リスクラウンドの有用性』 大阪医療センター 臨床工学室 田岡幸恵 臨床工学科 木村優友 O-4『ECCIM を利用した当グループでの体外循環トレーニング』 岸和田徳洲会病院 臨床工学室 妹尾有起 O-3『当院の人工心肺業務の立ち上げ』 枚方公済病院 O-5『当院における体外循環の工夫』 兵庫県立尼崎病院 診療部 杉谷暢展 【ランチョンセミナー】 メーカーによるプレゼンテーション 11:30 ~ 12:20 【総会】 12:30 ~ 13:20 13:30 ~ 【シンポジウム】 『人工心肺における安全対策 シンポジスト 15:10 －トラブル事例の検討－』 座長：姫路循環器病センター 三木市立三木市民病院 神戸市立医療センター中央市民病院 臨床工学室 土井一記 大西 誠 橋本祐介 兵庫県立姫路循環器病センター ME 管理室 岸和田徳洲会病院 臨床工学室 社会保険紀单病院 臨床工学部 天理よろづ相談所病院 臨床病理部 CE 部門 土井一記 岩本和也 土井照雄 吉田秀人 15:20 ~ 【一般演題Ⅱ】 座長：京都大学医学部附属病院 16:00 奥田勝紀 O-6『家族性肺動脈性肺高血圧症 11 歳女児に対する生体肺移植の経験』 岡山大学病院 心臓血管外科 髙 O-7『急性大動脈解離に術中再解離を合併し臓器灌流障害を経験した 1 症例』 神戸大学医学部附属病院 臨床工学部門 西村幸泰 寛 O-8『弓部置換術施行時に末梢側吻合に難渋し急遽 occlusion balloon にて下半身送血した 一例』 康生会武田病院 臨床工学科 檜尾和美 O-9『rSO2 が出血初期診断、Second pump 決定に有用であった一例』 西宮渡辺病院 臨床工学部 16:10 ~ 【特別企画】 『VAS 管理の変化とこれから』 座長：大阪大学心臓血管外科 演者 川添洋一 17:50 桜橋渡辺病院 ME 科 兵庫医科大学病院 臨床工学室 斎藤俊輔 阿部顕正 大平順之 大阪大学医学部附属病院 医療技術部 臨床工学部門 東宝塚さとう病院 臨床工学室 国立循環器病研究センター 臨床工学部 近藤智勇 徳永政敬 西岡 宏 【近畿地方会会長挨拶】 JaSECT 近畿地方会会長 17:50 ~ 17:55 神戸大学医学部附属病院 加納寛也 【閉会挨拶】 実行委員長 17:55 ~ 18:00 兵庫県立こども病院 横山真司 Ⅹ.抄録 【シンポジウム】 『人工心肺における安全対策 －トラブル事例の検討－』 ①当院における人工心肺業務安全対策への取り組み 神戸市立医療センター中央市民病院 臨床工学室 橋本祐介、吉川真由美、坂地一郎 2007 年に日本体外循環技術医学会勧告「人工心肺における安全装置設置基準」が出された ことにより、勧告を遵守した人工心肺システムを構築する施設が増えている。しかし、本学 会安全対策委員会がまとめた「体外循環に関するインシデント・アクシデントと安全対策ア ンケート 2010 集計報告」によると、ほとんどの項目で一昨年よりトラブルは増加傾向にあ る。トラブルの原因としては、ヒューマンエラーが大半を占めている。安全装置は進歩し普 及は進んでいるが当然全てをカバー出来るわけではなく、回路のセットアップからウィーニ ングまでヒューマンエラーが起こりうる可能性は未だに高いというのが現状である。新人と 熟練者とでは知識や技術に違いがあるのは当然であるが、OJT や OFF-JT を上手く組み合 わせてトレーニングを行い、操作するスタッフ全員が安全対策やトラブル時の適切な対応を 身に付けていかなくてはならないと考える。現在当施設では、人工心肺チェックリストを用 い操作者と補助者で安全確認を行っているのとは別に執刀医、麻酔科医、看護師、臨床工学 技士とで執刀前に患者情報や手術内容の再確認を行っている。スタッフ全員で共通意識を持 ち、安全に対する意識を高めることがより安全な手術に繋がるのではないかと考えている。 実際に経験したインシデント・アクシデントを挙げ、現在取り組んでいる安全対策を紹介し、 より安全な体外循環の可能性について議論を深めたい。 ②on-pump beating CABG 施行中に起きたトラブル事例 姫路循環器病センター 土井一記 【はじめに】当院における人工心肺安全対策として、日本体外循環技術医学会勧告の安全設 置基準を遵守、緊急カートの設置、回路・薬液のダブルチェック、トラブルシミュレーショ ン、術前心肺サマリーの作成などを行っている。 【症例】off-pump CABG 施行中に右心不全をきたし、急遽 on-pump beating CABG に convert となり、救急救命センターで準備をしたが使用しなかった、熱交換器なし PCPS 回 路を使用し施行したところ、直腸温 29.5℃まで低下した症例を通し、体温管理ならびに安 全管理について再検討を行った。 【手術記事 1】aorta を partial clamp し、SVG 中枢吻合のための孔を 2 カ所開けた直後か ら RV dysfunction が出現し、それに伴い RA 圧の上昇を認め、肉眼的にも緊満していた。 経食道エコーにて PFO の右→左シャントが増大し SPO2 が低下したので、すみやかに LCX へ向かう SVG を吻合した。その段階で SPO2 は 50％に低下したためもう 1 つの孔は閉鎖し declamp とした。declamp 後も SPO2 の改善が見られず、PCPS 回路を使用した on-puｍp beating CABG へ convert となり、FA 送血、RA 脱血にて PCPS を開始し、循環動体は安 定した。PCPS 開始後、カルディオトミーを使用し、術野の吸引、DUF がスタートとなっ ている。 【手術記事 2】PCPS 開始後より徐々に体温が下がり、50 分後には 31.2℃となり、ベアハ ッガーにて体表より加温を試みたが、100 分後には直腸温 29.5℃まで低下してしまった。 