A面 リース/クレジツト/保証委託契約(審査)申込書<FAXシート> <お申込に関するお問合せ先> 売主・販売店: カシオリース株式会社(貸主・売主)御中 九 州 営 業 所 担当 部署名 ご担当者名 T E L F A X 宛 FAX:092-434-1600 TEL:092-411-2669 <保証委託の必要な場合の保証委託先> 株式会社アプラス(保証受託会社)御中 申込者及び連帯保証予定者は、別紙の「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意の上、貸主・売主及び保証受託会社に対して、保証付を含むリース契約又は割賦販売契約の審 査及び信用調査について申込をします。本書は契約審査のために作成するものであり、可決後に別途、「リース契約書」又は「割賦販売契約書」並びに必要に応じて各々の契約に 付帯する「保証委託契約書」を締結します。お申込みに際しては、お申込者の欄については、お申込者がこれを記入し、お名前を自署し、捺印をしてください。当該契約に際し ては、原則として、代表者の連帯保証が必要となります。なお、個人事業主の方については、営業の用に供する物件についてのみお申込できます。 < (1)お申込者様/連帯保証人様 ご記入欄 > (個人事業主 様は屋号) 会社印 年 (個人事業主様は②に必ずご本人様の内容をご記入ください。) ( 〒 月 年 日 月 従業員数 ①~10 人 売上高 ) ※a:法人の場合は登記住所、b:個人事業主の場合は事業所の住所をご記入下さい。 住 所 平成 設立(創業) 大/昭/平 カナ TEL ②~30 人 ① ③ ③~50 人 5千万円以下 5億円以下 資本金 - ④50 人~ ②1億円以下 ④5億円以上 業種 カナ 百万円 本社所在地 【所有 ・ 賃貸】 ② ( 連帯保証人予定者) 法人代表者もしくは個人事業主 カナ 生年月日 /性別 個人印 氏 名 ※ 私は【個人情報の取扱いに関する同意条項】(B 面)を受け取りました。 〒 自 宅 住 所 ⇒ 携帯 TEL ) ( お申込者との 関係 ) ( 勤務先 TEL ( 月 税込年収 日 男/女 万円 ①アパート ②借家 ③社宅・寮 ④賃貸マンション ⑤公営住宅 ⑥本人所有 (住宅ローン: 有 ・ 無 ) ⑦家族所有 (住宅ローン: 有 ・ 無 ) 住居 ( 年 歳) 昭和 ・ 平成 個人印 - カナ 自宅 TEL ③ ※ 必ず「 ご自署」 のうえ「ご捺印」をお願い致します ① お申込者 商号 申込日 居住年数 年 同居ご家族 ①配偶者( 有 ・ 無 ) ③親兄弟( 人 ) ) ヶ月 ②子ども( ④その他( 勤続年数 人 ) 人 ) 年 ヶ月 カナ ②以外の連帯保証人予定者 生年月日 /性別 個人印 氏 名 ※ 私は【個人情報の取扱いに関する同意条項】(B 面)を受け取りました。 〒 自 宅 住 所 ⇒ ( ( ) 居住年数 年 携帯 TEL ( ) 同居ご家族 ①配偶者( 有 ・ 無 ) ③親兄弟( 人 ) カナ 万円 ヶ月 ②子ども( ④その他( 人 ) 人 ) 従業員数 お申込者との 関係 ( 勤務先 TEL ) 日 男/女 ①アパート ②借家 ③社宅・寮 ④賃貸マンション ⑤公営住宅 ⑥本人所有 (住宅ローン: 有 ・ 無 ) ⑦家族所有 (住宅ローン: 有 ・ 無 ) 住居 自宅 TEL 勤務先 月 税込年収 個人印 - カナ 年 歳) 昭和 ・ 平成 人 勤続年数 年 ヶ月 < (2)売主・販売店様 ご記入欄 > ④ 物 件 明 細 物件名 (又は見積書を添付下さい) メーカー名/ 型式 ⑤ 条 件 数量 1.[H/S] 金 額 (税別) 期間(回数) 円 2.[H/S] 円 3.[H/S] [各回支払額] 税抜 (税込 円 (税別) 計 円 円) [支払総額] 税抜 (税込 円 円) 回) 契約形態 リース / クレジット(○で囲む) 商談区分 イ.新規 ロ.追加 ハ.レベルアップ ハ.⇒ 解約金 円 (旧契約番号 ) 円 合 年( 月額保守料 (CGL、CGC 不可) 納品予定日 税抜 (税込 円 円) 年 月 日予定 (2016.04 版) B面 個人情報の取扱いに関する同意条項(カシオリース) 「個人情報の取扱いに関する同意条項」(アプラス) 第1条 (個人情報の収集・保有・利用、委託) (1)お申込者(借主 以下同じ)および連帯保証人並びにそれらの予定者(以下「借主等」という)は、この契約(この契約の申込みを含む 以下同じ)を含むカシオリー ス株式会社(以下「CL」という)との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という)をCLが保護措置を講じたうえ で以下の各条項(以下「本条項」という)により収集・利用することに同意します。 ①契約申込書に借主等が記載した借主等の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、メールアドレス(この契約締結後にCLが 借主等から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む)および官報等記載の公開情報 ②この契約に関する申込日、契約日、商品名、設置場所、契約額、支払回数、支払方法、振替口座 ③この契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況 ④この契約に関する借主等の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、借主等が申告した借主等の資産、負債、収入、支出、借 主等が提供した決算書、青色申告書、CLが収集したクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況 ⑤この契約を行う者が契約申込書に記載された借主等に相違ないことを確認するため、運転免許証・パスポート等の証明書の記載内容を確認(写しを取得すること を含む)する事による記載内容情報 ⑥この契約を行う者が契約申込書に記載された借主等に相違ないことを確認するためおよび契約成立後の債権管理のためCLが住民票の写し等を取得した場合に は、その際に収集した情報 (2)借主等は、CLがこの契約に関する与信業務の一部または全部を、CLの提携先企業に委託する場合に、CLが個人情報の保護措置を講じたうえで、本条(1)によ り収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。 ●CLが債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託(債権譲渡を含む)をする場合。 債権回収の委託をする債権回収会社 ・〒164-0012 東京都中野区本町2-46-1 エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社 TEL03-3373-5111 ・その他、債権管理回収業に関する特別措置法に基づきCLが選定した債権回収会社 (3)借主等は、CLがこの契約における契約物件、契約上の権利等の全部または一部を、金融機関およびリース会社等の第三者に売却等する場合に、CLが個人情 報の保護措置を講じたうえで、本条(1)により収集した個人情報を当該企業に提供し当該企業が利用することに同意します。 第2条 (個人情報の利用) 借主等は、CLが下記の目的のために本条項第1条(1)①②の個人情報を利用することに同意します。 ①総合リース事業における市場調査、データ分析および商品開発 ②総合リース事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内 なお、具体的な事業内容については、CLのホームページ(http://www.casio-lease.co.jp/)にてお知らせしております。 第3条 (個人信用情報機関への登録・利用) (1)CLが加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)および当該機関と提携する個人 信用情報機関に照会し、借主等の個人情報(同機関の加盟会員によって登録される情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報など同機関が独 自に収集・登録する情報、電話帳記載の情報を含む)が登録されている場合には、支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。 (2)借主等のこの契約に基づく個人情報が、CLの加盟する個人信用情報機関に別表に定める期間登録され、CLが加盟する個人信用情報機関および当該機関と 提携する個人信用情報機関の加盟会員により、借主等の返済または支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。 別表 登録期間 登録情報 (株)シー・アイ・シー 第1条(個人情報の収集・利用の同意) (1)申込者(契約者を含む。以下「私」といいます)および連帯保証人予定者(連帯保証人を含む。以下「保証人」といいます)は、株式会社アプラス(以下「会社」とい います)が保証委託契約(申込を含む。以下「本契約」といいます)ならびに今後の取引に係る会社との取引の与信判断、与信後の管理のため、以下の各号の情報 (以下「個人情報」といいます)を保護措置を講じたうえで収集し利用することおよび以下の会社の関連会社(以下単に「関連会社」といいます)と共同して利用するこ とに同意します。なお、関連会社は今後の取引に関わる関連会社との取引の与信判断、与信後の管理のために個人情報を利用します。 ①会社所定の申込書に私および保証人が記載した氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、運転免許証等の記号番号等の「属性 情報」(本契約締結後に会社が私および保証人から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む)②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、物件名、契約 期間、契約額、支払回数、分割払手数料、毎月の支払額、支払方法等の「契約情報」③本契約に関する支払いのための口座情報、支払開始後の返済残高、月々 の返済状況・履歴等に関する「取引情報」④私および保証人が申告した私および保証人の年収(世帯年収を含む)、資産、負債、会社が収集している他のクレジット 等の利用履歴および債務の返済状況等の「支払能力判断のための情報」 【個人情報を会社と共同して利用する会社の関連会社】 ①社名:株式会社アプラスフィナンシャル 住所:大阪市中央区南船場一丁目17番26号 ②社名:株式会社アプラスパーソナルローン 住所:大阪府吹田市豊津町9番1号 (共同利用における管理責任事業者名称:株式会社アプラス) (2)私および保証人は、会社が本契約を行う者が私または保証人に相違ないかを確認するため、運転免許証、パスポート等の証明書の記載内容を確認すること(写 しの入手を含む)または会社が住民票の写し等を徴求すること(本契約締結後に住所確認を行う場合を含む)に同意します。 (3)私は、申込書および契約書(以下これらを「申込書等」といいます)に記載の、カシオリース株式会社(以下「カシオリース」といいます)が、リース契約申込書兼保 証委託申込書に伴うサービス履行のため第1項①、②、④の個人情報を利用すること、および本契約に関する事務処理に必要な情報を会社から提供を受けることに 同意します。 (4)私および保証人は、会社が本契約の締結内容および後日の交渉内容を事後の証跡のために収集することに同意します。 (5)会社は、個人情報を、契約終了後5年間保有するものとします。ただし、他の法令等で保有期間の定めがあるものについては、当該法令の定めによります。 第2条(個人情報の与信関連業務以外の利用) (1)私および保証人は、会社が、会社の「ショッピングクレジット事業」「カード事業」「集金代行事業」「リース事業」「融資事業」「保証事業」その他会社の定款に記載 されている事業における以下の目的のために、第1条第1項①、②の個人情報を利用することに同意します。 ①新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのために利用する場合。②市場調査、商品開発のために利用する場合。③書面やその他媒体(電話を含む) による広告宣伝、販売促進活動、営業案内、貸付の契約に関する勧誘のために利用する場合。 なお、会社の具体的な事業内容については、会社のホームページに掲載しております。 (2)私および保証人は、関連会社が、前項各号に定める目的のために、第1条第1項①、②の個人情報を利用することに同意します。 (3)私および保証人は、会社が、会社の親会社・子会社・グループ企業・提携先企業から委託を受けて、当該企業の広告宣伝・販売促進活動を実施することに同意 します。 (4)私は、カシオリースが第1項①、②、③に記載の目的のため、第1条第1項①、②の個人情報(申込書等のうち、※印項目欄に記載されている個人情報に限る)を 利用すること、会社が、カシオリースの委託を受けて、カシオリースが周知している情報を集約して提示することに同意します。 第3条(個人信用情報機関への登録・利用の同意) (1)私および保証人は、会社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下 「加盟機関」といいます)および加盟機関と提携する個人信用情報機関(以下「提携機関」といいます)に照会し、私、私の配偶者(配偶者合算貸付契約の申込みま たは締結をし、当該契約に係る情報が登録されている配偶者に限る。以下同じ)および保証人の個人情報(加盟機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業 協会から登録を依頼された情報、官報情報など加盟機関が独自に収集・登録する情報を含む)が登録されている場合には、私および保証人の支払能力の調査の目 的に限り、それを利用することに同意します。 (2)私および保証人は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、加盟機関に下表に定める期間登録され、加盟機関および提携機関の加盟会員に より、私および保証人の支払能力に関する調査(与信判断のほか与信後の管理を含む。以下同じ)の目的に限り利用されることに同意します。 (3)私は、本契約について支払停止の抗弁の申出を行った場合には、その旨が加盟機関にその抗弁に関する調査期間中登録され、加盟機関および提携機関の加 盟会員に提供されることに同意します。 (4)加盟機関の名称・住所・問合せ電話番号は以下のとおりです。なお、会社が、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、私および保証人の個人情報 を登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。 名称:株式会社シー・アイ・シー(略称CIC)※割賦販売法に基づく指定信用情報機関 住所:〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウエスト15F 電話番号:フリーダイヤル 0120-810-414 URL:http://www.cic.co.jp/ 登録情報 登録期間 ①氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報 下記のいずれかが登録されている期間 ①この契約に係る申込みをした事実 ②この契約に係る客観的な取引事実 ③債務の支払を延滞等した事実 CLが個人信用情報機関に照会した日から6カ月間 契約期間中および契約終了後5年以内 契約期間中および契約終了日から5年間 ※(株)シー・アイ・シーと提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される個人情報は上記項目の内「③債務の支払を延滞等した事実」となります。 (3)CLが加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号は下記の通りです。また、この契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用 する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。 ●株式会社シー・アイ・シー (割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関) 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト フリーダイヤル0120-810-414 http://www.cic.co.jp ※(株)シー・アイ・シーは、主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。同社の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上 記の同社が開設しているホームページをご覧ください。 (4)CLが加盟する個人信用情報機関が提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。 ●全国銀行個人信用情報センター(KSC) 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 TEL03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ※主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 ●株式会社日本信用情報機構(JICC) (貸金業法に基づく指定信用情報機関) 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 フリーダイヤル0120-441-481 http://www.jicc.co.jp ※主にクレジット事業、リース事業、保証事業、貸金業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 (5)本条(2)(3)に記載されているCLが加盟する個人信用情報機関に登録する個人情報は、以下の通りです。 CLが加盟する個人信用情報機関に登録する個人情報 (株)シー・アイ・シー 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約の種類、契約日、商品名、契約額、支払回数、利用残高、月々の支払状況、債務の支払を延滞等した事実 第4条 (個人情報の提供・利用) (1)借主等は、CLと個人情報の提供に関する契約を締結したCLのグループ会社(CLホームページの国内グループ会社に記載された会社をいう)が、総合リース事 業における商品、役務等に関する案内をする目的により個人情報を利用する場合にCLが本条項第1条(1)①の個人情報を保護措置を講じたうえで提供し、当該提 供先が利用することに同意します。 (2)借主等は、契約申込書記載の売主・取扱店(以下「売主等」という)における商品案内等を目的として、CLが契約申込書記載の売主等に対して本条項第1条(1)① ②の個人情報を提供するために、同個人情報を収集・利用することに同意し、同個人情報について保護措置を講じたうえで契約申込書記載の売主等に提供するこ とに同意します。 (3)借主等は、この契約におけるCLの権利の行使および義務の履行、契約申込書記載のリース物件の売買契約等の締結・履行ならびにこの契約に基づく精算を目 的として、CLが契約申込書記載の売主等に対して本条項第1条(1)①②③の個人情報を提供するために同個人情報を収集・利用することに同意し、同個人情報に ついて保護措置を講じたうえで契約申込書記載の売主等に提供することに同意します。 (4)借主等は、この契約の申込に対するCLの与信判断結果について、契約申込書の売主等に対して通知されることを承諾します。 第5条 (個人情報の開示・訂正・削除) (1)借主等は、CLおよび本条項第3条で記載する個人信用情報機関ならびに本条項第4条で記載するCLと個人情報の提供に関する契約を締結したCLのグルー プ会社に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。 ①CLおよびCLと個人情報の提供に関する契約を締結したCLのグループ会社に開示を求める場合には、本条項第8条記載の窓口に連絡してください。開示請求 手続き(受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等)の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、CLのホームページ(http: //www.casio-lease.co.jp/)によってもお知らせしております。 ②個人信用情報機関に開示を求める場合には、本条項第3条記載の個人信用情報機関に連絡してください。 (2)万一個人情報に事実と異なる内容がある場合には、CLは、速やかに訂正または削除に応じるものとします。 第6条 (本条項に不同意の場合) CLは、借主等が契約申込書に必要な記載事項(契約申込書表面で借主等が記載すべき事項)の記載を希望しない場合および本条項の内容の全部又は一部を承 認できない場合、この契約をお断りすることがあります。ただし、本条項第2条ならびに第4条(1)および(2)に同意しない場合でも、これを理由にCLがこの契約をお断り することはありません。 第7条 (利用・提供中止の申出) 本条項第2条ならびに第4条(1)および(2)による同意を得た範囲内でCLが当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の CLでの利用、他社への提供を中止する措置をとります。 第8条 (個人情報の取り扱いに関する問合せ等の窓口) 個人情報の開示・訂正・削除についての借主等の個人情報に関するお問合せや利用、提供中止、その他のご意見等の申出等に関しましては下記までお願いしま す。 カシオリース株式会社 審査部 〒151-8543 東京都渋谷区本町1-6-2 TEL03-5334-4855 http://www.casio-lease.co.jp/ 第9条 (この契約が不成立の場合) この契約が不成立の場合であってもこの契約の申込みの事実は、本条項第1条および第3条(2)①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利 用されますが、それ以外に利用されることはありません。 第10条 (条項の変更) 本条項は法令の定める手続き等により、必要な範囲内で変更できるものとします。 ②本契約に係る申込をした事実 ③本契約に関する客観的な取引事実 ③債務の支払を延滞等した事実 会社が信用情報を照会した日より6カ月間 契約期間中および契約終了後5年以内 契約期間中および契約終了後5年間 加盟機関へ登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報、契 約の種類、契約日、契約額または利用可能枠、貸付額、保証額、商品名およびその数量・回数・期間、支払回数等の契約内容に関する情報、および利用残高、割 賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等の支払状況に関する情報の全部または一部となります。また、これらの項目以外に、本人確認資料の紛失・盗難、 与信自粛申出等の本人申告情報が登録されます。 (5)提携機関の名称・住所・電話番号は以下のとおりです。 ①名称:株式会社日本信用情報機構(略称JICC) 住所:〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 電話番号:フリーダイヤル 0120-441-481 URL:http://www.jicc.co.jp ②名称:全国銀行個人信用情報センター(略称KSC) 住所:〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 電話番号:03-3214-5020 URL:http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ※JICCおよびKSCの加盟会員により利用される個人情報は、上記表中の「④債務の支払を延滞等した事実」となります。 第4条(個人情報の預託等の同意) (1)私および保証人は、会社が事務処理(コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等)を第三者に業務委託する場合に、会社が個人情報の 保護措置を講じたうえで、第1条第1項により収集した個人情報を受託者に預託することに同意します。 (2)私および保証人は、会社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託(債権譲渡を含む)をする場合、第1条第1項 ①、②、③の情報を下記債権回収会社に預託・提供することに同意します。 【会社が債権回収の委託をする債権回収会社】 ①名称:エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社 住所:〒164-0012 東京都中野区本町2丁目46番1号 ②名称:アルファ債権回収株式会社 住所:〒163-1108 東京都新宿区西新宿6丁目22番1号新宿スクエアタワー8階 第5条(個人情報の開示・訂正・削除) (1)私および保証人は、会社および第3条で記載する個人信用情報機関に収集されている自己に関する個人情報を、個人情報の保護に関する法律に定めるところ により開示するよう請求することができるものとします。 ①会社に開示を求める場合には、第10条に記載の窓口または各支店・各営業所、もしくは各センター等にご連絡ください。開示請求手続き(受付窓口、受付方法、 必要な書類、手数料等)の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、会社のホームページに掲載しております。 ②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第3条に記載の個人信用情報機関に連絡してください。 (2)前項に基づく会社への開示請求により、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社はすみやかに訂正または削除に応じるものとします。 第6条(本条項不同意の場合の措置) 私および保証人は、私および保証人が本契約において必要な記載事項(申込書等に記載すべき事項)の記載を希望しない場合、または第2条を除く本条項の内 容の全部又は一部を承認できない場合は、会社が本契約を拒否する場合があることに同意するものとします。 第7条(利用中止の申出) 第2条による同意を得た範囲内で会社が個人情報を利用している場合であっても、私および保証人が利用中止の申出をした場合は、会社はそれ以降の利用を中 止する措置をとるものとします。ただし、会社が送付する「ご返済予定表」等に同封する封入物の送付中止の申出はできないものとします。 第8条(本契約が不成立の場合の同意) 私および保証人は、本契約が不成立の場合であっても、本条項により申込みをした事実の情報を、私および保証人の支払能力の調査のために、加盟機関が第3 条記載の期間登録し、加盟機関の会員に利用されることに同意するものとします。 第9条(条項の変更) 本条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。 第10条(個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口) 個人情報については、個人情報管理室が責任部署になります。なお、個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問合わせ先は以下の とおりです。 住所:吹田市豊津町9番1号 パシフィックマークス江坂 担当部署:株式会社アプラス お客さま相談室 電話番号:0570-200102 ※0570(ナビダイヤル)は有 料です。 URL: http://www.aplus.co.jp (2016.1 改訂)
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