110 分後に ECUM ラインに K-TECⅢを取り付け QB450ml/分で復温をスタート、その時点 で、DUF は終了となっている。復温開始 30 分後、直腸温 29.7℃となり体温の低下はおさ まったものの復温効果は見られなかった。 【手術記事 3】直腸温 29.7℃では体外循環からの離脱が危険なため coronary 吻合後、循環 動態が安定していることを確認し、約 1 分間 PCPS を停止させ、脱血ラインに JMS 熱交換 器 HIPEX を組み込み 30 分間加温し、34.1℃まで復温した後、PCPS 離脱となった。 【体温管理】1.熱交換器なしのシステムを使用する際は、麻酔・開胸・体外循環・DUF な どによる体温低下の危険性を考慮すべきであり、送血温の測定が必須である。2.ベアーハッ ガー・KTEK-Ⅲは、開胸手術における体外循環時の復温には不適である。3.HIPEX は、十 分な復温効果があったが、最大使用流量は 1.6 (l/min)であり流量制限がある。 【安全対策】術者・麻酔科医・体外循環技士の連携が密にとれていれば、危険に陥ることが なかった症例であり、この事例を教訓に、off-pump 予定でも convert 時の体外循環システ ムについて、カンファレンスにて話し合われるようになった。現在、体外循環に関しては、 技士サイドが initiative を持ち発言できるようになっている。 ③当施設における体外循環の安全管理の一例 岸和田徳洲会病院 岩本和也 【はじめに】近年、体外循環を施行する際の安全管理が重要視されており、日本体外循環技 術医学会からも「人工心肺における安全装置設置基準」勧告や、JaSECT 人工心肺実技セミ ナー等の開催など、積極的に安全に関する取り組みがなされている。当施設でも勧告の順守 や、シミュレータを用いたトラブル対応などの安全対策を行っているが、同時に人工肺等の 回路や人工心肺装置等のハードウェアトラブルに対しても安全対策を講じている。今回、当 施設で過去に遭遇した人工肺のトラブルから得られた安全対策を報告する。 【対象】1998 年～2011 年までの開心術約 4000 例の内、酸素化不良のため人工心肺開始直 後に人工肺を交換した 1 例（事例 A）、プライミング中に同種類の人工肺から充填液リーク を認めた 2 例（事例 B）の計 3 件を経験した。 【結果】事例 A は、人工肺の酸素流入部のハウジング不良であり、人工肺に流入した酸素 がガス交換膜を通らず人工肺外へ流出していた事が原因であった。事例 B は目視では発見 し難い温度プローブアダプタ部の接着不良によるクラックが原因であった。 【考察】事例 A 以降、プライミング時には必ず連続的血液ガス測定装置を用いた簡卖な人 工肺の酸素化能のチェックを行うこととした。このチェックを行う様になってから同様の事 例は当施設では 1 例も発生していない。事例 B は、同種類の人工肺の別ロットを使用して も短期間にリークを 2 例経験したことから、一種類の人工肺よりも複数の人工肺を使用でき るようにしておくことで、安全性の確保が可能であると考える。 事例 A、B ともに、開封時の外装の目視確認ではトラブルの発見には至っておらず、目視 確認だけでは、安全対策として不十分であったと考える。また、事例 B はプライミング途 中で異常を発見できたが、事例 A は体外循環操作を開始してから異常を発見したため、一 旦人工心肺から離脱し人工肺を交換するという事態に陥った事から、準備からプライミング までの間で異常を発見できる体制を採ることが重要である。 【結語】当施設での体外循環の安全管理の一例として、過去に経験した人工肺に対するトラ ブルから導きだされた安全対策を報告した。体外循環施行中の人工肺交換はリスクを伴う場 合が多く、可能な限り施行前に異常を発見できるシステムを構築する事が肝要である。今後 も適時改良を加え、より一層体外循環の安全管理の充実を図りたい。 ④当院における人工心肺安全対策について 社会保険紀单病院 臨床工学部 土井照雄、大上卓也、野崎雄大、山田秀人 当院は和歌山県单部に位置する 350 床の中規模総合病院である。当院の臨床工学技士は 4 名、業務は機器管理、血液浄化、ペースメーカ・ICD・CRT、体外循環、心臓カテーテル、 在宅医療業務など多岐にわたる。体外循環業務は現在 3 名の技士が担当しており、人工心肺 症例には 2 名の技士がメイン、サブに分担して行っている。当院の開心術は小児症例がなく 成人症例で年間 70～80 件、人工心肺症例は年間 60 前後と尐ない。しかし、約 3 割が緊急 手術を占めている。このような背景から当院の人工心肺システムはシンプルなものを目指し てきた。当院の特徴は独自の架台にローラーポンプと遠心ポンプコンソールを備え付け、必 要最低限のセンサを装備したコンパクトな人工心肺装置である。また、JMS 社製の遠心ポ ンプコンソール（オートクランプ機能付）を用いているため空気誤送や逆流の危険性がない 安全なシステムである。人工心肺回路は JMS 社製のオールインワン回路 1 種類とし、SCP を施行する TAR においてもこの回路を用いる。各ディスポ製品は卖体で購入し、万が一に 備えて近くに置いている。遠心ポンプ用ハンドクランクも同様に近くに置いている。しかし 今まで人工肺等のディスポ製品の交換を必要とした症例を一度も経験していない。当院では 準備・人工心肺開始直前のチェックシートを作成しており、2 名でチェックを行い人工心肺 が安全に開始できるように努めている。当シンポジウムでは当院で取組んでいる安全対策と その工夫について紹介し、昨年トラブル対応について経験したのであわせて報告する。 ⑤体外循環における安全管理 天理よろづ相談所病院 吉田秀人 具体的な事例や対策は他のシンポジストにゆだね、私は体外循環における安全管理について、 私の考えを述べたいと思います。私はいつも安全を考えた時にいくつもの相反する事項や現 実と理想など、さまざまなジレンマの中で苦悩しています。 そして、以下の自問が頭をよぎります。 １． ２． 安全とは何か？ ガイドラインがあれば良いのか？ ３． ４． ５． ６． ７． 安全装置があれば良いのか？ マニュアルがあれば良いのか？ 誰にでもできる体外循環が良いのか？ 臨床工学技士、体外循環技術認定士がなぜ必要か？ 患者さんにとっての最良の医療、体外循環とは何か？ 私の中に明確な答えはありませんが、言えることは、「これをしていれば OK」というもの はないということです。「個人の力だけで OK」、「精神論で OK」、「組織の仕組みだけ で OK」、「ガイドラインがあれば OK」、「安全装置があれば OK」、「マニュアルがあ れば OK」ではないのです。 つまり、個人の力も組織の力、さまざまな仕組みも必要であるり、その原動力となるのが、 患者さんに最良の医療、体外循環を提供するという意識が個人と組織どちらにも必要である と考えます。したがって、体外循環における安全管理の一番スタートはこの意識付けだと考 えます。 患者さんは体外循環に安全も質も両方求めています。我々臨床工学技士、体外循環技術認定 士は安心で質の高い体外循環を提供するために、この高みを極めるため、たゆまぬ修練が必 要です。まさに、「Professionalism」と考えます。 【特別企画】 『VAS 管理の変化とこれから』 ①当施設における VAS 管理の現状 桜橋渡辺病院 ME 科 阿部顕正 当院は循環器疾患を専門とする三次救急認定病院で、臨床工学技士は 12 名が在籍して いる。 2011 年の人工心肺症例数は約 220 例。昨年 3 月には植込型補助人工心臓実施施設とし て認定を受けたが、2011 年 12 月現在でまだ植込型補助人工心臓の装着は行っていない。 体外設置型の補助人工心臓装着件数は過去 5 年で 10 症例である。 （以下、後述する VAS の表記は体外設置型 NIPRO 社 VAS を指す。） 当院の手術症例はすべて成人疾患であり、VAS 装着患者の年齢は決して若くない。VAS 装着の目的も移植待機ではなく PCPS からの離脱が困難な虚血起因性疾患および劇症型 の心筋炎などであり、純粋な心筋症は比較的尐ない。これは VAS 装着症例の多い施設と 比べると非常に特異な状況だと思われる。 VAS 管理については ICU 病棟の看護師と臨床工学技士が連携をとって行っているが、 管理内容の明確な取り決めを書面化しているわけではなく、それぞれが独自の管理手順 に従って業務を行っている。これは、植込型補助人工心臓の導入に際して管理業務の抜 本的な見直しを行うことを前提に、移行期という理由により暫定的な管理内容を定めて いるためである。臨床工学技士は VAS 本体に関わるメンテナンスと安全環境の維持に努 め、看護師は主に創部ケアと運動補助、そして患者の精神的サポートを担う。当院には 移植認定施設や VAS 装着の多い施設のように心臓移植コーディネーターや VAS 管理に 関して一元化した特命スタッフは存在しないため、植込型を含む補助人工心臓に関する 管理、そして患者サポートという点についてはまだまだ経験が尐なく、ノウハウも十分 ではない。しかし、補助人工心臓治療への門戸がさらに開かれ、植え込み施設が増える ことが予想される中、当院のような規模の小さい施設が補助人工心臓の管理において注 目されるのは必至である。今後、補助人工心臓治療を導入していく施設にとって当院の 動向はパイロット的な役割を担っていると考えられ、慎重かつ適確な運営を遂行するた めの管理体制の構築が求められている。今回、VAS 管理というテーマを掲げ、当院での 現状と課題などを報告させていただき、経験豊かな施設の方々とともに今後の VAS 管理 について議論を展開していきたい。 ②当院における VAS 管理の現状と今後の課題 兵庫医科大学病院 臨床工学室 大平順之 近年、開心術後を含む急性心筋梗塞、急性心筋炎、虚血性心筋症などの急性心不全、拡張 型心筋症による慢性心不全やその急性増悪など、広く補助循環が導入されている。また、 IABP や PCPS でのサポートでは困難となる症例も増加し、VAS を必要とするケースも増 加し、心機能の回復（Bridge to recovery）や心移植の待機（Bridge to transplantation） に使用されている。 当 院 に お い て も 、 過 去 に 数 例 の 体 外 式 VAS NIPRO VAS （ NIPRO ）、 BVS 5000 （ABIOMED）、AB 5000（ABIOMED）の使用経験があり、医師、看護師と共に臨床工学 技士が関わり、管理を行ってきた。VAS の管理を行う上で、専門的な知識・技術の習得を 目指し、2009 年に４学会１研究会合同試験委員会の人工心臓管理技術認定士を取得した。 2011 年、EVAHEART（Sun Medical）、DuraHeart（TERUMO）の 2 機種の植込型 VAS が保険適応となり、当院においても兵庫県下では唯一の認定植込型補助人工心臓実施施設と なっている。実施施設認定基準として「所定の研修を終了している医療チーム（医師（循環 器内科を含む）、看護師、臨床工学技士を含む）があり、人工心臓管理技術認定士が１名以 上いる。」と、臨床工学技士を含むチームでの関わりが重要視されている。現在までに植込 型 VAS の使用経験はないが、医師、手術室看護師、ICU 看護師、病棟看護師と共に研修等 に参加し知識・技術の向上に努め、今後に備えている。また、 Japanese registry for Mechanically Assisted Circulatory Support（J-MACS）への参加も必須であり、施設によ ってはレジストリー業務への臨床工学技士の参加も必要となる。 植込型 VAS の管理は、装着手術を行う周術期からリハビリ等を行う回復期に至るまで、 様々な状況下において VAS 装置の状態と患者の精神状態を含む全身状態を的確に把握する 必要がある。こうした植込型 VAS の管理を行うにあたっては、医師、看護師、理学療法士、 臨床工学技士などの他職種間での連携を深め、チームとして様々なプロトコルの作成や取り 組む体制を構築することが重要である。 ③当院における臨床工学技士の補助人工心臓管理業務 ~病棟での VAD 管理の現状について~ 大阪大学医学部附属病院 ME ｻｰﾋﾞｽ部１）、大阪大学医学部附属病院移植医療部 2）、 大阪大学大学院医学系研究科外科学講座心臓血管外科 3） ○近藤智勇１）、増田行雄１）、野口悟司１）、川畑典彦１）、高階雅紀１） 久保田香２）、斉藤俊輔３）、澤 芳樹３） 【背景】植込型補助人工心臓（VAD）が 2011 年 4 月より保険使用可能になり、植込型 VAD を装着する患者が増加している。それに伴い、臨床工学技士(以下、技士)には体外式 VAD 管理に加え、植込型 VAD 装着患者の院内での安全性確保を目的とした管理体制の確立が求 められている。また植込型 VAD を装着した患者は、移植待機中に退院して自宅待機となる ケースも多く、退院後の安全管理を見据えた院内での VAD 管理体制も必要とされている。 【目的】当院における病棟での VAD 管理の現状と今後の展望を検討したので、これを報告 する。 【現状】現在は 5 名の技士が病棟での VAD 業務に携わっており、週に 1 回、2 名の技士に よる巡回点検を行っている。午前中に各種 VAD の動作ならびにアラーム履歴の把握、バッ クアップ機器の確認などを行い、午後の心臓血管外科医と移植コーディネーターとの回診時 に状況報告を行っている。 また、植込型 VAD 装着患者と家族に対しての機器取り扱いやアラームに関しての説明、各 種トラブル発生時の対応方法の説明を行い、実技指導も行っている。その後、テストを受け てもらい、合格することを退院の条件に含めている。 さらに、病棟でのアラーム発生時の対応や病棟スタッフを対象とした VAD の説明も行って いる。その他、転棟や検査に伴う移動、QOL 向上のための院外活動（花見など）にも協力 している。 【展望】今後の業務展開としては、退院前の予備コントローラと備品などの最終確認を技士 が行い、退院前の外出試験、外泊試験にも対応したいと考えている。また、VAD 外来への 参加により外来通院患者の状況を把握する体制も確立したいと考えている。 【結語】当院の病棟での VAD 管理業務は 5 名の技士で行う体制となったが、経験に差があ るのが現状であり、技士間での情報共有、教育体制を整えることは今後の課題となる。また、 VAD 装着患者や患者家族に対しては、技術的な教育だけでなく装置を介して精神的な支え になる必要も求められると思われる。今後においても VAD 装着患者は増加し、それに伴い 必要とされる業務内容も増加することは必至である。VAD の安全な管理や QOL の向上には 技士の VAD に関連する業務のさらなる確立と、スタッフのスキルの向上が重要であるので、 継続的にこれらの課題に取り組みたい。 ④当院における体外設置型補助人工心臓管理について 東宝塚さとう病院 徳永政敬、福井宏幸、山本和輝、大久保さやか、堺 祐樹、北里祐樹 高垣单美、西谷亮佑、水野源輝、栗栖拓也、河田昌輝 【はじめに】近年、補助人工心臓（VAS）の適応は広がり、移植までのブリッジ使用（BTT） のみに留まらず、心機能回復までの使用（BTR）や永久使用（DT）などにも適用されるよ うになった。本邦において脳死心臓移植の再開後、ドナー不足から VAS 装着下に心臓移植 を待機する患者が増加してきている。今回、移植施設に連携を持つ当院において、体外設置 型左室補助人工心臓（LVAS）の装着術を施行し、移植待機するまでに改善した患者を経験 した。施設における LVAS の導入を含め、手術および周術期管理、一般病棟での管理につい て、問題点を含め報告する。 【症例】患者は 42 歳男性、1999 年 8 月に拡張型心筋症と診断される。2009 年 5 月に心不 全の急性増悪により入院、人工呼吸管理ならびに IABP による機械的循環補助が開始された。 心臓移植以外の治療が困難であると判断され、本人の同意のもと、LVAS 装着を目的に当院 へ転院となった。LVAS 装着術は人工心肺を用い、心拍動下に行われた。LVAS は左室心尖 部から脱血し、上行大動脈へ送血した。術後は集中治療室で管理され、第 100 病日に一般 病棟へ転棟し、心臓移植待機患者となった。第 164 病日には脳出血を発症したが、順調に 回復が得られた。その後も順調に経過されていたが、第 1027 病日にくも膜下出血を発症し、 第 1,225 病日に永眠された。 【管理方法】日常業務として装置と血液ポンプの状態を毎日点検し、経験年数の異なる複数 のスタッフが行えるようにチェックリスト用いた。定期点検に関しては、メーカーに委託し、 立ち会いのもと確認した。 【問題点】LVAS を導入するに際して各部門で問題点が挙げられた。当部署では、具体的な 管理方法が不明、専任スタッフを配置できない、スタッフの経験に差がある、などの問題点 が挙げられた。これらの問題に対して、部門間の連携を密に取り、解決に努めた。 【おわりに】当院における LVAS の導入を含め、手術および周術期管理、一般病棟での管理 について、問題点を含めて報告した。今回、初めての LVAS 管理を経験し、導入に際して多 くの問題が生じた。部門間の連携を密に取り、チェックリストを用いた日常点検を実施した ことで、安全な LVAS 管理が行えたと考える。 ⑤VAS 管理 国立循環器病研究センター 臨床工学部 西岡 宏、畑中 晃、四井田英樹 小宮山萌実、三橋直人、林 輝行 当センターは現在までに、植込型 20 件（治験を含む）、体外設置型 Nipro-LVAS 169 件を 施行し、我々臨床工学技士は植込型人工心臓を中心に業務としている。業務の内容は、植込 型に関しては植込前のミーティング・準備をはじめ装着時の人工心肺操作、補助人工心臓装 置の設定・操作、術後は退院に向けての患者・介護者・医療者への機器トレーニング、外出 トレーニング、居宅調査、また退院後には人工心臓外来を行っている。体外設置型に関して は、上記術中業務に加え、定期点検、緊急時の対応を行っている。 特に業務において力を入れているのは「トレーニング」であり、これは機器操作・管理と 違い、人と接する業務で、コミュニケーションが非常に重要となる。退院後、実際に日常の 点検・管理を行うのは患者・介護者であり、移植までの待機期間を安全に過ごしてもらうた めに、筆記および実技のテストに合格することが必須である。我々は対象者の理解を得るた めに「いかにかみくだいて、わかりやすく」伝えるかという部分を重視しトレーニングを行 っている。臨床工学技士だけではなく、医師・看護師・コーディネーターと協力し、尐ない 人員のなかでも繰り返し学習を行う方針とし、また、退院に向けてもトレーニングの進捗状 況・創部の状態を各医療者と相談し、日程・プログラムを調整している。 来年度以降、植込型新機種が 2 機種承認される見込みであり、より補助人工心臓を取り囲 む環境は活発となる。しかしながら今以上に機種増加による病棟の理解度・管理方法での混 乱、臨床工学技士の人員不足等の管理体制というように問題点が出てくることが予想される。 どの病院も人員という部分はすぐに解消されるものでもなく、今後の課題として考えていか なければならない。他にも、様々な施設での人工心臓装着・管理が始まっており、今後も増 加すると思われる。その中で様々な事象に対する情報の共有・連携も必要であり、課題の一 つではないかと考える。 以上の点を踏まえ報告する。 【一般演題Ⅰ】 O-1『川崎病後の急性心筋梗塞に対し長期 ECMO からの離脱・救命しえた一症例』 兵庫県立こども病院 診療器材管理室 ○志智美咲、横山真司、岩崎一崇 【はじめに】近年、小児領域においても ECMO の有用性は報告され、当院でも導入件数は 増加傾向にある。今回我々は川崎病後の急性心筋梗塞（以下、AMI）に対して長期 ECMO 管理から離脱し救命しえた症例を経験したので報告する。 【症例】1 歳６ヶ月、男児、体重 10kg。近医にて AMI と診断され当院搬送。来院時、胸部 レントゲン上で肺うっ血像を認め、心電図では V3～V6 にて ST 上昇を認めた。心エコーで は左室の壁運動がびまん性に低下しており、左冠動脈に径 10mm の冠動脈瘤形成、内部に 血栓性の病変を認め、川崎病後の AMI と診断した。3 日間の呼吸挿管管理、強心剤治療が 奏功せず ECMO 適応となった。右内頚動脈に送血管 12 Fr（DⅡFEMⅡ012A）、右内頚静 脈に脱血管 14 Fr（DⅡFEMⅡ014V）を挿入し ECMO 開始となった。ECMO 血流量 1.2 L/min（PI 2.4 L/min/m2）、抗凝固剤はメシル酸ナファモスタットを使用し、ACT 180～230 秒にて管理した。導入後一旦全身状態は改善したが、翌日には高度の肺水腫、心エコーにて 著明な左房拡大と僧帽弁逆流を認めた為に左心系の減圧が必要と考え、同日右開胸にて左房 に脱血管 14 Fr（DⅡFEMⅡ014V）を追加した。その後徐々に心機能は改善傾向を示し、 導入 12 日目には ECMO 血流量 1.0 L/min（PI 2.0 L/min/m2）に低下させることが可能と なり、導入 20 日目に左房の脱血管を抜去し同部位に左房圧のモニタリングラインを追加し た。その後カテコラミン投与、内服治療を開始し、導入 26 日目より離脱に向けて、ECMO 血流量を漸減し、導入 29 日目に ECMO 離脱となった。 【まとめ】川崎病による AMI に対して 29 日間の ECMO 管理により救命しえた 1 例を経験 した。左房に脱血管を追加し左心系の減圧をすることで、肺うっ血の軽減、心機能の改善に 繋がったと考えられる。また左房圧のモニタリングを追加することにより、離脱時の指標と して有用であった。 O-2『補助循環装置リスクラウンドの有用性』 国立病院機構 大阪医療センター 臨床工学室 ○田岡幸恵、峰松佑輔、湊拓巳、岡田俊樹 【はじめに】近年、医療現場において医療機器の保守管理や安全使用など危機管理の重要性 が求められている。その中でも生命維持管理装置は生死に直結するため重要な位置づけとな っており、当院においても 2007 年の医療法改正に伴い、これまで行っていた定期点検に加 え日常点検を実施している。しかし、補助循環装置（IABP、PCPS）においては、院内 5 か所に固定配置しているが、夜間の緊急導入や三次救命で使用されるため使用連絡が遅れる だけでなく離脱後も連絡の無いまま装置が未点検の状態で片付けられるなど医療安全問題 があり適切な運用が出来ていなかった。 【目的】今回我々は、当院で扱う補助循環装置（IABP：5 台、PCPS：4 台）に対して、定 期的な補助循環リスクラウンドを導入し、合わせて装置の安全使用するための啓蒙活動を行 うことで効果的な運用ができたので報告する。 【方法】補助循環リスクラウンドは、点検表を作成し週 1 回行った。リスクラウンド間の使 用状況把握については、毎日の人工呼吸器のラウンド際に装置状況確認し、使用中に限り日 常点検を行った。また、装置安全使用のための啓蒙活動として OJT（on the job training） と定期的な OFF-JT(off the job training)を行うとともに、チーム連携が図れるよう連絡体 制のマニュアル化を行った。 【結果】2009 年 4 月～2011 年 8 月までに、補助循環リスクラウンドは延べ 929 回、日常 点検は延べ 1426 回行った。そのうち、発見されたトラブルと動作不良は 65 件あった。 また、OJT、Off-JT の強化と連絡体制のマニュアル化により、チーム間の連携が図れた 安全で効果的な装置運用を行うことができた。 【結語】補助循環ラウンドの導入は、安全で効果的な装置運用として有効であった。 また、啓蒙活動により高い意識づけをすることは医療安全上有効であった。 O-3『当院の人工心肺業務の立ち上げ』 枚方公済病院 臨床工学科 ○木村優友、河島由季、芦山康雄、木戸悠人 大西浩生、今村博明、松坂淳 【はじめに】当院は、平成 23 年 4 月 1 日に心臓血管外科が開設され、8 月より開心術を開 始した。新たに、人工心肺業務を始めるに際しての、機器の選定および具体的な実務の準備 の経験、ならびに現状について述べる。 【機器の選定について】日本体外循環技術医学会勧告の人工心肺における安全装置設置基準 の遵守を原則とし、操作性、視認性、安全性を機器選定の条件とし、人工心肺装置、心筋保 護供給装置、PCPS 装置は、泉工医科工業社製の HASⅡ、HCP-5000、HAS-CFP とした。 血液回路構成品の静脈リザーバーと遠心ポンプは同社製 HVR-4NWF、HCF-MP23 とした。 人工肺は、形状のシンプルさが視認性の向上となり、より安全な操作につながると考え、動 脈フィルター内蔵型人工肺のテルモ社製 CX-FX シリーズとした。 【準備期間について】まず、臨床工学科で人工心肺装置の構成品について、体外循環中の生 理変化などの勉強会を行った。その後、他施設への見学、院内での水回し、施設での動物を 用いた手術等、修練を重ね、手術開始に向けて準備を進めた。また、マニュアルを作成し、 業務に携わる技士の認識を統一した。 【業務開始後の実績】8 月～11 月末まで、16 症例の開心術を施行した。内訳は、心拍動下 CABG：4 例、AVR：5 例、AVR+弓部部分置換術：1 例、MVP：2 例、全弓部置換術：1 例、下行大動脈置換術：1 例、緊急上行大動脈置換術：2 例であった。体外循環、大動脈遮 断、脳分離体外循環のそれぞれの平均時間は 173.3 分、121 分、67.6 分であった。 【まとめ】新たに人工心肺業務を始めるに際し、関連装置の選定、マニュアル作成、水まわ しによる修練などの準備を行い、現在までは特段問題なく人工心肺業務を行うことができた。 1～2 年の課題として、業務に携わる技士の技術レベルの向上と業務に新たに加わる技士へ の教育方法を整備することを挙げ、取り組んでいきたい。 O-4『ECCIM を利用した当グループでの体外循環トレーニング』 岸和田徳洲会病院 臨床工学室 1）、近江草津徳洲会病院 臨床工学科 2） ○妹尾有起 1）、岩本和也 1）、河村誠司 1）、中畠愛 2）、宮本吉孝 2） 【はじめに】近年、体外循環シミュレーターを用いたトレーニングが注目を集めている。当 施設ではこれまでテルモ社の協力の元、体外循環経験の浅い臨床工学技士を対象に体外循環 シミュレーターECCIM を用い、独自のプログラムに沿ったトレーニングを当施設の技士の みで行ってきた。今回、当施設の心臓外科医師と同グループ内で他施設の技士と共同でトレ ーニングを行う機会を得たので有用性を検討した。 【対象および方法】卒後 5 年目の心臓外科医師 1 名、当施設で体外循環未経験の技士 2 名 および他施設の体外循環症例 30 例未満の技士 1 名の合計 4 名を対象とした。シミュレータ ーは ECCIM を用い、当施設で作成したプログラムを「人工心肺装置の標準的接続法および それに応じた安全教育等に関するガイドライン」に沿って、基礎的な心肺操作、各種トラブ ル、災害時の対応などのトレーニングを行った。心臓外科医師も技士と同様に心配操作を行 いトレーニングに参加した。また 800 例以上の体外循環経験のある当施設の技士 2 名がイ ンストラクターとして参加した。 【結果および考察】今回の検討で心臓外科医師がトレーニングに参加することにより、医師 －技士間でトラブルに対する危機意識をより高めることが可能となり、体外循環の安全に寄 与するものと考える。また、他施設の技士と共にトレーニングを行うことで、施設間の相違 を討論する機会が得られ自施設の客観的評価をすることが可能となり、グループ間でトラブ ルに対する危機意識を共有する一助となると考える。体外循環症例未経験の技士の場合、操 作からトラブル対応までを一貫して教育することが可能であり、今後、体外循環症例を経験 する際に非常に有用である。 【結語】医師等の他職種や他施設の技士と共に体外循環トレーニングを行う事は、互いに安 全に対する意識や知識を共有することができ、安全な体外循環を施行するのに有用である。 O-5『当院における体外循環の工夫』 県立尼崎病院 診療部 ○杉谷暢展、山崎北斗、益田亜香峰、元永善大、西肥正浩 【はじめに】人工肺のトラブルを 2 例連続で経験し、体外循環回路構成の見直しを行った。 また、当院で使用している Closed Circuit の工夫により、術式変更というトラブルに対応で きたので報告をする。 【症例】以前まで使用していた体外循環回路の場合、人工肺にトラブルが起こると、交換時 に離脱をするか循環遮断をしなければ、交換をすることができなかった。今回、迅速かつ体 外循環を止めずに交換ができるような、回路構成の見直しを行った。次に、当院の Closed Circuit は、冠動脈バイパス術（CABG）と大動脈弁置換術（AVR）に使用するために作成 した回路であった。今回、AVR+CABG 目的であったが、術中に上行大動脈人工血管置換術 が追加となり、循環遮断と逆行性脳灌流（RCP）、順行性脳還流（SCP）が必要となった。 他症例では心内膜炎により AVR 予定であったが、僧帽弁の確認が必要となり、Closed Circuit から Open Circuit への変更を余儀なくされた。 【結果】人工肺の交換は、新しい回路構成にすることで時間短縮につながった。また、体外 循環を維持したまま、人工肺を交換することができた。Closed Circuit に関しては、 AVR+CABG 予定+上行大動脈人工血管置換術に対して、回路を交換せず対応できた。AVR 予定から僧帽弁の確認が必要になった症例では、Closed Circuit から Open Circuit に切り 替えることで対応できた。 【結語】人工肺の交換には、体外循環技士に多大な精神的負担と正確な手技が必要である。 今回、回路構成の見直しを行うことで、体外循環下で人工肺の交換が可能となり、精神的負 担の軽減と手技の簡便につながったと考える。当院で使用している Closed Circuit は、当初 の目的のみならず、様々な術式に使用することができた。 【一般演題Ⅱ】 O-6『家族性肺動脈性肺高血圧症 11 歳女児に対する生体肺移植の経験』 岡山大学病院 心臓血管外科 1）、岡山大学病院 岡山大学病院 麻酔科蘇生科 3） 呼吸器外科 2） ○高 寛 1)、伊藤英史 1)，大藤剛宏 2)，五藤恵次 3)，佐野俊二 1) 【はじめに】家族性肺動脈性肺高血圧症に対して生体両肺移植を経験したので報告する。 【症例】11 歳、女性。身長 145cm、体重 34.8kg、体表面積 1.20 ㎡。2010 年近医にて肺高 血圧症を指摘され当院紹介となった。来院時の 橈骨動脈 圧 115/64mmHg 、肺動 脈 圧 125/69mmHg であり超音波検査にて右心肥大を認めた。血管拡張薬による通院治療を行っ ていたが、2011 年 6 月から尐量の喀血を認めるようになり当院入院となった。同年 8 月に 大量喀血に伴う酸素化不良となり挿管し、その後酸素化改善を認め抜管した。同月当院肺移 植適応判定委員会で生体肺移植適応と認定され、2011 年 9 月生体両肺移植術を施行した。 【方法】手術は胸骨横断両側第 4 肋間にて開胸した。両肺の剥離は分離肺換気にて行った。 剥離中の呼吸・循環動態が安定していたため補助循環は必要としなかった。両肺剥離終了後 に右心房 1 本脱血、上行大動脈送血にて体外循環(CPB)を確立した。両肺移植完了後に再灌 流を行い CPB から離脱し modified ultrafiltration(MUF)を 10 分間施行した。 【結果】手術時間 444 分、麻酔時間 554 分、CPB 時間 208 分であった。CPB 中赤血球濃 厚液使用量 4 卖位、CPB 中出血量 550ml、CPB 中水分バランス+145ml であった。集中治 療室(ICU)入室 3 日後に抜管し 7 日後に ICU から退室した。ICU 入室 24 日後に軽快、退院 した。 【考察】小児患者に対する脳死臓器提供数は改正臓器移植法施行後もほとんどないのが現状 である。本症例のような術前に喀血、肺体血圧比が 1 を超える場合には移植待機中の死亡率 が高いと報告されており、脳死肺移植が望めない現況において生体肺移植が唯一の方法であ ると考えられる。 【おわりに】家族性肺動脈性肺高血圧症に対して生体両肺移植を経験したので報告する。 O-7『急性大動脈解離に術中再解離を合併し臓器灌流障害を経験した 1 症例』 神戸大学医学部附属病院 医療技術部 臨床工学部門 ○西村幸泰、小橋由佳、尾崎逸美、稲田一樹、荻田祐 岩井謙典、大西伊織、谷岡 怜、加納寛也 【目的】急性 A 型大動脈解離に対し体外循環施行中、術中再解離をきたし、臓器灌流障害 が発生した 1 例を経験したので報告する。 【症例】73 歳女性。身長 157.0cm、体重 51.0Kg、BSA 1.49m2。左半身の脱力・言語障害 にて当院救急搬送され、急性 A 型大動脈解離 DeBakeyⅡ型、右中大脳領域に急性期広範囲 脳梗塞を認めた。急性期広範囲脳梗塞、再灌流に伴う脳出血のリスクが高いため、後日準緊 急手術で上行大動脈置換術を施行した。 【手術】 温度測定部位は、左右鼓膜温に装着した。送血は seldinger 法にて上行大動脈に 20Fr を挿入、脱血は SVC36Fr、IVC28Fr にて体外循環を確立し、fullflow とした。ベント挿入 中、送血圧上昇 230mmHg、Pump flow 低下を認め、左上肢圧、下肢圧ともに脈圧消失し た。rSO2 は左 rSO2 のみ 70 台から 40 台まで低下した。経食道心エコーで DeBakeyⅡ型解 離を認め、臓器灌流障害と判断し対応した。至急に、脈圧を出し自己換気再開し、partial bypass へ移行。左上肢圧、下肢圧の脈圧なし、左 rSO2 上昇した。脈圧を維持しながら flow 上昇させ、full flow とし、脈圧消失させるも rSO2 低下なかったため cooling を開始し、鼓 膜温 20℃まで cooling。この時の鼓膜温は左右差があったが、復温完了時には左右差はなく なった。この後、循環停止に移行し選択脳灌流法を施行、順調に体外循環は経過した。 【結果】手術時間 382min、体外循環時間 211min、心虚血時間 136min であった。ICU 帰 室後、2 時間で覚醒され、また、48 時間後に抜管した。術後頭部 CT では、脳梗塞の範囲は 術前と比べ変化なかった。 【考察】急性 A 型大動脈解離に対する手術において、臓器灌流障害は起こる可能性は非常 に高く、各数値異常を早期発見・判断し、的確な対応が必要である。 【結論】急性 A 型大動脈解離に対し体外循環施行中、術中再解離を来し脳灌流障害を合併 するも、術後脳障害を回避できた 1 例を経験した。 O-8『弓部置換術施行時に末梢側吻合に難渋し急遽 occlusion balloon にて下半身送血した 一例』 康生会武田病院 臨床工学科 ○檜尾和美 【はじめに】当院では、上行及び弓部大動脈手術において、25℃中等度低体温を併用し open distal で末梢側吻合を行っている。今回、末梢側吻合部の問題で下半身循環停止時間が延長 し、急遽 occlusion balloon を用いた下半身送血を行い、有効と思われた症例を経験したの で報告する。 【症例】68 歳女性。突然発症の胸背部痛を主訴に緊急来院。CT 検査で早期血栓閉塞型Ａ型 解離と診断され、降圧・安静による保存的治療が施行されたが、経時的な CT 検査で上行大 動脈の ULP および偽腔の拡大を認め、発症後 14 日目に準緊急手術となった。 【手術】右腋窩動脈にも解離が及んでいたため、送血は右大腿動脈のみとし、右房脱血で体 外循環を確立。25℃で選択的脳灌流を開始し、下半身は循環停止とした。内膜亀裂部が弓 部小弯側にあり、弓部大動脈人工血管置換の方針となった。人工血管を下行大動脈内に内挿 し末梢側が吻合され、人工血管側枝から送血を開始。復温を徐々に開始しながら左鎖骨下動 脈を再建。この時点で末梢側吻合部より末梢の外膜が破綻し、大量に出血してきたため、再 吻合を余儀なくされた。この時点で体温は 29 ℃で、下半身の循環停止も長期になることも予想されたため、再度形成された大動脈末梢側 から occlusion balloon を下行大動脈内に挿入し、術野の無血を維持できる範囲の 2.0l/min で送血。末梢側の再吻合後は、大動脈の中枢側吻合し、大動脈の遮断を解除。次いで左総頸 動脈・右腕頭動脈の順で再建を行った。 【結果】人工心肺時間 473 分、大動脈遮断時間 312 分、下半身循環停止時間 117 分＋87 分、 脳分離灌流時間 282 分と長時間に及んだが、人工心肺からの離脱は容易であった。術後覚 醒に問題なかったものの、呼吸機能の改善に時間を要し、術後 8 日目に気管チューブが抜去 されリハビリ開始となった。この時点で両側の膝立てが弱いことが明確となるも、両足関節 の運動に障害は認められなかった。不全対麻痺と診断されたが、特に薬物治療は施行されず リハビリテーションにて自力歩行は可能となった。なおこの間、直腸・膀胱障害は認めなか った。 【考察】方法が統一された 2006 年 11 月以降、当院で通常行う中等度低体温（25℃）、脳分 離灌流、open distal 法での上行・弓部大血管手術での対麻痺症例は皆無であった。今症例 の不全対麻痺は、復温に加え、予期せぬ長時間の下半身循環停止が関与したものと推察され る。ただ、急遽 occlusion balloon を使用し下半身送血を施行したことが、これら悪条件で も完全対麻痺に至らなかった要因とも考えられた。 【結語】下半身循環停止時間が延長したが、末梢側吻合部から急遽 occlusion balloon を挿 入し、下半身送血を行うことで、術後の完全対麻痺を回避できたと思われる症例を経験した。 O-9『rSO2 が出血初期診断、Second pump 決定に有用であった一例』 西宮渡辺病院 臨床工学部 ○川添洋一、大仁美千雄、藤田渉、村上大樹 【はじめに】当院では、脳組織酸素飽和度の指標として局所酸素飽和度（rSO2：英語のも と）を用い，周術期・体外循環管理を行っている。今回我々は体外循環終了後、Second pump となった症例において、血行動態よりも rSO2 低下が鋭敏であった症例を経験したので報告 する。 【症例】症例は 69 歳女性、急性心筋梗塞を合併した急性大動脈解離の診断で当院緊急搬送 され、大動脈弓部部分人工血管置換術及び冠動脈バイパス術を施行した。 【方法】FA 送血、SVC/IVC 脱血。ACT400 秒以上で体外循環開始。肺静脈ベント挿入後に 冷却。鼓膜温 20℃で循環停止。SVC から RCP しながら、上行大動脈を切開。弓部分枝の 見えたところで SCP 開始。末梢吻合終了後グラフト送血とし復温。中枢吻合行い#2 切開， 露出。SVG を縫合し体外循環終了。しかし、右肺動脈からの出血認め Second pump。縫合 閉 鎖 し 出 血な き こ と を 確 認 し再 度体 外 循 環 終了 し た 。 rSO2 モ ニ タは INVOS5100C （SOMANETICS 社）を左右前額部（CH1/2）の 2 点に麻酔導入前から装着し、麻酔終了 後までのモニタリングを行った。 【結果】体外循環時間 229+35min、大動脈遮断時間 147min、脳分離体外循環時間 49min、 循環停止時間 54min であった。体外循環終了後、血行動態は維持されていたが、rSO2 の低 下がみられた。この時点で右肺動脈からの出血を確認し Second Pump とした。rSO2 は左 右最大 73%の低下がみられたが、second pump 後速やかに復帰し止血確認後体外循環を離 脱した。術後、神経障害や脳機能障害は認めず、独歩にて軽快退院となった。 【考察】体外循環終了後にも出血状態を術野モニタや自己血回収装置の出血量などにて確認 することや、rSO2 などの様々なモニタリングにより異常をすみやかにとらえ、術野、麻酔 科医、看護師との連携を強めることで早期に対処し最小限にとどめる必要性があると考えら れた。また、今回の症例や考えられる異常事態を心臓血管外科チームに協力してもらい、ト ラブルシューティングを実施、マニュアルを作成し、より良い体外循環技術だけではなく手 術終了から退院まで安全な医療のサポートを提供する必要性があると考えられた。 【結語】rSO2 測定は、周術期の血行動態変動の前兆をとらえている可能性がある。rSO2 値 は、周術期における血行動態・治療指標として重要であることが示唆された。 Ⅺ.展示企業一覧 エドワーズライフサイエンス株式会社 株式会社ジェイ・エム・エス 株式会社トライテック 株式会社メッツ コヴィディエンジャパン株式会社 泉工医科工業株式会社 ソーリングループ株式会社 ニプロ株式会社 日本ポール株式会社 日本ライフライン株式会社 平和物産株式会社 USCI ジャパン株式会社 Ⅻ.協賛企業一覧 株式会社ホクシンメディカル 島津製作所 ソーリングループ株式会社 宮野医療器株式会社
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